1、結(jié)締組織病 Connective Tissue Disease,概 述,結(jié)締組織： 按形態(tài)、結(jié)構(gòu)可分為固有結(jié)締組織、軟骨、骨和血液4大類 固有結(jié)締組織按纖維排列和纖維組成分為疏松、致密、脂肪和網(wǎng)狀結(jié)締組織4大類 疏松結(jié)締組織： 細(xì)胞：成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、多形核白細(xì)胞等 纖維：膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維等 基質(zhì)：膠原、蛋白多糖、彈性蛋白、纖維連接蛋白等,結(jié)締組織?。?廣義：結(jié)締組織受累的疾病稱為結(jié)締組織病 結(jié)締組織構(gòu)成了身體幾乎各個(gè)組織、器官、系統(tǒng)，可以說(shuō)無(wú)處不在，許多疾病進(jìn)入多功能衰竭時(shí)，都會(huì)影響到結(jié)締組織，因此，籠統(tǒng)稱結(jié)締組織病不合適 狹義：屬于自身免疫性疾病的范疇

2、，指疏松結(jié)締組織由于明顯的免疫性和炎癥反應(yīng)引起的一組疾病，最早稱膠原病，以后又稱自身免疫病，現(xiàn)均概括于風(fēng)濕病中,共同病理改變： 粘液性水腫 纖維蛋白樣變性 血管炎 共同特點(diǎn)： 病變組織中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 血液中可多種自身抗體 糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療有效,紅斑狼瘡Lupus Erythematosus (LE),LE的分類,多見于1540歲的女性，男女之比 約為1:9。為一種病譜性疾病 盤狀紅斑狼瘡 播散性盤狀紅斑狼瘡 深在性紅斑狼瘡 亞急性皮膚性紅斑狼瘡 抗核抗體陰性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病 因 學(xué),基因遺傳 感染 藥物 物理因素 不清 性激素 其它,遺傳多基因遺傳病 SLE：HLA-B8

3、、HLA-DR2、HLA-DR3、DQw1高表達(dá)。C2(C2D)、 C4(C4A C4D）、 Gm、 CR1缺陷 抗Sm抗體與DR7、DR4相關(guān) 抗 SS-A抗體與DR2、DR3、 DQ1/DQ2、補(bǔ)體C2缺陷相關(guān) 抗SSB抗體與DR3、Dw2、Dw3相關(guān) 女性DLE伴HLA-B1陽(yáng)性轉(zhuǎn)為SLE危險(xiǎn)性大 藥物狼瘡與DRw4相關(guān),約0.45%SLE患者的一級(jí)或二級(jí)親屬患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高數(shù)百倍 單卵雙生子患SLE的比率（2469%）比異卵雙生子（29%）明顯增高 SLE的易感性與HLA多態(tài)性基因有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)漢族SLE與HLA 類基因無(wú)關(guān)，而與類基因中的HLA-DQB1*150

4、1、DQA1*0102、DQB1*0602單倍型及類基因中的C4AQ基因密切相關(guān),感染與病毒（特別是慢病毒）持續(xù)緩慢感染有關(guān) 1：血管、腎臟內(nèi)可見到粘病毒管樣結(jié)構(gòu) 2：SLE病人中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒雙鏈RNA抗 體陽(yáng)性率達(dá)70。麻疹病毒、風(fēng)疹病 毒抗體滴度常升高 3：SLE與C型RNA病毒，EB病毒，副流 感病毒I、II型相關(guān),藥物與病人易感性和藥物劑量相關(guān) 藥物可誘發(fā)紅斑狼瘡綜合癥如：肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)、普魯卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴、心得寧、利舍平、抗癲癇藥(大侖丁、撲癇酮、乙琥胺、苯琥胺)、抗生素(青霉素、灰黃霉素)、磺胺藥、異煙肼、氯丙嗪、口服避孕藥、青霉胺、保泰松、奎尼丁等。,物理因素

