醫(yī)院新藥申請表及承諾書_第1頁
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文檔簡介

1、*醫(yī)院臨床科室新藥申請 廉潔承諾書為了嚴(yán)把新藥準(zhǔn)入關(guān),堅決抵制醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員和各臨床科室專家將嚴(yán)格遵守廉潔自律承諾，承諾內(nèi)容如下：1、加強廉政建設(shè),增強自身的法制觀念和反腐能力，廉潔行醫(yī)。2、堅持原則,秉公辦事,自覺抵制醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng),做到:不接受藥品經(jīng)銷商送的禮金禮品、有價證券、購物券、回扣、傭金;不私下接觸、參與宴請和娛樂活動;不索要好處費、贊助費和宣傳費:不代支付旅游費用、報銷各種消費憑證。3、拒絕藥品經(jīng)銷商給予的禮金、有價證券等,無法拒絕的應(yīng)及時上交醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門,按有關(guān)規(guī)定處理。4、作為新藥引進的申請人,我保證所申請的新藥_ 等 _

2、個品種（見申請表）是我科室專業(yè)治療必須的,并對所在科室所申請新藥的合理使用進行監(jiān)督管理,若發(fā)生所申請新藥臨床不合理應(yīng)用及其它違規(guī)、違紀(jì)行為,本人愿承擔(dān)監(jiān)督管理等相關(guān)責(zé)任。5、本承諾書一式二份將留存院監(jiān)察室、藥劑科存檔。 承諾人： 年 月 日 *醫(yī)院新藥引進申請表申請科室： 聯(lián)系電話： 受理編號：Part I： 擬引進新藥基本信息（以下由臨床科室填寫）藥品通用名：規(guī)格及最小包裝：藥品適應(yīng)癥：用法用量：藥品引進申請理由（包括但不限于：該藥是否在治療指南中被推薦使用、專家共識或臨床路徑推薦情況）申請人確認(rèn)（簽名）： 科室主任（簽名）：日期： 日期： Part II： 擬引進新藥補充信息（以下由藥劑科填寫）藥品批準(zhǔn)文號：商品名：藥品性質(zhì)：原研仿制生產(chǎn)企業(yè)：配送：參考零售價：醫(yī)保類別：是否中標(biāo)產(chǎn)品：是否基本藥物：甲類 乙類 自費是否是否藥劑科技術(shù)審核意見：（包括但不限于：該藥是否在治療指南中被推薦使用？對?？萍膊≈委熢诏熜Аr格、藥物經(jīng)濟學(xué)等方面的價值，特別是與本院在用同類品種相比較的優(yōu)勢；能否替代在用的同類品種？） 審核結(jié)果：通過 不通過藥劑科評審專家簽名： （至少需三人以上） 年月日藥事管理與藥物治療學(xué)委員會意見：參會委員：共（ ）名評審結(jié)果：共收回選票（ ）份，通過（

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