1、生命線AV內瘺的保護,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,提高認識：充分認識動靜脈內瘺的功能是否良好，會直接影響血液透析的質量和效果，提高自我監(jiān)測的意識。 掌握方法：患者和家屬均掌握動靜脈內瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，能積極主動的保護動靜脈內瘺，有利于延長動靜脈內瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質量。,講座目的,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,血液透析血管通路的種類,永久性血管通路：動靜脈內瘺 半永久血管通路： 深靜脈長期置管 臨時性血管通路：頸內靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺 股靜脈靜脈穿

2、刺,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺,是指將鄰近的動脈、靜脈血管，通過外科手術吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，形成動脈化的血管。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動脈端靜脈側 ,自身動靜脈內瘺的吻合方式,動脈端靜脈端,動脈側靜脈側 ,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺術后護理,1、直立時手術側肢體可自然彎曲到腹部，平臥時手術側肢體放到身體側面，可在手掌下墊一枕頭，使手部

3、高于上臂，手術切口向上，不要長時間下垂。 2、避免術側肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術側肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。 3、保持手術創(chuàng)面清潔干燥，注意觀察手術部位有無出血等異常。 4、禁止手術側側臥，不能將內瘺側肢體放在身體下面或枕頭下。 5、禁止在造瘺側肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。 6、 注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時，注意內瘺是否通暢。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺術后護理,7、每天檢查動靜脈內瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫、血管雜音，有異常及時處理。 8、術后約1014天拆線，拆線前手指關節(jié)、腕關節(jié)禁

4、止做劇烈運動，以防瘺口出血；禁止傷口沾水。拆線后進行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。方法：術側手臂自然下垂，握軟球捏緊加壓，數(shù)1-10再放松，重復5次。 9、自體AV 內瘺直到其內徑足夠大，能夠保證成功的穿刺、提供足夠的血流量時才算成熟，這個過程至少需要1個月，最好在內瘺成型術后34個月再使用。,AV內瘺的物理檢查,望診(inspection)： 觸診 (palpation)： 聽診 (auscultation)： 脈搏增強測驗 (pulse augmentation test)：在AVF的動靜脈吻合處后端數(shù)公分處，用手指強力按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應是手指按壓處前端的脈搏會增強；

5、若沒增強則表示前端有狹窄。 舉臂測驗 (arm elevation test)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,成功的動靜脈內瘺,手摸到動靜脈內瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。 動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側睡或將手臂放在耳旁均會聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。 動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,理想的動靜脈內瘺,自然

6、血流量 500800ml/min；透析血流量充分，能達到300ml/min以上 有足夠長度，至少10cm以上，便于行雙針穿刺，位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，感染和血栓等并發(fā)癥少，可長期使用且又安全可靠。,透析泵控血流量與心功能,透析中泵控血流量通常在150350ml/min之間； Alfurayh等在泵控血流速為250、350、450ml/min透析前、中、后用超聲心 動圖測定HR（心率）、MAP（平均動脈壓）、CO（心輸出量）、EF（左室射血分數(shù)）等指標，顯示無明顯差異； Ronco等對比了休息和分別以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超

7、濾情況下MAP、HR、CO、EF、TPR（外周血管總阻力）等指標，顯示無變化。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺失功的原因,健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內瘺血栓形成。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺失功的原因,動靜脈內瘺維護不當： *血容量不足，低血壓導致血栓形成，內瘺閉塞 *穿刺后長時間或長強度壓迫止血造成血流阻斷 *過早使用,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦

8、保院）,內瘺的并發(fā)癥,1，穿刺、壓迫不當?shù)钠は卵[ 2，抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3，出血 4，感染 5，假性動脈瘤,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,手術剝除的過度擴張的血管瘤,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,內瘺術后形成的大塊的血栓,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,內瘺術后切口感染潰爛,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟

9、市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,發(fā)生血腫的處理方法,常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。 一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時內避免熱敷。 適當減少抗凝劑的用量。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,1、正確的止血方法：血液透析結束后，止血方法要正確，主要采用壓迫止血法。指壓法常以食指及中指指腹壓迫皮膚進針點及血管進針點，壓迫力度以不滲血而且能摸到血管震顫為宜，時間約410分鐘。 2、壓迫時可適當抬高內瘺側肢體。 3、若按壓時出現(xiàn)出血，除適抬高內瘺側肢體外，可按壓穿刺點前段的動靜脈內瘺手術切口

10、處，（短時而且適當力度）尋找穿刺點后壓迫止血。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,發(fā)生血栓的表現(xiàn),聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺不到有力 的震顫或震顫減弱 自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時應立即就診，及早處理（使用紅外線理療儀，溶栓等）。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺感染的表現(xiàn),動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。 有少數(shù)患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接

11、造成生命危險。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺的自我監(jiān)測方法,看：造瘺側瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔 聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血 流沖擊音 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動 伴有振顫，或皮下水腫的程度。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺的自我護理,1、注意保暖,避免各種縮血管因素的刺激。 2、保持內瘺側手臂的皮膚清潔，禁止抓撓, 觀察傷口有無滲血,滲液。每次透析前將造瘺側手臂徹底清洗干凈。 3、透析結束當日穿刺部位避免接觸到水，并用創(chuàng)口貼覆蓋4h以上，以防止感染。如果穿

12、刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。內瘺處如有硬結，每日用40度溫水熱敷，再涂喜療妥環(huán)狀按摩，一天兩次，每次15min。 4、造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物，手表等；夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后，盡量避免側臥于造瘺手臂側；造瘺側手臂避免持重物。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺的自我護理,5、造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。 6、掌握自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法，每日聽一次，即用非手術測手觸摸手術側的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應及時去

13、醫(yī)院就診。動靜脈內瘺的檢查必須每日進行34次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。 7、內瘺充盈度不夠時可適當活動造瘺側手臂可手握橡皮健球身進行鍛煉。,南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院、婦保院）,動靜脈內瘺的自我護理,8、避免造瘺側手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護腕，以免引起大出血。但護腕松緊適度，不能過緊壓迫動靜脈內瘺，以防導致內瘺閉塞。有動脈瘤的患者，應采用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂，同時也能減輕心臟負荷。 9、合并有其他疾病如高血壓、低血壓、高血脂、糖尿病、心臟器質性疾病時應當積極治療避免上述原發(fā)病對血管造成進一步損傷，煙對血管的損傷很大 ，因此最好戒煙，透析治療時要注意預防低血壓，避免因此導致的動靜脈血