1、第九章 水 腫,教學(xué)目標(biāo)：,掌握： 水腫的概念 常見(jiàn)水腫舉例 熟悉： 水腫的原因及發(fā)生機(jī)制 水腫的病理變化特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響,教學(xué)重難點(diǎn)：,重點(diǎn)： 水腫的概念 常見(jiàn)水腫舉例 難點(diǎn)： 水腫的原因及發(fā)生機(jī)制,水腫：液體在組織間隙內(nèi)積聚過(guò)多。 積水：液體在體腔內(nèi)積聚過(guò)多。 全身性水腫；心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 局部性水腫；炎癥、過(guò)敏、靜脈或淋巴管阻塞。,器官水腫：表現(xiàn)為體積增大，重量增加，顏色蒼白，切開(kāi)后有液體流出。,病理變化：皮下水腫是臨床上常見(jiàn)，易發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼以及身體下垂部位。 m：組織間距離加寬，其間有淡紅色液體。,第一節(jié) 水腫的發(fā)病機(jī)制,一、血管內(nèi)外液體交

2、換平衡失調(diào) 組織間液和血漿之間不斷進(jìn)行液體交換，使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡只要取決于以下因素： 血管內(nèi)外兩種力量的平衡作用： 淋巴回流：,1.毛細(xì)血管流體靜壓升高 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高使有效濾過(guò)壓增加，液體從毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾出增加，而靜脈端回流減少，組織液生成增多，如果超過(guò)淋巴回流的代償限度，就可出現(xiàn)水腫。,2.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓是將組織液回吸收到毛細(xì)血管內(nèi)的主要力量，其大小主要取決于血漿白蛋白的含量。 這種水腫往往是全身性的，水腫液中蛋白含量較低。,引起血漿白蛋白減少的原因有： 蛋白質(zhì)攝入不足 蛋白質(zhì)合成障礙 機(jī)體消耗或丟失過(guò)多 稀釋性低蛋白血癥,3.毛細(xì)血

3、管壁透性增高 正常時(shí)晶體物質(zhì)和水分子可以自由通過(guò)毛細(xì)血管壁，大分子的蛋白質(zhì)則不能通過(guò)。 當(dāng)毛細(xì)血管壁通透性增高時(shí)，不僅液體的濾出增加，而且伴有大量的血漿蛋白濾出。,4.淋巴回流受阻 淋巴回流約占組織間液回流入血的15% 。正常從毛細(xì)血管濾出的少量蛋白質(zhì)也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻時(shí)，組織液經(jīng)淋巴管回流減少，造成組織間液增多而引起水腫。 常見(jiàn)原因有：淋巴管受壓或阻塞 淋巴回流不暢,二、機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 正常人每天水、鈉的攝入與排出處于動(dòng)態(tài)平衡，可保持體液量的相對(duì)恒定。,飲水10001300 食物 700 900 代謝水 300,尿 10001500 肺 350 皮膚 500 腸道 15

4、0,2500ml,病理生理學(xué)Pathophysiology,2500ml,水的平衡,攝入： 100-200 mmol/d WHO：5-6克/天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。 排出： 腎、皮膚等。,鈉的平衡,正常人腎小球?yàn)V出的鈉和水，99%以上被腎小管重吸收，僅有1%從尿中排出，腎小球?yàn)V出和腎小管重吸收之間保持一定平衡，腎小球?yàn)V過(guò)下降，腎小管重吸收也相應(yīng)減少，這就是球-管平衡。,1.腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小球?yàn)V過(guò)率取決于有效濾過(guò)面積、濾過(guò)壓和腎血流量。主要原因有： (1)腎小球廣泛受損 如急性和慢性腎小 球腎炎。 (2)腎血流量減少 如充血性心力衰竭、 肝硬變腹水形成、腎病綜合征等。,2.腎小管重吸收增

5、加 腎小管對(duì)水、鈉的重吸收功能增加，是引起全身性水、鈉潴留的重要原因。引起腎小管重吸收增加的因素有：,（1）醛固酮增多 醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收。,醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,腎臟 近球細(xì)胞,循環(huán)血量減少,腎動(dòng)脈壓下降 致密班鈉負(fù)荷減少 交感神經(jīng)興奮,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血管收縮,腎上腺,細(xì)胞外液中 K 多 Na 少,醛固酮,腎小管,Na 重吸收,循環(huán)血量增加,病理生理學(xué)Pathophysiology,（2）抗利尿激素增多 抗利尿激素有促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水的作用。,抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,下丘腦 神經(jīng)垂體,細(xì)胞外液滲透壓增高,血管緊張素II增加,疼痛

6、、情緒緊張,滲透壓-R,容量-R,細(xì)胞外液滲透壓降低,血容量增加,動(dòng)脈血壓升高,頸動(dòng)脈竇壓力 -R,ADH,腎小管,HO2,（3）心房利鈉肽分泌減少 心房利鈉肽:是由心房?jī)?nèi)心肌細(xì)胞所分泌的一種多肽激素，其分泌受血容量、血壓和血Na含量的調(diào)節(jié)。 它具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管和降低血壓作用。,1.抑制腎素-醛固酮分泌 2.減少腎小管對(duì)鈉的重吸收 3.擴(kuò)張血管和降低血壓,又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房 肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21-33個(gè)氨基酸組 成。,心房利鈉肽(ANP),強(qiáng)大的利鈉利尿作用,（4）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù) =腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量之比。 （5）腎內(nèi)血流重

