1、護理查房 -肺葉切除術,查房人員安排,責任護士：,責任護士：,主查人：,主持及點評：,記錄人：,查房目的,通過本次查房了解關于肺癌的知識及肺癌術后的護理。 在整個護理過程中提出哪些護理問題及對應的相關護理措施。 預防并發(fā)癥的發(fā)生。,肺癌,肺癌：原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜上皮 或肺泡的癌癥。 是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤 全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首，男 女之比為53，近幾年中國女性發(fā)病率明顯增加 占癌癥死亡原因第一位 肺癌是最可防治的癌癥之一,肺解剖生理概要,左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉,病因與發(fā)病機制,肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關 （

2、1）吸煙 公認吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 （3）空氣污染 （4）電離輻射 （5）其他 肺結核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內分 泌失調以及家族遺傳等因素,病理和分類,1.解剖學部位分類： 中央型 周圍型,2. 組織病理學分類：非小細胞癌 （NSCLC） 小細胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC）,鱗狀上皮細胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術機會多 腺癌 大細胞癌等,病理和分類,臨床表現(xiàn),1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音 2.痰中帶血 3.喘鳴 4.胸悶、氣短，氣管受壓，胸腔積液，心包積液 5.體重減輕 晚期惡病質 6.發(fā)熱,1.細胞學

3、檢查 痰脫落細胞檢查 2.影像學檢查 X線檢查 （胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最 重要的方法之一） CT檢查 磁共振（MRI） PETCT 3.纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學診斷 4.其他 如經(jīng)胸壁細針穿刺活檢、腫瘤標志物檢查、胸腔鏡 檢查等,診斷方法,肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯 的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術治療 非小細胞癌早期病人以手術治療為主 2.化學治療 小細胞癌以化療為主 3.放射治療 4.生物反應調節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉移因子左旋 咪唑等 5.其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞 治療等,治療

4、要點,病 例 介 紹,床號： 姓名： 性別：男 年齡：歲 職業(yè)：農民 主訴：胸憋不適一年余，咳血絲痰一月 診斷：肺部腫物,四史 五方面 六心理社會 七體格檢查 護理診斷 護理措施,四 史,現(xiàn)病史：患者一年前胸憋不適，無明顯低熱、盜汗、乏力、咳血等不適主訴，于我院行冠狀動脈造影術提示未見明顯異常。一個月前出現(xiàn)咳血絲痰，量較少，鮮紅色，不伴有呼吸困難、發(fā)熱、心悸不適，與外院行胸部CT及PETCT提示：右肺上葉腫物，惡性腫瘤可能，為進一步治療，于時25分入院。,既往史：既往體健，否認肝炎結核等傳染病史，否 認手術、外傷、輸血史，否認藥物、食物 過敏史； 個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，吸煙40年，每日

5、 20-30支、無飲酒； 家族史：否認家族中遺傳疾病及類似病史。,五 方 面,飲食：正常 睡眠：睡眠可，每天約6小時 二便：正常 自理能力：正常 健康意識：一般,六心理社會,精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對疾病認識：不了解疾病相關知識 經(jīng)濟狀況：良好，有農保 家庭關系：和睦,體格檢查,T：36.5 P：67次/分 R：20次/分 BP：124/74mmHg 步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮 膚及黏膜正常，胸廓無畸形， 雙側鎖骨上淋巴結未觸及腫 大，胸、肋骨、椎體無明顯壓痛，雙肺叩診呈清音，雙肺 呼吸音清，無明顯啰音，心前區(qū)無隆起，心律齊，腹軟， 全腹無壓

6、痛反跳痛，肝脾肋下未及移動性濁音，雙下肢無 水腫。,輔助檢查,血系列、生化系列、免疫系列均正常 血氣分析：PO2：73mmHg CT：右肺上葉腫物 PETCT：右肺上葉腫物，惡性腫瘤可能,輔助檢查,肺功能： 彌散功能正常 分鐘最大通氣量減退（輕度） 心電圖： 竇性心律 正常心電圖 腹部彩超： 輕度脂肪肝、膽囊息肉 心臟彩超：未見異常,完善各項檢查后，于00 在手術室全麻下行電視胸腔鏡下袖狀肺葉切除術+淋巴結清掃術，術畢于13 40安返病房，帶右側上胸管及下胸管兩根胸管及尿管回房，給予一級護理、心電監(jiān)測、禁飲食、鼻導管（面罩）吸氧，抗炎、抑酸、祛痰、止血、鎮(zhèn)痛對癥治療。于術后第二日拔除尿管，停止

