1、醫(yī)療保險法律制度解析,本章內(nèi)容： 掌握醫(yī)療保險法律的概念、特征、醫(yī)療法律關(guān)系的基本原理，醫(yī)療保險立法的主要內(nèi)容； 了解國外立法情況,案例1醫(yī)療費用報銷糾紛,1994年初，白先生應(yīng)聘到華匯公司工作，由華匯公司按月發(fā)放工資，但雙方未簽定勞動合同，并且華匯公司僅為白先生辦理了養(yǎng)老和失業(yè)保險，未辦理醫(yī)療保險。 2000年10月至2001年1月間，白先生因患心肌梗塞，住院治療及出院后的化驗、買藥等共計花醫(yī)療費用5.3萬余元。醫(yī)療期間，華匯公司按月給白先生發(fā)放了工資。 白先生上班后，多次要求華匯公司為他報銷上述醫(yī)療費用，但公司以發(fā)放的工資中已包含醫(yī)療費用為由予以拒絕。白先生為此申訴到北京市勞動爭議仲裁委員

2、會，要求華匯公司為其報銷上述醫(yī)療費用。,案例2醫(yī)療費用糾紛,一位急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)賬，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。,案例3深圳查處最大一單騙取醫(yī)保案 涉案金額超183萬,深圳市社保局在對中聯(lián)大藥房2009年7月至12月刷社會保障卡的情況進行了檢查，發(fā)現(xiàn)該公司的醫(yī)保定點零售藥店存在以藥易物、以藥易藥、不核驗社會保障卡、不核對醫(yī)保處方、錄入電腦醫(yī)保記賬系統(tǒng)的項目和費用信息與參保人實際購藥情況不相符等一系列違反醫(yī)療保險規(guī)定的情形，且違規(guī)金

3、額高達1833621元，為深圳建市以來查實騙保金額最大的一單。,第一節(jié)醫(yī)療保險法概述medical insurance law,一、醫(yī)療保險法的概念和特征,(一）概念 調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。,政策、法律、法規(guī)、規(guī)章,各國醫(yī)療保險立法情況,我國醫(yī)療保險法的建立和發(fā)展,我國醫(yī)療保險法的建立和發(fā)展,一、醫(yī)療保險法的概念和特征,（二）特征,1、安全性以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨,4、科學(xué)技術(shù)性,3、強制性,2、不對等性權(quán)利與義務(wù),5、變動性,第一節(jié)醫(yī)療保險法概述,二、醫(yī)療保險法作用,（一）保證醫(yī)療保險的順利實施 （二）規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險中的各種利益關(guān)系 （三）提高醫(yī)療衛(wèi)生

4、服務(wù)的公平性和可及性,第二節(jié)醫(yī)療保險法的立法內(nèi)容,一、醫(yī)療保險法律關(guān)系legal nexus （一）概念,是醫(yī)療保險制度主體間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，即醫(yī)療保險人、醫(yī)療保險投保人、醫(yī)療保險被保險人和醫(yī)療保險受益人之間，因醫(yī)療保險費用的繳納、支付、醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督所發(fā)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。,一、醫(yī)療保險法律關(guān)系legal nexus,（二）類型,1.公共醫(yī)療保險法律關(guān)系 （國家醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險） 2.個人賬戶醫(yī)療保險法律關(guān)系 3.商業(yè)醫(yī)療保險法律關(guān)系,國家機構(gòu)公民,雇主雇員,保險人投保人被投保人受益人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),二、醫(yī)療保險法律關(guān)系的構(gòu)成,公民：投保人、受益人法人：定點醫(yī)院與藥店社團法人：管