5、SLE患者UVA、UVB紅斑量降低 UV增強(qiáng)和改變DNA抗原性，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生DNA抗體 誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞Ro抗原表達(dá)（Ro與光敏有關(guān)）,性激素 本病在育齡期女性發(fā)病率高 雌激素使NZB/NZW小鼠病情加劇，而雄激素可緩解病情 目前認(rèn)為雌激素與SLE發(fā)病有關(guān)，而雄激素對(duì)SLE發(fā)病有保護(hù)作用,其它 寒冷、外傷、精神創(chuàng)傷、人種、地區(qū)、妊娠、環(huán)境、細(xì)菌感染等都可促使本病的發(fā)生發(fā)展 高熱、高脂飲食明顯加重自身免疫病的小鼠的心血管及腎臟損害,盤狀紅斑狼瘡Discoid Lupus Erythematosus,臨床表現(xiàn)： 發(fā)病率0.40.5%，女性是男性2倍，發(fā)病高峰在40歲以后 一般無(wú)全身癥狀，少數(shù)有低熱

6、、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等，少數(shù)有雷諾現(xiàn)象、凍瘡病史 自覺(jué)癥狀輕微，可有灼熱或癢感,日曬可使皮損加重或復(fù)發(fā) 好發(fā)于面部、耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背、趾背等 僅累及頭面者為局限性DLE，尚累及手足四肢及軀干時(shí)稱播散性DLE,基本損害為境界清楚的紫紅色斑片，表面有附著較緊的鱗屑，下方有角質(zhì)栓塞，陳舊皮損中心有萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張 愈后遺留色素沉著及減退的萎縮性瘢痕，頭部皮損可致永久性脫發(fā) 慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌 約45%播散型可發(fā)展為SLE,實(shí)驗(yàn)室檢查： 約1/3 DLE患者ANA（+） 播散性DLE有時(shí)可伴白細(xì)胞減少，血沉稍增高，r球蛋白增高，類風(fēng)濕因子(+)等,組織病理： 表皮

7、角化過(guò)度、毛囊角栓、棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性，基底膜增厚 真皮血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 膠原間可有粘蛋白沉積 真皮上部常見噬黑素細(xì)胞,LBT（狼瘡帶試驗(yàn)） 方法：直接免疫熒光 表皮和真皮交接處有Ig和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶為陽(yáng)性 DLE皮損處陽(yáng)性率60-90%,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 systemic lupus erythematosus,SLE是多系統(tǒng)受累的疾病，可累及全身各器官，好發(fā)于育齡婦女，男女之比為1:9-15，如不及時(shí)治療預(yù)后較嚴(yán)重。隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，能做到早期診斷，以及治療手段的提高，現(xiàn)今預(yù)后已大為改善,目前SLE的10年生存率已達(dá)80-90%,早期癥狀：多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低

8、熱、間斷不明原因高熱、倦怠乏力、關(guān)節(jié)酸痛及體重下降等。部分患者長(zhǎng)期患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病 臨床表現(xiàn)： 皮膚粘膜 關(guān)節(jié)肌肉 漿膜 系統(tǒng)損害（心臟、肺、腎臟、神經(jīng)、血液系統(tǒng)、消化道等）,SLE的皮膚表現(xiàn),約90%患者有皮膚粘膜損害： 特異性的皮膚損害 非特異性的皮膚損害,特異性的皮膚損害 局限性損害頰紅斑、蝶形紅斑 泛發(fā)性損害狼瘡斑丘疹，狼瘡紅斑，光敏性狼瘡皮炎,頰紅斑,蝶形紅斑,狼瘡紅斑,狼瘡斑丘疹,光敏性狼瘡皮炎,非特異性的皮膚損害 皮膚血管炎的損害 非瘢痕性脫發(fā) 指硬皮病 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 皮膚鈣化 LE非特異大皰皮損 蕁麻疹 丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積 皮膚松弛或下垂,甲周紅斑及

