1、.2018 年 06 月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄評價日期： 2018 年 06 月 30 日評價者：檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施跟蹤評價基礎(chǔ)護(hù)理健康教育1、飲食牌未放置，飲食牌與醫(yī)囑不符，藥物過敏標(biāo)識1、護(hù)士工作繁忙，治1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，各項(xiàng)1、護(hù)士對存在問題有未放置，未一床一巾；療性工作較多，忽視了工作按要求落到實(shí)處。主觀上認(rèn)識。2、未剪指甲，心理護(hù)理不到位，晨間護(hù)理不到位，未基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。2 、堅持做好晨晚間護(hù)2、基礎(chǔ)護(hù)理及晨間護(hù)做晚間護(hù)理，輸液掛鉤掛飯菜，未及時應(yīng)答呼叫鈴，未2、對晨間護(hù)理不夠重理，保持病室清潔。理質(zhì)量有所提高。及時解決患者需求，未按時更換體位，未協(xié)助服藥；視，只流

2、于形式， 不注3、指導(dǎo)患者及陪人共同3、洗手間無警示標(biāo)識，吸氧管未固定，滴速不準(zhǔn)確。重效果。參與病房管理，物品擺3、對住院患者的督促放整齊，護(hù)士及時協(xié)助指導(dǎo)力度不夠。整理，做好解釋工作。1、未介紹護(hù)士，不知醫(yī)生名字，病區(qū)環(huán)境未介紹，呼、責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行入1、護(hù)士長教育病區(qū)護(hù)士1、在院病人了解作息1叫鈴使用未介紹，未進(jìn)行健康指導(dǎo)；院介紹時，不注重病房改善服務(wù)態(tài)度，對自身時間、探視制度、病房2、未及時心理疏導(dǎo)，健康知識掌握不全，飲食要求不作息制度、探視制度的存在問題要從主觀上正管理要求。知曉，藥物注意事項(xiàng)未介紹，藥物名稱不知曉，檢查目介紹。確認(rèn)識。2、在院病人了解自己的不知曉；2、責(zé)任護(hù)士對分管病2

3、、對患者積極主動介紹的主管醫(yī)生、護(hù)士、用3、健教處方未及時遞補(bǔ)。人健康指導(dǎo)工作不夠病房作息制度、探視制藥情況。重視。度。每月進(jìn)行滿意度調(diào)3、部分責(zé)任護(hù)士思想查考核，考核結(jié)果與當(dāng)產(chǎn)生惰性，對本職工作月績效考核掛鉤。.不重視，不能嚴(yán)格要求3、落實(shí)健康教育，并根自己，工作落實(shí)不到據(jù)患者的文化程度、心位。理狀況、病情需要實(shí)施個性化的健康教育。給患者 發(fā)放 紙 質(zhì)宣 教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。病區(qū)管理1、崗位職責(zé)不熟知 , 落實(shí)不到位，護(hù)理常規(guī)不全面；、業(yè)務(wù)知識掌握不全、責(zé)護(hù)要加強(qiáng)?？谱o(hù)理存在問題已整改112、窗簾不潔，治療室物品放置不規(guī)范，廁所臭味嚴(yán)重；面。知識的學(xué)習(xí)，拓展知識3、病房陪人多，陪人說

4、話聲音大。、護(hù)士工作責(zé)任心不面，從而更好的為患者2強(qiáng)，科室管理不到位。提供有針對性的護(hù)理服3、陪護(hù)制度未有效落務(wù)。實(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)科室物品管理。3、責(zé)護(hù)加強(qiáng)陪護(hù)制度宣教，要把握時機(jī)，把握重點(diǎn)，使患者掌握宣教知識。護(hù)理文件1、體溫單：住院號未填寫 , 點(diǎn)不圓，體溫單不美觀，大、護(hù)士不注重護(hù)理文1、組織科內(nèi)護(hù)理人員再抽查 5 分護(hù)理文件書1便次數(shù)漏記，脈搏與實(shí)際不符；件書寫的細(xì)節(jié)問題次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度并寫，上述問題無重復(fù)出.2、醫(yī)囑單：未及時核對醫(yī)囑，執(zhí)行時間與實(shí)際不符，、工作不認(rèn)真，交接按照要求認(rèn)真加以落現(xiàn)。2簽名字跡潦草；班書寫未按要求實(shí)。醫(yī)囑班班核對，每3、護(hù)理記錄單：?？菩圆粡?qiáng)

5、；周總對，核對時要仔細(xì)，4、交班報告：交班字跡潦草，交班內(nèi)容不全，用詞不凡發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、 漏簽名、當(dāng)，楣欄有空項(xiàng)。記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補(bǔ)救。2、護(hù)士長要多督導(dǎo)檢查，責(zé)護(hù)要注重護(hù)理文件書寫的細(xì)節(jié)問題，書寫要認(rèn)真。3、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)護(hù)患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定?？谱o(hù)理措施。消毒隔離1、無菌物品未按滅菌日期先后擺放，皮試液超時，濕1、院感意識不強(qiáng)，無1、加強(qiáng)無菌觀念，無菌院感意識較前增強(qiáng)，消化瓶不清潔，內(nèi)有堿漬，未一人一帶；菌觀念不佳，消毒隔離包按先后順序擺放；皮毒隔離制度落實(shí)到位，2、洗手間拖把無區(qū)分標(biāo)識，醫(yī)療垃圾封口標(biāo)識填寫不制度落實(shí)不到位。試液要現(xiàn)配現(xiàn)用；濕化存在問題整改完畢