5、理委員會國家機關(guān)：經(jīng)辦機構(gòu),物質(zhì)幫助權(quán)： 行為：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)行為物：現(xiàn)金、醫(yī)療待遇、藥品、醫(yī)療器械等,醫(yī)療保險法律關(guān)系主體依法享有的權(quán)力和應(yīng)承擔的義務(wù)。,醫(yī)療保險涉及的主要法律關(guān)系,受益人,保險代理人,保險經(jīng)紀人,保險公證人,保險人,被保險人,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),投保人,保險費,保險費,支付費用,提供服務(wù),部分費用自付,第三節(jié)醫(yī)療保險立法的主要內(nèi)容,一、醫(yī)療保險立法的主要內(nèi)容,1.闡明醫(yī)療保險制度的目的、任務(wù)和基本原則 2.醫(yī)療保險法律制度的調(diào)整對象 3.醫(yī)療保險法律的適用范圍 4.醫(yī)療保險資金的籌集范圍、籌集比例和籌集方法 5.醫(yī)療津貼支付條件、標準和期限，醫(yī)療待遇

6、的支付項目、方法和比例 6.醫(yī)療保險管理機構(gòu)和職責 7.醫(yī)療保險基金的管理規(guī)范和監(jiān)督原則,二、醫(yī)療保險合同 medical insurance contract,（一）醫(yī)療保險合同概念,指保險人與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)療保險受益人的疾病治療待遇簽訂的協(xié)議。,醫(yī)療保險合同主體（當事人）： 醫(yī)療保險合同的標的： 醫(yī)療保險合同標的承受人：,保險人 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療保險受益人 參保人,（二）醫(yī)療保險合同的主要內(nèi)容,1.服務(wù)期限 2.服務(wù)項目和質(zhì)量 3.醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式和標準 4.雙方當事人的權(quán)利、義務(wù)和責任 5.違約責任,第四節(jié)醫(yī)療保險中的糾紛處理和違法責任,一、醫(yī)療保險中的糾紛 （一）醫(yī)

7、療保險中的行政糾紛 （二）醫(yī)療保險中的民事糾紛,一、醫(yī)療保險中的糾紛,（一）醫(yī)療保險中的行政糾紛,指醫(yī)療保險管理機構(gòu)在行使管理職權(quán)時與用人單位、約定醫(yī)療單位或被保險人（即被管理相對人）之間發(fā)生的糾紛。,1對醫(yī)療保險管理機構(gòu)的行政處罰不服而產(chǎn)生的糾紛。 2對醫(yī)療保險管理機構(gòu)的行政強制措施不服而產(chǎn)生的糾紛 3認為符合法定條件醫(yī)療保險參保資格或申請約定醫(yī)療單位或資格，而醫(yī)療保險管理機構(gòu)拒絕申請或不予答復(fù)而引起的糾紛 4認為醫(yī)療保險管理機構(gòu)沒有依法給付保險金的糾紛 5認為醫(yī)療保險管理機構(gòu)違法設(shè)置義務(wù)而產(chǎn)生的糾紛。 6對醫(yī)療保險管理機構(gòu)的關(guān)于平等主體間各種糾紛事實的認定及賠償問題的行政裁決不服而引起的糾

8、紛。 7認為醫(yī)療保險管理機構(gòu)侵犯其他人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)而引起的糾紛。,（二）醫(yī)療保險中的民事糾紛,指與醫(yī)療保險并處于平等地位的各方因財產(chǎn)關(guān)系或人身關(guān)系而產(chǎn)生的糾紛。糾紛雙方在法律地位上是平行的，在經(jīng)濟地位上是等價有償?shù)?，在意思表示上自覺自愿的，而非管理與被管理的關(guān)系。,（1）醫(yī)療保險承辦機構(gòu)與約定醫(yī)療單位之間簽訂了醫(yī)療保險合同，因一方不履行合同而引起的糾紛 （2）約定醫(yī)療單位與接受醫(yī)療服務(wù)的參保人之間也是種契約關(guān)系，在他們之間因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（包括醫(yī)療事故的確認與處理）或醫(yī)療費用等原因引起的糾紛。 （3）醫(yī)療保險承辦機構(gòu)與用人單位及被保險人之間的關(guān)系。 （4）用人單位與被保險人之間因醫(yī)療保險產(chǎn)生的糾