9、指趾末端紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)或弧形斑，伴指尖點(diǎn)狀萎縮,狼瘡發(fā)（lupus hair) ：前額發(fā)線下降，發(fā)變短，長(zhǎng)短不齊，干燥，變細(xì)脆，易拔脫，成散亂外觀。亦可出現(xiàn)彌漫性及其他形式脫發(fā),關(guān)節(jié)肌肉： 90%以上患者有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)畸形不多見，X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞征象。肌炎、肌痛較常見。少數(shù)可出現(xiàn)缺血性骨壞死，股骨頭最常見 漿膜炎： 心包炎、胸膜炎較常見,關(guān)節(jié)肌肉、漿膜,系 統(tǒng) 損 害,心臟： 70%有心臟損害，其中以心包炎多見，其次為心肌炎，也可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、疣狀心內(nèi)膜炎、心電圖異常、心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭等。50%患者可出現(xiàn)動(dòng)脈炎、靜脈炎，部分患者可有周圍血管病變 肺： 胸膜炎、肺間質(zhì)病變、肺浸潤(rùn)

10、、肺出血,腎臟損害： 臨床上，50-60%SLE有腎受累的表現(xiàn)(蛋白尿、管型尿） 組織學(xué)檢查，75%患者有腎損害 電鏡、免疫熒光檢查，幾乎均有不同程度病變 SLE腎臟損害稱狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因,消化系統(tǒng)： 可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、腸系膜血管炎等 眼： 可引起視網(wǎng)膜病變，特征性改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜上有棉花團(tuán)樣滲出稱Cytoid小體，是病情活動(dòng)的表現(xiàn) 血液系統(tǒng)損害： 溶血性貧血、全血減少,神經(jīng)、精神癥狀： 常在急性期或終末期出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等 也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦

11、炎及癲癇樣抽搐等嚴(yán)重者可引起器質(zhì)性腦病綜合癥?？捎心X電圖異常，做CT和MRI檢查，可見腦梗塞灶和出血灶 周圍神經(jīng)受累，可引起周圍神經(jīng)炎,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,一般檢查： 1.SLE患者中全血減少（包括RBC、WBC及BPC） 2.血沉增快、30類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 3.尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿、24小時(shí)尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)的生要指標(biāo) 4.丙球蛋白明顯升高，白蛋白減少，冷球蛋白陽(yáng)性；血清總補(bǔ)體、C3、C4下降 5.肺功能、胸X線檢查異常 6.心電圖、超聲檢查異常等,特殊檢查： 抗核抗體ANA 抗ds-DNA抗體 抗ENA抗體（RNP，Sm，Ro，La等） 抗心磷脂抗體：與血小板減少、流產(chǎn)、

12、死胎、血栓形成、血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。20梅毒血清反應(yīng)呈假陽(yáng)性 抗dsDNA抗體及抗Sm抗體陽(yáng)性時(shí)常提示有腎臟 損害,ANA：陽(yáng)性率90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滴度常不易下降，大量蛋白尿患者陽(yáng)性率降低，腦脊液ANA診斷狼瘡腦有意義 膜型(周邊型)：對(duì)應(yīng)的抗體為抗ds-DNA抗體，主要見于SLE，并提示病情活動(dòng)、腎臟受累 均質(zhì)型：與抗組蛋白抗體、抗去氧核糖核蛋白(DNP)有關(guān)，與病情活動(dòng)有關(guān)，幾乎所有活動(dòng)性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均可測(cè)出此種ANA，與LE細(xì)胞形成有關(guān)、低滴度見于各種結(jié)締組織病 顆粒型(斑點(diǎn)型)：抗ENA抗體(RNP，Sm，Ro，La等)及抗其他非組蛋白的抗體