6、。全面，醫(yī)療垃圾桶不潔。瓶及時清潔消毒，同時要注明消毒時間及簽名2、科內(nèi)利用晨會、例會.加強(qiáng)院感意識教育，強(qiáng)調(diào)消毒隔離制度的落實(shí)。3、科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長要不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改核心制度1、護(hù)理級別與醫(yī)囑不符，疼痛未記錄，吸氧管未固定，1、核心制度落實(shí)不到1、科室加強(qiáng)核心制度1、抽查 5 名護(hù)士核心健康指導(dǎo)不到位；位。學(xué)習(xí)，護(hù)士長加強(qiáng)檢查，制度掌握情況， 3 名掌2、醫(yī)囑查對流程不規(guī)范；2、護(hù)士安全意識差，要求人人掌握，并遵照握較好， 2 名掌握不3、藥品交接記錄不及時，高危患者安全防范措施不到不能預(yù)見可能引起的執(zhí)行。全，下月繼續(xù)抽查。位。不良后果。2、醫(yī)囑查對制度及流程2、安全

7、意識較前加強(qiáng)，要并按照要求認(rèn)真加以安全防范措施落實(shí)到落實(shí)。位。3、利用晨會時間加強(qiáng)護(hù)士安全意識教育，反復(fù)強(qiáng)化，安全防范措施必須落實(shí)到位。搶救藥械1、垃圾未及時處理； 2、治療盤內(nèi)無砂輪，手電筒擺放1、交接班不認(rèn)真，存1、加強(qiáng)急救藥品、物品存在問題已整改，能夠與定位卡不一致；在問題未及時發(fā)現(xiàn)。管理，做到到“五定”，認(rèn)真落實(shí)交接班制度。3、濕化瓶無消毒日期。、科室衛(wèi)生及物品消核對時要仔細(xì)。2.毒管理不到位。2、科室衛(wèi)生保持清潔，3、護(hù)士長未及時檢查物品及時清潔消毒，每督導(dǎo)。班加強(qiáng)交接檢查。2、急救藥品物品護(hù)士長要定期核對及簽名。安全目標(biāo)1、床頭卡字跡潦草，查對不到位，治療操作后，離開、查對制度落實(shí)

8、不到、加強(qiáng)查對制度落實(shí)，1、抽查 2 名護(hù)士查對11病房前，責(zé)任護(hù)士未確認(rèn)無誤；位護(hù)士長經(jīng)常抽查。制度，掌握較好。2、搶救柜藥品未定期檢查，滴速記錄不準(zhǔn)確。2、急救藥品管理不到、加強(qiáng)急救藥品管理，2、急救藥品能夠定期2位定期檢查并記錄。檢查并簽名完整。3、滴速未認(rèn)真調(diào)節(jié)，3 、滴速調(diào)節(jié)要符合實(shí)3、抽查 5 名輸液患者，隨意性大。際，不可隨意記錄滴數(shù)。滴速調(diào)節(jié)準(zhǔn)確。人員要素1、工作服不潔，工作服未扣頂扣，說話聲音大；1、護(hù)士著裝一依從性1、提高護(hù)理人員在著1、護(hù)理人員著裝依從2、護(hù)理常規(guī)未有效落實(shí)，注射操作不規(guī)范；差，未遵守崗位紀(jì)律。裝方面的依從性，護(hù)士性較前提高，著裝規(guī)3、護(hù)士私自調(diào)班，監(jiān)護(hù)儀

9、使用制度落實(shí)不到位，未及2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，長經(jīng)常檢查護(hù)士著裝。范。時清潔保養(yǎng)。操作未遵守操作流程。2、護(hù)士長按照護(hù)理質(zhì)2、護(hù)理常規(guī)有效落實(shí)，3、常用設(shè)備管理制度控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求護(hù)士履各項(xiàng)操作按流程操作落實(shí)不到位。行好崗位職責(zé)，工作認(rèn)規(guī)范。真負(fù)責(zé)，遵守操作流程3、常用設(shè)備管理制度及規(guī)范。落實(shí)到位，監(jiān)護(hù)儀清潔3、加強(qiáng)儀器設(shè)備管理，保養(yǎng)及時。.一級護(hù)理圍手術(shù)期.及時清潔保養(yǎng)。1、檢查結(jié)果回答不齊全；護(hù)士工作不認(rèn)真，工作、加強(qiáng)一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)本月末無一級護(hù)理患12、過敏標(biāo)識未標(biāo)記，尿管不潔。落實(shí)不到位準(zhǔn)學(xué)習(xí)，按質(zhì)控要求認(rèn)者，下月繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量真開展工作。追蹤。1、護(hù)理診斷不全面，心理護(hù)理指導(dǎo)無效，醫(yī)囑執(zhí)行時1、個別護(hù)士對護(hù)士素1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，工存在問題已按要求及間與記錄不符，手術(shù)知識不了解，原發(fā)病未評估；質(zhì)及紀(jì)律認(rèn)識不足。作認(rèn)真、仔細(xì)。嚴(yán)格落時整改，整改效果良2、疼痛護(hù)理不到位，未及時更換敷料，床頭卡字跡潦2、責(zé)任心不強(qiáng)，工作實(shí)各項(xiàng)護(hù)理制度和崗位好。草；不認(rèn)真，制度落實(shí)不到職責(zé)。3、安全措施未落實(shí)，未協(xié)助生活護(hù)理，術(shù)中情況未交位。、充分發(fā)揮質(zhì)控小組職2