1、臨終護(hù)理,第十六章,山東萬杰醫(yī)學(xué)院護(hù)理系基礎(chǔ)護(hù)理教研室,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解臨終關(guān)懷的概念 熟悉死亡的分期 熟悉臨終病人的生理反應(yīng)及護(hù)理 熟悉臨終病人的心理變化和護(hù)理 熟悉病人家屬的護(hù)理 掌握尸體護(hù)理的要點 熟悉喪親者的護(hù)理,臨終護(hù)理之母 桑得斯博士,你是重要的 因為你是你 即使活到最后一刻 你仍然是那么重要 我們會盡一切努力 幫助你安然逝去 但也會盡一切努力 讓你活到最后一刻,人追求的目標(biāo) 優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死 優(yōu)死 對死亡不恐懼，不孤獨，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氛圍中告別人間 臨終護(hù)理是實現(xiàn)優(yōu)死的良好形式,第一節(jié)概述,一、臨終關(guān)懷 二、瀕死及死亡的定義 三、死亡過程的

2、分期,一、臨終關(guān)懷,（一）臨終關(guān)懷的概念 、臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。,一、臨終關(guān)懷,（一）臨終關(guān)懷的概念 .關(guān)懷：是一種社會及親屬對臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。,一、臨終關(guān)懷,（一）臨終關(guān)懷的概念 .臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供 一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會等方面， 主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥 狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到 維護(hù)和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、

3、 舒適地走完人生的最后旅程。,Hospice的原意是指一群具有共同目標(biāo)的人希望能夠?qū)β愤^的旅行者提供新的活力和照顧，現(xiàn)在引申為對于瀕臨死亡的人，如何減少其臨終時的肉體和精神上的痛苦，使其在最后一段人生歷程上，活得更加愉快、更具尊嚴(yán)、更有意義。,Hospice Care,Hospice的翻譯 中國大陸臨終關(guān)懷 中國臺灣安寧照顧 中國香港善終服務(wù) 機(jī)構(gòu)名稱 臨終關(guān)懷院 老人醫(yī)院 寧養(yǎng)院,（二）臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展,現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。,1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60

4、多個國家,我國臨終關(guān)懷的發(fā)展,1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)， 同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院南匯護(hù)理院， 臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房 1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù). 1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”,天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。 北京的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。 浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院 。 南京鼓樓安懷醫(yī)院 。 沈陽的臨終

5、關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要為中國醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房 。,松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人,臨終關(guān)懷病房的特色,建立家庭化病房 寬敞明亮的活動室 建立危重病室 適合臨終關(guān)懷的陪伴制度 家庭式的廚房 特殊的設(shè)施,（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念,、臨終關(guān)懷的組織形式 （）臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu) （）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房 （）居家照護(hù),、臨終關(guān)懷的理念 以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù) 以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量 尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利 注重臨終病人家屬的心理支持,（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念,二、瀕死及死亡的定義,瀕死即臨終。 指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清

6、楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動的最后階段,死亡布拉克法律辭典將死亡定義為：“生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時呼吸及脈搏等身體重要作用的終止?！?即死亡是生命活動不可逆 的終止。,個體生命活動和新陳代謝的永久停止。 臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。,傳統(tǒng)死亡,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復(fù)。 如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。 即全腦死亡，包

7、括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。,腦死亡（brain death）,腦死亡（brain death）,1968年美國哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為： 1對刺激無感受性及反應(yīng)性； 2無運動、無呼吸； 3無反射； 4腦電波平直。 上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排除體溫過低（低于32）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。,三、死亡過程的分期,1、尸冷 (algor mortis) 2、尸斑 (livor mortis) 3、尸僵 (rigor mortis) 4、尸體腐敗(postmortem decomposition),瀕死期 分期 臨床死亡期 生物學(xué)

8、死亡期,（一）瀕死期（agonal stage）,瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。 這時各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。 此期持續(xù)時間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療生命可復(fù)蘇 反之，則進(jìn)入臨床死亡期,（二）臨床死亡期（clinical death stage）,此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失 此期一般持續(xù)56min，但在低溫下，可延長達(dá)1h或更長,（三）生物學(xué)死亡期（biological death stage）,此期是死亡過程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出

9、現(xiàn)不可逆的變化，整個機(jī)體不能復(fù)活。 隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,尸 冷,因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。 尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時下降1，10h為0.5 ，24h后與環(huán)境溫度相同。,尸 斑,因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。 死亡24h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。,尸 僵,因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。 死亡后13h開始出現(xiàn)，h擴(kuò)展至全身，1216h發(fā)展至高峰，24h以后開始緩解。,尸體腐敗,因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。 死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠

10、等。,第二節(jié) 臨終病人和家屬的護(hù)理,一、臨終病人的生理變化及護(hù)理,（一）臨終病人的生理反應(yīng) 1、疼痛疼痛面容 2、呼吸功能減退 3、循環(huán)功能減退 4、胃腸蠕動逐漸減弱 5、肌張力喪失希氏面容 6、感知覺、意識改變 7、臨近死亡的體征臨終呼吸,（二）護(hù)理措施,1、減輕疼痛 2、改善呼吸功能 3、促進(jìn)血液循環(huán) 4、增進(jìn)食欲，加強營養(yǎng) 5、促進(jìn)患者舒適 6、減輕感知覺改變的影響,二、臨終病人的心理變化和護(hù)理,美國心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段： 1 、否認(rèn)期(denial) 2 、憤怒期(anger) 3 、協(xié)議期(bargaining) 4 、憂郁期(depre

11、ssion) 5 、接受期(acceptance),憂郁期,協(xié)議期,否認(rèn)期,憤怒期,接受期,患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我”或“不可能”。 患者可能會采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實診斷是錯誤的。 這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時逃避現(xiàn)實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激 。,否認(rèn)期,病人感到震驚，否認(rèn)自己患不治之癥,護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。 采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。,否認(rèn)期,在被證實診斷無誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往

12、往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補內(nèi)心的不平。,憤怒期,護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護(hù)士本身。 應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會，給患者寬容、關(guān)愛和理解，盡量滿足合理需要 但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生,憤怒期,患者承認(rèn)已存在的事實，但祈求奇跡發(fā)生。 為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運。 此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療,協(xié)議期,病人仍抱有希望，配合治療與護(hù)理,護(hù)士應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。 主動關(guān)心患者，加強護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,協(xié)議期,當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強烈的失

13、落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。,憂郁期,病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng),護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。 給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。 應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向,憂郁期,這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài),接受期,病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜,護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。 繼續(xù)保持對患者的關(guān)心、支持，加強生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間,接受期,以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時的心理反應(yīng)是因人

14、而異的。 因此，在實際工作中，用護(hù)士的愛心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,三、臨終病人家屬的護(hù)理,臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變： .個人需求的推遲或放棄 .家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng) .壓力增加，社會性互動減少,臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀 在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過程。 他們在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實，在行動上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。 當(dāng)看到親人死亡不可避免時，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。,臨終患者家屬的反應(yīng),滿足家屬照顧患者的需要； 鼓勵家屬與患者在一起表

15、達(dá)情感； 傾聽患者家屬的感覺； 向家屬介紹患者情況； 指導(dǎo)家屬對患者的生活照料； 滿足家屬本身的生理需求， 盡量幫助解決實際困難。,護(hù)理措施,護(hù)士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內(nèi)心感到平靜。,護(hù)理措施,第三節(jié) 死亡后護(hù)理,去者能善終， 留者能善留。,第三節(jié) 死亡后的護(hù)理,患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對死者家屬的護(hù)理。 良好的尸體護(hù)理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰， 體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。,一、尸體護(hù)理,尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。 尸體護(hù)理過程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。,【目的】,維

16、持良好的尸體外觀，易于識別 安慰家屬，減輕哀痛,【用物準(zhǔn)備 】,尸體識別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子 擦洗用具、屏風(fēng) 有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣、手套等,尸體識別卡,姓名_ 住院號_ 年齡_ 性別_ 病室_ 床 號_ 籍貫_ 診斷_ 住址_ 死亡時間_年_月_日_時_分 護(hù)士簽名_ _醫(yī)院,尸體識別卡,填寫尸體識別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋 ，維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒 。 勸慰家屬暫離病房 。 撤去一切治療用物 （如輸液管，氧氣管， 導(dǎo)尿管等）。,【操作步驟】,放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲

17、，留一大單遮蓋。,操作步驟,洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變 閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住,操作步驟,用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道 ，可防止體液外溢，但棉花勿外露,操作步驟,擦凈全身，梳理頭發(fā)。,操作步驟,用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎,操作步驟,穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識別卡系在尸體右手腕部 移尸體于平車上，蓋上大單，將另一張尸體識別卡交于太平間工作人員,操作步驟,由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識別尸體,操作步驟,處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理 在體溫單4042之間記錄死亡時間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù) 清點遺物交還家屬，家屬不在，應(yīng)由兩人清點，列出清單，交護(hù)士長保管,操作步驟,喪親者的護(hù)理,失去親人是生活中最強烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。 當(dāng)他們意識到親人確實死亡，震驚、痛苦、氣憤、空虛等情緒伴隨而來，家屬在悲痛的心情下處理死者的后事 隨著時間的流逝他們能從