13、，最多見于MCTD，且滴度甚高 核仁型：抗核仁RNA抗體，主要見于硬皮病,抗ds-DNA抗體 對(duì)SLE特異性最強(qiáng)，陽(yáng)性率60-70% 抗體滴度與疾病活動(dòng)性一致，可作為檢測(cè)疾病活動(dòng)性的指標(biāo) ds-DNA陽(yáng)性組腎受累百分率高，對(duì)預(yù)后有意義,抗Sm抗體 對(duì)SLE高度特異性，陽(yáng)性率為30-40% 抗體滴度與病情無(wú)關(guān) 常伴抗ds-DNA及RNP抗體 抗RNP抗體 是MCTD的標(biāo)志抗體 30%SLE抗RNP抗體+ PSS及雷諾氏征患者抗RNP抗體也可+,抗Ro(SSA)、La(SSB)抗體 SLE中抗Ro抗體陽(yáng)性率為30-50%，抗La抗體陽(yáng)性率為10% 抗Ro抗體是SCLE的標(biāo)志抗體，陽(yáng)性率為65-70

14、%，大部分伴L(zhǎng)a抗體陽(yáng)性 新生兒LE抗Ro抗體陽(yáng)性率為95-100% 干燥綜合征陽(yáng)性率60-80% 與抗核抗體陰性紅斑狼瘡、補(bǔ)體缺陷性SLE等LE亞型有密切關(guān)系 Ro/SSA抗體也可見于皮肌炎和硬皮病等其他CTD,組織病理： 皮損處可有表皮萎縮、基底細(xì)胞液化變性 真皮上層水腫、粘蛋白沉著、膠原纖維腫脹、血管擴(kuò)張及周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) SLE皮損組織病理各種改變輕微，缺乏診斷價(jià)值,LBT（狼瘡帶試驗(yàn)） DLE、SLE皮損處陽(yáng)性率60-90%，SLE正常皮膚陽(yáng)性率50-70% 伴腎受累的SLE，正常皮膚LBT陽(yáng)性率較高 LBT不僅有診斷意義，還有預(yù)后意義，正常暴光部位皮膚、IgA沉積意味病變活動(dòng)，單有

15、IgG沉積或合并有其它Ig比單有IgM沉積意味疾病活動(dòng)性明顯，腎病更重，死亡率也高。非暴光部位正常皮膚陽(yáng)性意味病情嚴(yán)重,1982年修訂SLE分類標(biāo)準(zhǔn),蝶形紅斑 盤狀紅斑 光線敏感 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)炎 胸膜炎或心包炎 癲癇或精神癥狀 蛋白尿0.5克或細(xì)胞管型 貧血或白細(xì)胞減少（4000以下）或淋巴細(xì)胞減少（1500以下）或血小板減少（100000以下） LE細(xì)胞陽(yáng)性或抗DNA滴度不正?；蚩筍m抗體陽(yáng)性或假陽(yáng)性梅毒血清反應(yīng) 抗核抗體陽(yáng)性 滿足以上11條中4條或以上者可符合SLE,妊娠與SLE,SLE患者生育能力正常 活動(dòng)期避免妊娠，無(wú)嚴(yán)重心、腎受累，緩解期強(qiáng)的松日量少于15mg可以妊娠 流產(chǎn)、早產(chǎn)及

16、死胎率高 妊娠是SLE的激發(fā)及加重因素 妊娠期定期檢查，服小劑量激素維持量 分娩期及產(chǎn)后8周內(nèi)適量增加激素劑量 母體ANA4個(gè)月后從嬰兒體內(nèi)永遠(yuǎn)消失 母親Ro抗體陽(yáng)性時(shí)要注意新生兒紅斑狼瘡,亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE是1979年由Gilliam和Sontheimer描述的LE亞型，具有特征性的血清學(xué)、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn) 是介于DLE和SLE間的LE亞型，約占LE的10-15% 多見于中青年，男女之比為1：3,抗Ro抗體是SCLE的標(biāo)志抗體，陽(yáng)性率為65-70%，大部分伴L(zhǎng)a抗體陽(yáng)性 HLA-DR3陽(yáng)性率高