7、新分布 在正常情況下，約90%腎血流量通過(guò)皮質(zhì)外層的腎單位，只有小部分 通過(guò)髓旁腎單位。,第二節(jié) 水腫類(lèi)型及其特點(diǎn),一、心性水腫 心性水腫可分為兩種類(lèi)型，即左心功能不全引起肺水腫和右心功能不全引起全身水腫。發(fā)生機(jī)制主要有：,1.心輸出量減少 （1）腎血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 （2）腎血流量減少 腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用。 （3）通過(guò)血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌 （4）心房利鈉肽分泌減少 （5）腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加,2.靜脈回流障礙 心力衰竭，靜脈回流受阻；靜脈壓升高，引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻。 胃腸道淤血和肝淤血：使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙、血漿白蛋白合

8、成減少，引起血漿膠體滲透壓降低。,二、腎性水腫 腎性水腫是由于腎功能不全引起。 1. 腎病性水腫 （1）血漿膠體滲透壓下降 （2）水、鈉潴留 2. 腎炎性水腫,Sodium and Water Retention,GFR,Glomerulopathy, Effective circulatory volume,三、肝性水腫 肝性水腫：嚴(yán)重肝臟疾病引起的水腫 1. 靜脈回流受阻 2. 血漿蛋白減少 3. 水、鈉潴留,四、肺水腫 肺水腫：肺間質(zhì)有過(guò)多液體積聚或溢入肺泡腔內(nèi)，稱(chēng)為肺水腫。 正常時(shí)，肺組織具有特殊的抗水腫能力，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)水、溶質(zhì)分子具有極高通透性，但限制蛋白分子的轉(zhuǎn)移。,原因

9、機(jī)制： 1.肺毛細(xì)血管內(nèi)壓升高。 2.肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高。 3.血漿膠體滲透壓降低 4.淋巴循環(huán)受阻,肺水腫的形態(tài)： M：肺水腫時(shí)，兩肺腫脹，被膜緊張，邊緣變鈍，重量明顯增加，切開(kāi)時(shí)可見(jiàn)大量泡沫狀液體流出。 m：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，腔內(nèi)充滿(mǎn)紅染均質(zhì)蛋白性液體。,五、腦水腫,腦水腫：引起腦的體積增大及重量增加,腦回寬而扁平，腦溝變窄。,根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為三類(lèi)： 1.血管源性腦水腫 血管源性腦水腫是臨床最常見(jiàn)，多由于腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增高引起。在腦缺血、缺氧、腦腫瘤、腦外傷、等疾病時(shí)。 其特點(diǎn)為腦白質(zhì)的細(xì)胞間隙及血管周?chē)写罅恳后w積聚。,2. 細(xì)胞中毒性腦水腫 細(xì)胞中毒性腦水腫是

10、由于腦嚴(yán)重缺氧、中毒、感染、急性低鈉血癥等，引起腦細(xì)胞內(nèi)ATP合成不足，細(xì)胞膜鈉泵失調(diào)。 此型特點(diǎn)是腦神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞可出現(xiàn)腫脹。,3. 間質(zhì)性腦水腫 間質(zhì)性腦水腫是指腦脊液循環(huán)障礙，腦室內(nèi)液體積聚而出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，并經(jīng)腦室壁滲溢，引起腦室周?chē)踪|(zhì)的液體含量增加，又稱(chēng)為腦積水。 主要因素是腦脊液循環(huán)通路受阻或蛛網(wǎng)膜下腔的回吸收受阻，堵塞導(dǎo)水管。,第三節(jié)水腫的特征和對(duì)機(jī)體的影響,一、水腫的表現(xiàn)特征 1. 水腫液的性狀特點(diǎn) 滲出液：由于血管通透性增加引起的水腫，水腫液中蛋白質(zhì)含量較高，水腫液的比重較大，可達(dá)1.018以上。 漏出液：此水腫液中蛋白質(zhì)含量較低，比重低于1.012。,2

11、. 水腫的皮膚特點(diǎn) 凹陷性水腫：水腫區(qū)由于水腫液的積聚而腫脹，皮膚松軟，皺紋被張力展平，顏色蒼白，溫度降低，用力按壓可產(chǎn)生凹陷。 3. 全身性水腫的分布特點(diǎn),二、水腫對(duì)機(jī)體的影響 長(zhǎng)期水腫可引起組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙，易發(fā)生皮膚潰爛、傷口不易愈合、對(duì)感染的抵抗力降低。 重要器官或部位發(fā)生水腫則可造成嚴(yán)重后果。,課后習(xí)題：,一、名詞解釋 1.水腫 2.積液 二、填空題 1.引起腎小球過(guò)濾降低的原因有（ ）（ ）。 2.心性水腫早期容易發(fā)生（ ）、腎性水腫早期容易發(fā)生在（ ），肝性水腫的表現(xiàn)形式是（ ）。 三、選擇題 A型題 1.缺氧、中毒、感染等引起水腫主要因?yàn)椋?）,A.鈉水潴留 B.毛細(xì)血管壓升高 C.血漿膠體滲透壓降低D.毛細(xì)血管通透性增加 E.淋巴回流障礙,2.水腫和水中毒的相同點(diǎn)（ ） A.低鈉血癥 B.細(xì)胞外液增加 C.細(xì)胞內(nèi)液增加 D.細(xì)胞外液滲透壓降低 E.細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低 3.組織液的生成大于回流而發(fā)生水腫的機(jī)制是（ ） A.毛細(xì)血管流體靜壓升高 B.微血管通透性增加 C.血漿膠體滲透壓降低 D.淋巴回流障礙