1、.各種血管通路的護(hù)理血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一， 建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，有人將血管通路稱(chēng)之為尿毒癥患者的生命線(xiàn)。一、血管通路的種類(lèi)根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短將血管通路分為兩類(lèi)：臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路。臨時(shí)性血管通路是一種過(guò)渡性的方法， 一般在需要盡快透析時(shí)使用。 永久性血管通路主要適用于長(zhǎng)期維持性血液透析的患者。二、 臨時(shí)性血管通路：包括動(dòng)靜脈直接穿刺、動(dòng)靜脈外瘺及臨時(shí)性中心靜脈插管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管）對(duì)于那些由于各種原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭的患者，和那些慢性腎功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要

2、臨時(shí)實(shí)施血液透析的患者，臨時(shí)性血管通路是最適合的。但是，如果長(zhǎng)期使用臨時(shí)性血管通路則會(huì)有一些并發(fā)癥，所以此種血管通路只能短期內(nèi)使用。（一）、動(dòng)靜脈直接穿刺直接動(dòng)靜脈穿刺常選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、耾動(dòng)脈。直接穿刺法：是一種簡(jiǎn)單、 快速建立臨時(shí)血管通路的方法，特別適用于急性藥物、 毒物中毒需用血液透析或血液灌流者， 急性腎功能衰竭伴高容量心力衰竭需緊急作單純超濾脫水以及連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)者。 現(xiàn)在基本已經(jīng)不在應(yīng)用于臨床， 在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或許還有少數(shù)應(yīng)用。（二）、動(dòng)靜脈外瘺：是60 年代初 arf、 crf血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、臨時(shí)性靜脈插管1、頸靜脈插管：是首選的插管途徑。2、

3、股靜脈留置插管：是最安全、最簡(jiǎn)單的方法，但是容易出現(xiàn)貼避現(xiàn)象和感染。3、鎖骨下靜脈留置插管：因其操作難度大和風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，一般不提倡鎖骨下靜脈。4、留置導(dǎo)管的護(hù)理操作常規(guī)：1、換藥：先檢查導(dǎo)管是否固定、縫針有否脫落及局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫。 2 3 天換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，特別是糖尿病腎病的病人。常規(guī)消毒，將插管處的分泌物及血痂要插干凈，防止感染。2、封管：取下導(dǎo)管處的無(wú)菌敷料， 取下肝素帽， 抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊。（動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管個(gè)用一個(gè)一次性針痛， 各抽出兩毫升血棄去。） 酒精棉球消毒管口，動(dòng)靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水3 5ml 。再各注入相應(yīng)

4、導(dǎo)管容量純肝素或肝素生理鹽水，然后更換新的肝素帽。 導(dǎo)管口用無(wú)菌敷料包裹并妥善固定。3、股靜脈留置插管者還要注意以下幾點(diǎn)：告訴患者注意自我護(hù)理，防止管路脫落，特別是在脫褲子的時(shí)候要避免將導(dǎo)管拉出；禁止穿刺部位90 度彎曲，并告知導(dǎo)管滑脫時(shí)的自我緊急處理方法。操作時(shí)注意患者隱私部位的保護(hù)。4、局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。5、留置導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥：感染、血栓、空氣栓塞、出血、流量不佳。6、留置導(dǎo)管拔管護(hù)理拔管時(shí)先消毒局部皮膚，用無(wú)菌紗布按壓拔出，指壓2030min ，拔管后局部觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h 不能活動(dòng)。7、留置導(dǎo)管的宣教留置期間做好個(gè)人衛(wèi)生，保持

5、局部干燥、清潔。股靜脈導(dǎo)管者不宜過(guò)多活動(dòng)。血液透析患者的留置導(dǎo)管不宜做他用，如抽血、輸液等。三、永久性血管通路（一）永久性血管通路的種類(lèi)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管法、動(dòng)脈淺表化法。.（二） 1 、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：包括直接動(dòng)靜脈和移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。前者是利用自身動(dòng)靜脈血管直接吻合制成的內(nèi)瘺，后者是在動(dòng)靜脈之間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺。2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位腕部：橈動(dòng)脈頭靜脈（首選）、橈動(dòng)脈貴要?jiǎng)用}、尺動(dòng)脈貴要?jiǎng)用}、 尺動(dòng)脈頭靜脈肘部：耾動(dòng)脈貴要靜脈、 耾動(dòng)脈頭靜脈、 耾動(dòng)脈肘正中靜脈其他部位內(nèi)瘺，如踝部、大腿部?jī)?nèi)瘺等較少采用。3、 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式包括端側(cè)吻合、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合，多采用端側(cè)

6、吻合。4、 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制造原則：血管選擇應(yīng)從肢體最遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端移行。最理想和首先選擇的部位是前臂近腕部的橈動(dòng)脈和頭靜脈，一般做端端吻合。 應(yīng)選用非慣用側(cè)上肢 （一般人用左手）做瘺，以方便患者的生活和工作。先選擇自身血管后移植血管。（三） 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理和宣教1、 心理護(hù)理： 術(shù)前向患者說(shuō)明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對(duì)治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告訴患者造瘺只是一個(gè)小手術(shù)，不必緊張，并告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時(shí)可能出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)手術(shù)。2、 囑咐患者保護(hù)好造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)、靜脈穿刺

7、，以利于手術(shù)順利進(jìn)行； 平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、 碰傷皮膚， 以防術(shù)后感染。3、 內(nèi)瘺前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。4、 術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。（四） 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理和宣教1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30 度，以利靜脈血回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹。2、 術(shù)后 24h 觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況觀察患者心率、心律、呼吸是否有改變， 詢(xún)問(wèn)患者是否胸悶、 心悸。觀察內(nèi)瘺吻合側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛難忍。觀察內(nèi)瘺吻合處有無(wú)血腫。局部有無(wú)滲血。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜

8、脈端血管有無(wú)震顫，或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有否雜音，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音， 應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，以致吻合口及靜脈側(cè)受壓。3、 更換敷料時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，包扎時(shí)敷料不宜過(guò)多、過(guò)緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4、 禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)量血壓、靜脈輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。5、 內(nèi)瘺術(shù)后要及時(shí)做好患者的宣教工作。告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料的清潔、干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的的衣袖要寬松， 睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過(guò)緊飾物。教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通

9、暢。 術(shù)后 2 周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟： 每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球 3 4次，每次持續(xù)10 15min；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2 3，每次5 10min；局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。6、 內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高血鉀、急性心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒、血肌酐升高等而急需血液透析時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)瘺， 以免引起血腫。 可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路。7、 內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管的自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及術(shù)后患者配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動(dòng)脈震顫或波動(dòng)），內(nèi)瘺直徑增粗，能

10、保證成功的穿刺、 提供足夠的血流量時(shí)才算成熟。成熟時(shí)間一般至少需要1 個(gè)月，甚至數(shù)月，最好在成形術(shù)后34 周后再使用。（五）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理患者正確地進(jìn)行內(nèi)瘺的護(hù)理，可以使內(nèi)瘺得以有效、長(zhǎng)期地使用。.1、 必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。2、 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，每次透析前用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。3、 透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無(wú)菌敷料覆蓋4h 以上，以防止感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血；并用冰袋冷敷，24h 以后可熱敷，并涂搽喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂搽按摩，每日兩次，每次15min。4、 造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物；夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。5、 造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。6、 教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)測(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢；或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，聽(tīng)到血管雜音則說(shuō)明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應(yīng)