17、 SCLE有時(shí)可并發(fā)干燥綜合征和RA 有時(shí)可由藥物（如雙氫克尿噻、青霉胺、灰黃霉素等）誘發(fā),臨床表現(xiàn) 50-80%日光過(guò)敏 可伴低熱、關(guān)節(jié)痛或漿膜炎等全身癥狀，嚴(yán)重的腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少 特征性皮損：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等處,主要有丘疹鱗屑型（銀屑病樣型）和環(huán)形紅斑型。有時(shí)可伴DLE或SLE的皮損，愈后不留疤痕但可遺留較持久的色素改變 經(jīng)長(zhǎng)期隨訪認(rèn)為，環(huán)形紅斑型皮損的患者系統(tǒng)受累少，預(yù)后相對(duì)好,丘疹鱗屑型：初期為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣 環(huán)形紅斑型：初為水腫性紅斑，逐漸擴(kuò)大，中央皮疹消退，外周輕度浸潤(rùn)水腫性紅斑，常呈環(huán)狀或不規(guī)則形，無(wú)明顯毛囊角

18、質(zhì)栓,丘疹鱗屑型,環(huán)形紅斑型,環(huán)形紅斑型,組織病理 皮損組織病理同DLE，只是程度上有所區(qū)別 SCLE基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層水腫、粘蛋白沉著較DLE顯著 表皮角化過(guò)度、毛囊角栓不如DLE 真皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以淺層血管周圍為主,DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別 SLE應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別,LE的鑒別診斷,一般治療：盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑；避免受涼、過(guò)勞、精神創(chuàng)傷；病情較重者應(yīng)臥床休息；女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠 局部用藥：DLE及SCLE可視發(fā)病部位，外用中效糖皮質(zhì)激素乳膏，局限性皮損可用曲安西龍混懸

19、液局部封閉,LE的治療,內(nèi)用藥物 DLE及SCLE的內(nèi)用藥物治療： 氯喹（Chloroquine)：0.25g/日 反應(yīng)停（Thalldomide)：25-50mg/日 雷公藤多甙：20-40mg/日 皮質(zhì)類固醇激素,SLE的內(nèi)用藥物治療： 激素 免疫抑制劑 抗瘧藥 雷公藤 非甾體類抗炎藥 免疫調(diào)節(jié)劑 血漿置換療法 靜脈注射丙種球蛋白 精神癥狀對(duì)癥治療 中醫(yī)療法,預(yù)后 盡管目前SLE仍不能達(dá)到徹底治愈，但10年生存率已提高至80%以上。治療成功的關(guān)鍵一方面是讓患者對(duì)自己的疾病有正確的認(rèn)識(shí)，使其充滿信心，堅(jiān)持隨訪，按醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持合理治療；另一方面是提高患者的生活質(zhì)量。死因主要是感染和腎功能衰竭

20、,皮肌炎/多發(fā)性肌炎dermatomyositis, DM/polymyositis, PM,概述 皮肌炎/多發(fā)性肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一 各年齡組均可發(fā)病，但多見于4060歲，男女之比為1：2 同時(shí)有皮膚和肌肉的表現(xiàn)為皮肌炎；僅有肌肉表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎,病因 自身免疫：血清中存在自身抗體 感染：柯薩奇病毒、弓形蟲等 惡性腫瘤：約20%合并腫瘤 遺傳,分型 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤 兒童皮肌炎/多發(fā)性肌炎 皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴其他結(jié)締組織病 無(wú)肌炎性皮肌炎,臨床表現(xiàn),皮損 Heliotrope Sign：雙

21、上瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑，可擴(kuò)展至額、顴、頰、耳前后、頸及上胸V區(qū) Gottrons Sign：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對(duì)稱性散在扁平的紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹 其他：如甲周紅斑、甲小皮角化、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚異色癥、彌漫性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象(30%)等,肌肉癥狀 任何部位的橫紋肌均可受累，一般多對(duì)稱，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力，可伴肌痛，肌肉壓痛和腫脹 肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群及咽喉部肌群最易受累。舉手、抬頭、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。咽部肌群受累可發(fā)生氣管異物而致命。呼吸肌和心肌受累時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊，甚至心衰等 病程長(zhǎng)者可伴肌肉萎縮，攣縮

