1、,跌倒的預(yù)防及護(hù)理,普外二科 2018.11,目錄,對(duì)象篩查,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,跌倒的預(yù)防及護(hù)理,跌倒,一、定義： 跌倒：是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變、個(gè)體突然跌在地上或其他較低的位置。 按照國(guó)際疾病分類對(duì)跌倒分類，包括以下兩類： 1從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落 2同一平面的跌落,一、對(duì)象篩查,年齡大于65歲的患者。 曾有跌倒史者。 貧血或血壓不穩(wěn)定者。 意識(shí)障礙、失去定向感者。 肢體功能障礙者。 營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者。 步態(tài)不穩(wěn)者。 視力、聽力較差、缺少照顧的患者。 服用利尿藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者。 65歲以上的老人，有30%的跌倒史。 80歲以上的老人，有40-50%的跌倒

2、史。 65歲以上的人群外傷性住院的首要原因，也是傷害死亡的第一位.,跌倒造成的后果,創(chuàng)傷、造成生命危險(xiǎn) 延長(zhǎng)住院時(shí)間 導(dǎo)致合并癥 降低活動(dòng)能力 影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康 導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對(duì)日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿 醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康,誰(shuí)應(yīng)該被篩查？,所有的住院病人 所有的老年病患,二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,內(nèi)部因素評(píng)估：年齡、疾病、心理認(rèn)知、跌倒史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 外部因素評(píng)估：藥物、環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員、制度法規(guī)因素,內(nèi)部因素評(píng)估,一：年齡：65歲 心理認(rèn)知: 1病人在無(wú)幫助時(shí)沒(méi)有發(fā)生跌倒 2從事危險(xiǎn)行為的自信心增加/高估自己能力 3低估自己不良后果的可能性,二、跌倒

3、史：第一次因跌倒傷害需要住院，將增加跌倒傷害復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是40歲以上的人。發(fā)生再次跌倒與年齡、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙、班次、使用器械輔助有關(guān),三、意識(shí)、智能狀態(tài) 6個(gè)月內(nèi)有意識(shí)障礙或智能障礙病史 意識(shí)障礙：模糊、譫妄、嗜睡、昏迷 認(rèn)知障礙：病弱、老年癡呆、精神異常 定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物 行為異常：精神病、肝性腦病 情緒異常：煩躁、激動(dòng)暴躁、暴力傾向 幻覺(jué),四。感覺(jué)受損 視力：失明，白內(nèi)障，青光眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，老年性視力退化 聽覺(jué)：聽力下降，耳聾,五，步態(tài)不穩(wěn) 1， 活動(dòng)能力受損：肢體乏力，偏癱，截癱，足部損傷，退化性關(guān)節(jié)炎 2平衡失調(diào)：醉酒，戒斷

4、綜合征 3 共濟(jì)失調(diào)：小腦病變，舞蹈病 4 臥床休息48小時(shí)以上，導(dǎo)致下肢軟弱無(wú)力 5 使用步行輔助器具，如拐杖，助行架 6 步行時(shí)不能向前望：駝背 7 不能提起腳步：帕金森氏病 ；,六， 疾病因素 1 眩暈/暈厥：高血壓，腦梗塞，后循環(huán)缺血，貧血，消化道出血，阿斯綜合征，低血糖，心率失常，心衰，房顫。 2 體位性低血壓。 3 抽搐：痢疾、高熱、驚厥。 4 體溫大于或等于38.5攝氏度。 5 尿頻，尿急，腹瀉 6 中風(fēng)，帕金森、癡呆、關(guān)節(jié)肌肉疾病 7 糖尿病患者 、,七 、藥物因素 1 易引起跌倒的藥物,七、藥物因素,2、多重藥會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生：增加副作用、交互作用,3、開始用藥或改變劑量是跌

5、倒發(fā)生率較高 綜合因素：疲勞、獨(dú)居、日常生活的依賴程度，過(guò)去12個(gè)月內(nèi)的跌倒是獨(dú)立預(yù)測(cè)跌倒的因素。,外部因素評(píng)估,（一 ） 環(huán)境因素 1 環(huán)境陌生 2 通道阻塞 3 路面濕滑或凹凸不平 4 房間或走廊通道照明不足 5 廁所，浴池邊無(wú)扶手，走廊內(nèi)無(wú)扶欄 6 醫(yī)療儀器電源線未纏好 7 呼叫器放置位置不當(dāng) 8 床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn),（二）、設(shè)備、設(shè)施因素 1、病床較小，過(guò)高，上床不方便，難以在床上坐穩(wěn) 2、輪椅或床制動(dòng)不好或未及時(shí)制動(dòng) 3、衣褲過(guò)長(zhǎng)過(guò)大 4、鞋子過(guò)大、鞋跟過(guò)高過(guò)細(xì)、鞋底光滑 5、約束帶、床欄等防護(hù)措施不到位 6、缺乏助行器或不合適,（三）、制度法規(guī)因素 1、預(yù)防跌倒的安全管理制度制

