1、正常的主動(dòng)脈瓣有三個(gè)瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣,心室舒張期,心室收縮期,主動(dòng)脈瓣狹窄的病因,先天性畸形 老年性主動(dòng)脈瓣鈣化 風(fēng)濕性心臟病 主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合,主動(dòng)脈狹窄是由左心室出口至主動(dòng)脈起始部間發(fā)生狹窄。,主動(dòng)脈瓣置狹窄伴關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄,aortic stenosis,主動(dòng)脈瓣 開口面積減少,肺靜脈高壓 右心衰竭,左心室射血負(fù)荷,左室向心性肥厚,左心室收縮功能,心排血量下降,室壁張力,順應(yīng)性下降,室壁張力,左心衰,病理生理,心內(nèi)膜下心肌缺血和灌注不足,主動(dòng)脈狹窄,腦血流灌注下降,左心室做功,心肌耗氧量,順應(yīng)性下降,舒張末壓力,CO,冠狀動(dòng)脈平均灌注壓,心絞痛,暈厥,臨床表

2、現(xiàn),癥狀：主要與主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致體循環(huán)和重要器官供血不足有關(guān)1、活動(dòng)耐力下降，疲乏無力2、頭暈，甚至?xí)炟?，大腦供血不足的表現(xiàn)3、心絞痛：冠脈供血不足的表現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，因左室后負(fù)荷加重引起左心衰，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。 體征：心尖搏動(dòng)相對(duì)局限，持續(xù)有力，呈抬舉樣。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射樣全收縮期雜音，向勁動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫。,輔助檢查,X線檢查：心影正?；蜃笫逸p度增大，左房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部可見狹窄后擴(kuò)張。 心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變，可有心律失常。 超聲心動(dòng)圖：是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。二維超聲心動(dòng)圖對(duì)探測(cè)主動(dòng)脈瓣狹窄異常敏感，有助于顯示瓣

3、膜結(jié)構(gòu)。多普勒超聲可測(cè)出主動(dòng)脈瓣口面積及跨瓣壓差。,治療,1、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。如有頻發(fā)房性期前收縮，予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。心絞痛發(fā)作者可試用硝酸甘油藥物。心衰者應(yīng)限制鈉鹽攝入，可小心應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但過度利尿可發(fā)生直立性低血壓；不使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，以防血壓過低。 2、介入和外科治療：包括經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，人工瓣膜置換術(shù),急性:,1.感染性心內(nèi)膜炎 2.主A夾層 3.外傷 4.人工瓣膜撕裂,慢性:,主動(dòng)脈瓣疾病,2/3為風(fēng)心病,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因,主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,指主動(dòng)脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮

4、短，影響舒張期瓣葉邊緣對(duì)合和導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室,偏心性肥厚、擴(kuò)大,左心衰,左心室容量負(fù)荷,Sp、Dp,左心室舒張末期壓力,CO,室壁張力,心絞痛,肺動(dòng)脈高壓,右心衰,雙擊添加標(biāo)題文字,急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,CO減少，低BP,急性左心衰竭,急性AI,臨床表現(xiàn),1、癥狀：早期無癥狀，隨病情的發(fā)展最先的癥狀變現(xiàn)為與心搏量減少及脈壓增大有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)感等。晚期因持續(xù)容量負(fù)荷增加而并發(fā)左心衰時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的心源性呼吸困難。此外，常有體位性頭暈，暈厥常見；心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄少見。2、體征：心尖搏動(dòng)明顯左下移位，可呈抬舉樣。

5、胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，坐位前傾和深呼氣時(shí)易聞及，重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音。 脈壓增大，周圍血管征常見，包括隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、勁動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音等。,輔助檢查,X線檢查：左心室增大，升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張明顯。 心電圖：左室肥厚及繼發(fā)性ST-T改變。 超聲心電圖：M型超聲示二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)；二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變；脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法，并可通過計(jì)算反流血量與搏出血量的比例，判斷嚴(yán)重程度。 其他：當(dāng)