22、,系統(tǒng)表現(xiàn) 心臟：心肌炎、心力衰竭 肺：間質(zhì)性肺炎，肺功能不全 食道：咽下困難 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 腎及中樞神經(jīng)系受累較少 其他 發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛等,DM/PM伴惡性腫瘤 約20%伴惡性腫瘤 DM較PM多 男性較多，尤其是40歲以上發(fā)病者 病程遷延，激素療效差，予后不良 常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我國(guó)70%為鼻咽癌,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般可有貧血、WBC、蛋白尿、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等 1.血清肌酶：95%以上肌酶增高 肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、醛縮酶(LDH),2.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有

23、助于肌炎早期診斷 3.肌電圖：為肌源性萎縮相肌電圖 4.自身抗體：少數(shù)多發(fā)性肌炎及60%兒童皮肌炎患者可有低滴度的ANA；與肌炎相關(guān)的自身抗體抗Jo-1、抗PL-7等陽(yáng)性 5.尿肌酸：24h尿肌酸100200mg,6.組織病理 皮損的組織病理與SLE相似 肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡性改變，橫紋消失 肌肉組織中還常見到血管炎及肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 晚期部分肌纖維消失，可被結(jié)締組織所代替，部分肌細(xì)胞可再生,組織病理,診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診 皮肌炎需與SLE、系統(tǒng)性硬皮病等鑒別 多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)

24、力等鑒別,治 療,1.一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，避免日曬，注意保暖 注意營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無(wú)鹽或低鹽飲食 伴惡性腫瘤者積極治療腫瘤,2.糖皮質(zhì)激素 為首先藥物 劑量取決于病情活動(dòng)程度，急性期初始量：輕癥者強(qiáng)的松3040mg/d、重癥者6080mg/d，病情控制后逐漸減量 一般以1020mg/d維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年 少數(shù)重癥者可使用沖療法 3.免疫抑制劑 可與激素聯(lián)合使用或單獨(dú)應(yīng)用。如MTX 7.515mg/w，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤,治 療,4.血漿置換或血漿輸注 對(duì)重癥有很好的療效 5.其他 苯丙酸諾龍肌注、抗感染、氯化喹啉、羥氯喹、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、 VitE等 6.皮疹治療 遮

25、光劑、非特異性潤(rùn)滑劑、弱效激素制劑,7.中醫(yī)辨證 熱毒型：清營(yíng)解毒、活血止痛?？捎们鍫I(yíng)解毒湯加減（急性活動(dòng)期） 寒濕型：益氣溫陽(yáng)、通絡(luò)活血（滲濕湯加減） 陰陽(yáng)失調(diào)、氣血兩虛型:調(diào)治陰陽(yáng)、養(yǎng)血通絡(luò),硬 皮 病scleroderma,概述 硬皮病是一種以各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病 可分為局限性和系統(tǒng)性兩型 男女之比為1:3 80%發(fā)病年齡為1150歲,病因和發(fā)病機(jī)制 免疫學(xué)異常：血清中多種自身抗體 膠原代謝異常：皮膚及內(nèi)臟中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量膠原 血管病變：血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄，管壁有玻璃樣變及類纖維蛋白樣變性 遺傳 環(huán)境因素 藥物,硬皮病的分類 限局性硬皮病/硬斑病 (lo

26、calized scleroderma)/(morphea) 點(diǎn)滴狀、斑塊狀、線狀、節(jié)段性、深在性、泛發(fā)性等，嗜酸性筋膜炎 系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma ) -肢端硬皮病(acroscleroderma) -彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma) -CREST,Morphea may be divided according to morphology and distribution of lesions into six types: guttate, plaque, linear, segmental, subcutaneous, and gen

27、eralized. Eosinophilic fasciitis, even though it is the fascial component of subcutaneous morphea, is discussed separately because of its somewhat different clinical and histological appearance.,臨床表現(xiàn),（一）局限性硬皮病(localized scleroderma) 無(wú)雷諾現(xiàn)象、無(wú)肢端硬化、無(wú)系統(tǒng)損害，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度癢感、痛感或知覺(jué)減退 1.斑塊狀硬斑病(plaque morphea) 腫