9、紛 。,一、醫(yī)療保險中的糾紛,視頻 云南醫(yī)保糾紛案 參保人家屬狀告醫(yī)保中心行政不作為、勞動和社會保障局,全國首例醫(yī)保資格糾紛案法院公開審理,2004年8月，申建向忠縣醫(yī)療保險服務(wù)所申請參加城鎮(zhèn)職工個體勞動者醫(yī)療保險，并按時交納了相應(yīng)的醫(yī)保費。2005年3月，申因頭暈綜合癥、糖尿病、腎病等癥，先后到忠縣人民醫(yī)院、重醫(yī)大附一院住院治療，共花了近20萬元。,2006年4月13日，忠縣社保局發(fā)出行政處理決定書，認定申參保前已身患重病，不符合初次參保者必須身體健康的規(guī)定。同時，申現(xiàn)仍是企業(yè)在職職工，不符合城鎮(zhèn)個體勞動者參保對象的規(guī)定。因此決定取消申的參保資格，退回其已交納的醫(yī)療保險費及利息，對其住院費用

10、不予報銷。,申建收到?jīng)Q定書的當天，即向忠縣法院遞交行政訴訟狀，認為忠縣社保局認定事實錯誤，適用法律法規(guī)錯誤，請求判令縣社保局撤銷該決定書。,二、醫(yī)療保險中的處理途徑,（一）行政裁決,（二）行政復(fù)議,（三）司法裁判,行政管理機構(gòu)依照法律法規(guī)授權(quán)，對與行政管理活動密切相關(guān)的特定民事糾紛進行裁定和處理行為。,指公民、法人或其他組織不服行政主體的具體行政行為，依法請求上一級行政機關(guān)或法定復(fù)議機關(guān)重新審查，并做出決定的活動。,是國家司法機關(guān)在當事人和其他訴訟參與人和參加下，用裁判或以其他方式解決案件而進行的活動。（最終的法律效力）,二、醫(yī)療保險中的處理途徑,（三）司法裁判,（三）醫(yī)療保險中刑事糾紛的司法

11、解決,（二）醫(yī)療保險中行政糾紛的司法解決,（一）醫(yī)療保險中民事糾紛的司法解決,（法院調(diào)解上訴強制執(zhí)行）,（除損害賠償糾紛外，其他案件不適用調(diào)解；審查醫(yī)保管理機構(gòu)行政行為的合法性；上訴強制執(zhí)行）,（醫(yī)保機構(gòu)工作人員職務(wù)犯罪，人民檢查院立案；醫(yī)保被侵害人提起的刑事自訴案，人民法院；其他案件，公安機關(guān)立安偵查）,包頭市首例醫(yī)保糾紛案,2004年11月，張志立經(jīng)診斷，他患了尿毒癥。張志立住院以后，他的父親到包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中心要求報銷醫(yī)療費，被告知康力藥業(yè)早在2002年8月就停繳醫(yī)保費了。包頭市康力藥業(yè)股份有限公司按月從張的工資里扣除醫(yī)保費，卻沒有向包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中心上繳。為了維

12、護自身合法權(quán)益，張志立一紙訴狀把康力藥業(yè)推上被告席，成為包頭市首例醫(yī)保糾紛案的原告。,包頭市首例醫(yī)保糾紛案,包頭市九原區(qū)人民法院認為，從2002年8月開始，康力藥業(yè)從張志立的工資里按月扣除醫(yī)保費，卻沒有向醫(yī)療保險部門繳納，違反了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的相關(guān)規(guī)定，對張志立應(yīng)該享有的醫(yī)保待遇構(gòu)成侵權(quán)，康力藥業(yè)對此應(yīng)該承擔民事責任，判令康立藥業(yè)停止侵權(quán)，依法給張志立繳納醫(yī)保費。 2006年，張志立做了腎移植手術(shù)。包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中心把給張志立報銷的醫(yī)療費轉(zhuǎn)入康力藥業(yè)賬戶?？盗λ帢I(yè)兌現(xiàn)這筆款項時扣留了2.88萬元。因為多次索要未果，張志立再次將康力藥業(yè)訴至法院。2007年1月，包頭市九