6、無創(chuàng)技術(shù)不能測(cè)定反流程度，可考慮外科治療時(shí)，可行選擇性主動(dòng)脈造影，半定量反流程度。,治療,內(nèi)科治療參照主動(dòng)脈瓣狹窄，人工瓣膜置換術(shù)是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法,主動(dòng)脈瓣置換術(shù),輔助檢查,胸部CT：主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化斑。 心超：主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）伴關(guān)閉不全（中度），左心偏大，室間隔增厚，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，風(fēng)濕性心瓣膜病待查。 血管B超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈起始部未見異?；芈?，雙下肢主要?jiǎng)用}及深靜脈未見異常回聲。 腹部B超：肝膽脾胰腎未見異?；芈?急診血常規(guī) WBC：6.13X109/L;Hb:127g/L;RBC：4.23X1012/L;血小板169g/L 鉀:

7、3.61mmol/L 鈉: 139mmol/L 氯: 100.9mmol/L,護(hù)理計(jì)劃,1、心理護(hù)理 2、預(yù)防和控制感染 3、飲食和營養(yǎng)支持 4、控制病情預(yù)防并發(fā)癥 5、心血管及造影等特殊檢查時(shí)的護(hù)理 6、術(shù)前常規(guī)護(hù)理,主動(dòng)脈瓣置換術(shù),瓣膜置換術(shù)是用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)行替換人心臟瓣膜進(jìn)行置換,術(shù)后護(hù)理問題,低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛致咳痰無力有關(guān) 清理呼吸道無效與建立人工氣道有關(guān) 心輸出量減少與心臟疾病、體液不足有關(guān) 疼痛與手術(shù)刺激有關(guān) 體溫過高與手術(shù)應(yīng)激有關(guān) 潛在并發(fā)癥心力衰竭 與手術(shù)致血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān) 抗凝不足或抗凝過度 出血 與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān) 焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺

8、乏與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān),（1）飲食護(hù)理：禁食 （2）心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè) （3）留置尿管，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣 （4）用藥護(hù)理：血管活性藥：多巴胺、硝酸甘油 激素類藥：地塞米松 抗感染藥：可樂必妥、萬古霉素 脫水藥：呋塞米 強(qiáng)心藥：地高辛等,術(shù)后護(hù)理常規(guī),護(hù)理措施,（一）低效性呼吸型態(tài) 1、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，聽診雙肺呼吸音，定時(shí)拍背、霧化， 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。 2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血?dú)馇闆r，調(diào)整供氧方式及流量。 4、遵醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功,(二)心輸出量減少(decrea

9、sed cardiac output) （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、HR、BP、CVP及末梢情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 (2）運(yùn)用血管活性藥物，根據(jù)患者的生命體征進(jìn)行調(diào)整,（3）引流管的監(jiān)測(cè) 定時(shí)擠壓引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質(zhì)， 觀察傷口有無滲血 (4)準(zhǔn)確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡 （5）鼓勵(lì)患者進(jìn)食,尿量的監(jiān)測(cè),觀察尿色：無色飲水或輸液過多、尿崩癥；淡紅色或紅色洗肉水樣急性腎小球腎炎；濃茶色或醬油色溶血；乳糜尿淋巴循環(huán)受阻。 觀察尿量：若尿量少或無尿，則考慮是否是血容量不足或腎功能受損等方面的問題，給予補(bǔ)液、利尿或腹透等處理；若尿量過多，則減緩補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免水電解質(zhì)

10、紊亂。 定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī),（三）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1、抗凝不足與抗凝過度 (1)、為避免血栓形成，機(jī)械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝治療，生物瓣術(shù)后抗凝3-6個(gè)月。要定時(shí)定量口服 （2）、服藥期間監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2.03.0. （3）加強(qiáng)患者的監(jiān)測(cè)，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等 （4)、注意飲食對(duì)抗凝藥物的影響,Health Education,記住服藥時(shí)間要固定哦！,保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡,飲食,應(yīng)進(jìn)食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，報(bào)告高蛋白、高維生素等，同時(shí)，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病人，注意觀察尿量及體重