28、脹硬化萎縮 早期淡紅色水腫性斑 以后皮膚硬化，呈象牙白色，繞以紫紅色暈，表面干燥、無(wú)汗、毳毛逐漸消失，皮革樣硬度 一般3-5年后萎縮，可有色素沉著,2.線狀硬斑病(linear morphea) 發(fā)病早，通常20歲以前發(fā)病 好發(fā)于下肢，也可見于上肢，前胸及面部 皮損沿四肢長(zhǎng)軸呈帶狀分布，除皮膚外可累及肌肉及骨骼，甚至引起肢體攣縮 下肢帶狀硬皮病有時(shí)可伴有先天性脊柱畸形,刀砍狀硬皮病(Coup de Sabre) 發(fā)生于前額近正中部，呈帶狀向頭皮延伸呈刀砍狀，皮膚緊貼于骨面上，局部額骨，顱骨呈溝狀凹陷 有時(shí)可伴有面部偏側(cè)萎縮(節(jié)段性硬皮病) Segmental morphea occurs on

29、 one side of the face, resulting in hemiatrophy. Occasionally, morphea en coup de sabre and facial hemiatrophy occur together.,3.泛發(fā)性硬斑病 較少見，是本病的嚴(yán)重類型，可致殘 皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，常相互融合，以四肢為主，一般不發(fā)生于面部 常經(jīng)過(guò)35年停止發(fā)展，少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病,（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemic scleroderma ) 又稱進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 (progressive systemic sclerosis, PSS)

30、多見于中青年女性(好發(fā)年齡20-50歲，女:男=3.4:1) 累及皮膚和內(nèi)臟多系統(tǒng)多器官 分為肢端型（ 95%）和彌漫型（5%）兩種，CREST為肢端型的特殊類型,1.前驅(qū)癥狀 2.皮膚癥狀 腫脹硬化萎縮 面、手最常受累，漸累及四肢、軀干 爪形手：手指腫脹發(fā)硬，手指遠(yuǎn)端變細(xì)，末節(jié)縮短，指尖可形成不易愈合的壞死和潰瘍，可有鈣化 假面具臉：鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺折呈放射狀溝紋，張口受限 軀干上可有色素異常，伴劇癢,3.血管損害 血管特別是動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄 對(duì)寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常 雷諾現(xiàn)象（特征性表現(xiàn)之一） 4.骨、關(guān)節(jié)和肌肉損害 主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹和僵

31、硬 近端肌肉無(wú)力和肌痛 晚期可出現(xiàn)失用性萎縮、骨質(zhì)吸收等,5.內(nèi)臟損害 胃腸道：半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，鋇餐造影75%患者有X線改變，示食道擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，鋇劑排空時(shí)間延長(zhǎng) 肺部：間質(zhì)性肺炎 、肺纖維化 心臟：心電圖異常，心律紊亂，心臟擴(kuò)大 腎臟：腎臟損害常出現(xiàn)于疾病晚期，蛋白尿，腎功能異常，惡性高血壓,肢端硬皮病(acroscleroderma) 多有雷諾氏現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等前驅(qū)癥狀 皮膚硬化以面部及雙手為主 可累及內(nèi)臟，但病程緩慢，預(yù)后相對(duì)較好 彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma) 臨床上較少,男女發(fā)病差別不大 常無(wú)雷諾氏現(xiàn)象 皮膚硬化可自軀干部開始,皮膚硬化范圍廣 較早累及內(nèi)臟,病變急速發(fā)展，預(yù)后差,CREST綜合癥 本型內(nèi)臟受累較輕，抗著絲點(diǎn)抗體為本病的標(biāo)記抗體，予后相對(duì)好 鈣質(zhì)沉著（calcinosis, C） 雷諾現(xiàn)象（Raynaud phenomenon, R