13、原區(qū)人民法院判令康力藥業(yè)可以扣除2000元借款，返還張志立2.68萬元，并且支付利息1800元。經(jīng)過協(xié)調(diào)，康力藥業(yè)每月返還2000元，直到還清為止。,醫(yī)療費用報銷糾紛,1994年初，白先生應(yīng)聘到中港合資經(jīng)營企業(yè)華匯公司工作，負責材料配套業(yè)務(wù)，由華匯公司按月發(fā)放工資，但雙方未簽定勞動合同，并且華匯公司僅為白先生辦理了養(yǎng)老和失業(yè)保險，未辦理醫(yī)療保險。 2000年10月至2001年1月間，白先生因患心肌梗塞，住院治療及出院后的化驗、買藥等共計花銷醫(yī)療費用人民幣5.3萬余元。白先生在醫(yī)療期間，華匯公司按月給他發(fā)放了工資。白先生于2001年3月上班后，多次要求華匯公司為他報銷上述醫(yī)療費用，但公司以發(fā)放的

14、工資中已包含醫(yī)療費用為由予以拒絕。白先生為此申訴到北京市勞動爭議仲裁委員會，要求華匯公司為其報銷上述醫(yī)療費用。 仲裁委員會裁決，華匯公司為白先生報銷醫(yī)療費用人民幣3.7萬余元。華匯公司不服裁決，起訴至北京市第二中級人民法院。,醫(yī)療費用報銷糾紛,北京市二中院經(jīng)審理認為，華匯公司是依法成立的中國企業(yè)法人，應(yīng)當依法參加社會保險，為員工交納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用。白先生應(yīng)聘到華匯公司工作，雙方雖然未簽定勞動合同，但已形成了事實勞動關(guān)系。白先生是華匯公司的職員，公司理應(yīng)為其辦理醫(yī)療保險。華匯公司未給白先生交納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用，致使白先生在患大病時無法享受大病醫(yī)療費統(tǒng)籌待遇，華匯公司應(yīng)負全部責任。華匯公司稱醫(yī)療

15、費已含在每月發(fā)放給白先生的工資中，但經(jīng)調(diào)查，缺乏事實和法律依據(jù)。 因此，法院判決華匯公司為白先生報銷醫(yī)療費用人民幣3.7萬余元。,三、違反醫(yī)療保險法的法律責任,（一）醫(yī)療保險中的違法行為,1.法定參加保險的用人單位遲繳、少繳、不繳職工的醫(yī)療保險費，或者隱瞞勞動用工和工資發(fā)放情況。,2.約定醫(yī)療單位及其工作人員將非被保險人的醫(yī)療費用或應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險金支付的賬戶內(nèi)，或者用非醫(yī)療保險用藥冒充醫(yī)療保險用藥、用非醫(yī)療保險的醫(yī)療手段冒充醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療手段以騙取醫(yī)?；?。,3.被保險人將本人醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就診或涂改各種單據(jù)以多報冒領(lǐng)醫(yī)療保險費。,4.醫(yī)療保險管理機構(gòu)及其工作人

16、員利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、損公肥私或因工作失職造成醫(yī)療保險基金重大損失的。,三、違反醫(yī)療保險法的法律責任,（二）違反醫(yī)療保險法的法律責任,1.違反醫(yī)療保險法的行政法律責任,2.違反醫(yī)療保險法的刑事責任,3.違反醫(yī)療保險法的民事責任,行政處罰：警告、罰款、沒收違法所得、取消約定醫(yī)療單位資格行政處分：警告、記過、記大過、降職、撤職、開除等行政賠償：,主刑：管制、拘役、有期徒刑、無期徒刑和死刑附加刑：罰金、剝奪政治權(quán)利、沒收財產(chǎn),定點醫(yī)療單位與被保險人之間：用人單位與被保險人間：,寧夏挪用3千余萬醫(yī)?；鸢?2006年9月，國家審計署發(fā)現(xiàn)石嘴山市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心有關(guān)資金使用情況存在問題。審計