6、定不完善 2、防跌倒的制度實(shí)施，宣傳措施執(zhí)行不到位,何時(shí)篩查？,1 入院時(shí)，轉(zhuǎn)入時(shí) 2 病情變化時(shí)及手術(shù)當(dāng)日 3 使用鎮(zhèn)靜，止痛，安眠，利尿，降壓等藥物時(shí) 4 跌倒時(shí) 5 周期性：每周,Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,評(píng)分說(shuō)明：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素，0-24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，25-44分為低風(fēng)險(xiǎn)，45分為高風(fēng)險(xiǎn)。,跌倒傷害,跌倒傷害指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對(duì)患者造成的影響，根據(jù)美國(guó)美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）做出的分級(jí)定義如下：1.無(wú)：沒(méi)有傷害。2.嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂

7、傷等。3.嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4.嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。,三、跌倒預(yù)防,如何防？ 1、床頭警示標(biāo)識(shí)、列入交班內(nèi)容 2、提高危機(jī)意識(shí) 3、滿足患者基本需要 4、環(huán)境、設(shè)施安全 5、合理使用約束 6、評(píng)估藥物的效果及副作用,三、跌倒預(yù)防,（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施。 2、教導(dǎo)病人、陪護(hù)使用呼叫鈴。 3、發(fā)放跌倒告知書。 4、教育患者、陪護(hù)預(yù)防跌倒

8、的方法及注意事項(xiàng)。 5、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。,三、跌倒預(yù)防,（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、告知患者有護(hù)士、陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)。 2、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲，即醒來(lái)后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。宣傳四防知識(shí)，即防摔、防碰、防絆、防顛。 3、請(qǐng)家人帶來(lái)病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽器、助行器 及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置,三、跌倒預(yù)防,（一）、提高危機(jī)意識(shí) 1、關(guān)注特殊人群：無(wú)人照顧的病人或照顧不周。 2、關(guān)注特殊時(shí)段：有治療時(shí)、下午和下半夜。 3、關(guān)注特殊活動(dòng)：起身、行走。,危險(xiǎn),三、跌倒預(yù)防,（二）、滿足患者基本需要 1、患者經(jīng)常需用物品

9、放置妥當(dāng)。 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助 進(jìn)食、喝水 取日用品 協(xié)助病人取舒適體位 協(xié)助病人上、下床 如廁 協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日?；顒?dòng),三、跌倒預(yù)防,（三）、設(shè)施、環(huán)境安全 環(huán)境 1、照明充足、地面干爽，通道沒(méi)有障礙物 2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出 3、使用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖虒?dǎo)正確的使用方法,設(shè)施： 1、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。 2、使用平車、輪椅外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及上床欄。 3、步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必須由家屬及護(hù)送人員陪同。,三、跌倒預(yù)防,（四）、合理使用約束 必要時(shí)經(jīng)患者及家屬同意使用約束工具 加強(qiáng)陪護(hù),三、跌倒預(yù)防,（五）、評(píng)估藥物的效果及副作用 告知

10、患者藥物的副作用，提醒患者服藥后盡量臥床休息、防止跌倒 觀察病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生,預(yù)防跌倒十知道,1行動(dòng)不便、虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，請(qǐng)家屬在旁陪伴，協(xié)助活動(dòng)。 2下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。 3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來(lái)到您身邊。 4保持地面干燥。如地面弄濕，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士處理。 5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。 6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特別是病人躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)。 7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。 8將您的生活用品放在您容易取到的地方。 9病房保持燈光明亮，使您行動(dòng)更方便。 10上廁所時(shí)，如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。,四、跌倒后的處理,跌倒后的應(yīng)急預(yù)案 1、立即到場(chǎng)，檢查，同時(shí)通知醫(yī)生。 2、判斷神志，受傷部位，程度，全身狀況等，初步判斷跌倒原因。 3、協(xié)助醫(yī)生，遵囑完成各項(xiàng)檢查。 4、對(duì)疑有骨折或肌肉，韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷部位和傷情采取相應(yīng)措施。 5、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病情變化及治療效果，煩躁者給予適當(dāng)約束。 6、準(zhǔn)