11、的變化。,富含維生素K的食物會(huì)降低華法林抗凝作用， 不易長期單調(diào)食用某種含維生素K多的綠色青菜,健康指導(dǎo),1、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限量活動(dòng)，以后可逐漸增大活動(dòng)量，6個(gè)月后可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作, 但所有鍛煉和運(yùn)動(dòng)均不應(yīng)過度。 2、尤其注意呼吸道炎癥、牙周炎、泌尿系統(tǒng)感染等癥狀。對(duì)于不明原因的發(fā)熱應(yīng)及時(shí)就診。 3、定期復(fù)查，有什么不適癥狀時(shí)及時(shí)就診,擬提問題,1.什么叫呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項(xiàng)？ 3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護(hù)理原則有哪些？,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hosp

12、ital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。 1.加強(qiáng)口腔護(hù)理：加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口腔衛(wèi)生評(píng)估和護(hù)理，為機(jī)械通氣病人做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)保持清潔為原則.對(duì)于機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔，以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。 2.及時(shí)清除氣囊上分泌物：氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體位變動(dòng)、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道，氣囊上分泌物積聚，使細(xì)菌容易生長。另外，聲門與氣囊之間間隙因氣囊壓迫，血液供應(yīng)較差，分泌物中抗

13、生素濃度相對(duì)較低，有利于細(xì)菌繁殖。因此，在臨床實(shí)踐中，放松氣囊后立即吸引深部痰液，以免口咽部及氣囊上分泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染，防止痰液返流窒息。 3.持續(xù)聲門下吸引：當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管套囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 4.加強(qiáng)氣道濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。 5.預(yù)防和減少誤吸：;3040半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生

14、的危險(xiǎn)性。,6.呼吸機(jī)管道的使用消毒：護(hù)理患者時(shí)，注意呼吸機(jī)管道保持一定傾斜度，使其低于患者呼吸道(特別是翻身時(shí))，并及時(shí)傾倒管道內(nèi)、接水缸內(nèi)冷凝水，避免誤入氣道。呼吸機(jī)管路一旦被污染則應(yīng)及時(shí)更換。 7.空氣消毒：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2022，濕度60%70%，ICU實(shí)現(xiàn)空氣層流交換和封閉。 8.抗生素的應(yīng)用：VAP的預(yù)防措施應(yīng)包括：嚴(yán)格合理使用抗生素，對(duì)使用呼吸機(jī)的患者，對(duì)臨床疑為VAP的患者實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能。對(duì)于VAP患者單獨(dú)使用一種抗生素往往不能覆蓋可能致病菌，因此須聯(lián)合使用2種不同作用機(jī)制的抗生素治療感染。 9.無菌技術(shù)：

15、護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，降低醫(yī)源性氣道感染。 10.胃腸營養(yǎng)：選擇細(xì)的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起的返流， 11.提高機(jī)體免疫力：加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。合理使用糖皮質(zhì)激素，保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力。經(jīng)口插管(非經(jīng)鼻)，避免不必要的反復(fù)插管。建立人工氣道的患者早期撤離呼吸機(jī)、早期拔管均有助于減少VAP的發(fā)生。,擬提問題,1.什么叫呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項(xiàng)？ 3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護(hù)理原則有哪些？,2.血管活性藥物使用注意事項(xiàng)？,1.確保輸液管道的通暢,防止液體外滲,藥物外漏可引起局部組織壞死。 2.禁止在此路靜推藥物 3.速度由小到大逐漸調(diào)節(jié),停藥時(shí)速度應(yīng)逐漸減小 4.應(yīng)注意觀察病人的血壓,心率等生命體征的變化 5.控制輸液速度，用藥過程監(jiān)護(hù)心率、血壓、心律、尿量等用藥反應(yīng)。 6.不可與碳酸氫鈉、肝素鈉、氨茶堿等堿性藥物同一路靜脈進(jìn)行輸注。 7.血管活性藥物半衰期短，微泵維持時(shí)，在微泵出現(xiàn)“注射完畢”報(bào)警之前須準(zhǔn)備好藥物。,擬提問題,1.什么叫呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項(xiàng)？ 3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護(hù)理原則有哪些？,3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護(hù)理原則有哪些？,體外循環(huán)是利用特殊的人工裝置從上、下腔靜脈和右心房將回心靜脈血引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)