17、部門陸續(xù)向檢察機關(guān)移送未入賬的銀行承兌匯票21張，總計金額達3383.556萬元。 檢察機關(guān)指控，2004年春，被告人徐福寧得知其哥哥徐福新領(lǐng)導(dǎo)的市醫(yī)?；鹩衅髽I(yè)繳納的銀行承兌匯票，遂產(chǎn)生借用銀行承兌匯票進行質(zhì)押借款投資做生意之念。 從2004到2005年，被告人徐福寧在其哥徐福新幫助下，先后從市醫(yī)保中心征繳科原科長李斌處拿走了面值共計3233.556萬元的銀行承兌匯票，然后將承兌匯票委托被告人中國人民銀行銀川中心支行的職員劉飛質(zhì)押，劉飛又轉(zhuǎn)托其朋友艾斌辦理，艾斌先將其中一張匯票在寧夏中陽物業(yè)有限公司質(zhì)押了85萬元。質(zhì)押期間，因徐福寧沒錢及時回贖，劉飛便與徐福寧協(xié)商將銀行承兌匯票全部進行貼現(xiàn)。

18、此后，徐福寧將所得貼現(xiàn)款全部用于房地產(chǎn)公司、煤礦、夜總會等投資經(jīng)營和個人揮霍，至案發(fā)未能退還。,2008年2月，一審判決，被告人李斌、徐福新、徐福寧被判處無期徒刑，劉飛、艾斌分別被判處有期徒刑14年、10年。,參保人用醫(yī)?？ㄙI藥轉(zhuǎn)賣給藥販子 獲刑,天津市民崔某，多次在醫(yī)院藥房購買諾和靈、拜糖平等治療糖尿病的醫(yī)保藥品，到醫(yī)院外，將購買的藥品倒賣給藥販子, 騙取倒賣醫(yī)保藥品金額高達11萬多元。,崔某因違規(guī)騙保非法倒賣醫(yī)保藥品而觸犯刑律，區(qū)人民法院以詐騙罪，依法判處崔某有期徒刑3年緩期執(zhí)行3年，罰款5萬元，全額退回非法所得。,醫(yī)院違規(guī),玉溪集力醫(yī)院在2007年收治病人期間，曾先后23次違規(guī)采取醫(yī)患串

19、通冒名住院、虛假住院、偽造住院資料等手段，以張慶芝等21人的名義，騙取醫(yī)療保險基金87195.28元。,根據(jù)這一違規(guī)事實，市勞動和社會保障局根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對玉溪集力醫(yī)院違規(guī)行為作出處以騙取醫(yī)保基金金額倍罰款、扣回用統(tǒng)籌基金支付違規(guī)基金和預(yù)留的服務(wù)保證金、兩年內(nèi)取消申報醫(yī)保定點醫(yī)院資格的嚴厲處罰。,深圳查處最大一單騙取醫(yī)保案 涉案金額超183萬,深圳市社保局在對中聯(lián)大藥房2009年7月至12月刷社會保障卡的情況進行了檢查，發(fā)現(xiàn)該公司的醫(yī)保定點零售藥店存在以藥易物、以藥易藥、不核驗社會保障卡、不核對醫(yī)保處方、錄入電腦醫(yī)保記賬系統(tǒng)的項目和費用信息與參保人實際購藥情況不相符等一系列違反醫(yī)療保險規(guī)定的情形，且違規(guī)金額高達1833621元，為深圳建市以來查實騙保金額最大的一單。 市社保局要求立即停止所有違規(guī)行為，責令該公司立即退回違規(guī)金額1833621元，并責令該公司自行追究和處理違規(guī)醫(yī)保藥店主要負責人的責任。并根據(jù)雙方簽訂的協(xié)議書和約定的違約金，對中聯(lián)大藥房進行處罰。,第五節(jié)中國的醫(yī)療保險立法問題,社會保險法草案2007年12月23日首次提請中國全國人大常委會審議 2008年12月23日，草案由新一屆全國人大常委會繼續(xù)審議。 社會保險法計劃在2010年下半年頒布.,社會保