7、心電監(jiān)測；改為普食；高壓泵霧化吸入，每日四次；生命體征平穩(wěn)，術后體溫波動在36-37.8，06-06血系列化驗回報： 白細胞10.1109/L ，遵醫(yī)囑將抗炎藥物頭孢呋辛鈉更換為頭孢哌酮舒巴坦納。術后未排便，遵醫(yī)囑今日開始口服乳果糖口服液。 2017-06-03 （術日） 上胸液：0ml 水柱波動5-6cm 下胸液：200ml 血性胸液 2017-06-04 （術一） 上胸液：0ml 水柱波動4-5cm 下胸液：200ml 深紅色胸液 2017-06-05 （術二） 上胸液：0ml 水柱波動1cm 下胸液：200ml 淡紅色胸液 2017-06-06胸部X線檢查示：少量液氣胸 于1010拔除上

8、胸管 2017-06-06 （術三） 下胸液：150ml 淡紅色胸液,護理記錄單,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,評估單,護理問題,術前護理問題 術后護理問題,術前護理診斷,P1 知識缺乏 與肺癌手術前準備的相關知識有關。 P2 焦慮 與擔心手術有關。,P1 知識缺乏 與缺乏肺癌手術前準備的相關知識有關,2017-06-01 15：00 目標：患者能知曉相關知識 I1: 1、應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食； 2、注意口腔衛(wèi)生； 3、呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進行23次

9、短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,4、完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。 2017-06-01 17:00 O1: 患者知曉相關知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦慮 與擔心手術有關,2017-06-01 13:00 目標：患者焦慮減輕 I2： 1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感； 2、介紹住院規(guī)章制度、責任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任； 3、用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；,4、與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導

10、，建立良好的護患關系。 2017-06-02 20:00 O2 ：患者焦慮癥狀減輕,術后護理診斷,P3 氣體交換受損 與肺組織病變、手術、麻醉、肺瘤阻塞支氣管、肺膨 脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低、刀口 疼痛懼怕咳嗽等因素有關。 P4 疼痛 與胸部損傷，手術切口有關； P5 有生命體征改變的危險 與手術創(chuàng)傷有關； P6 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關； P7 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關； P8 體溫升高 與手術創(chuàng)傷有關； P9 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與疾病消耗、手術創(chuàng)傷等有關。 P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關 P11 潛在并發(fā)癥 出血、感染、肺

11、不張、心律失常、支氣管胸膜瘺、肺 水腫、肺栓塞。,P3 氣體交換受損 與肺組織病變、手術、麻醉、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低、刀口疼痛懼怕咳嗽等因素有關。,2017-06-04 08:00 目標:病人恢復正常的氣體交換功能 I3: 1、鼓勵病人咳嗽、咳痰；定時給病人叩背排痰 2、霧化吸入，每天3次 ，每次20分鐘。以稀釋痰液，促進痰液排出 3、氧氣吸入，3L/min 4、遵醫(yī)囑應用止痛劑 5、嚴密觀察病人呼吸音變化及有無哮鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn),6、予以合適的體位： a、麻醉未清醒者取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌 物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。 b、血壓穩(wěn)定后，采取半坐臥位。

12、,P4 疼痛 與胸部損傷，手術切口有關,2017-06-03 14:00 目標：患者疼痛緩解 I4 ： 1、指導和協(xié)助病人胸痛時用手護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽變換體位引起的疼痛； 2、進行護理操作時動作輕柔，避免給病人帶來痛苦； 3、給予患者舒適的半臥位，病情允許的情況下，協(xié)助并指導 病人翻身以增加舒適度； 4、用藥護理：遵醫(yī)囑口服止痛藥物，口服止痛藥物效果不佳時，遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡、地佐辛等止痛劑，注意觀察用藥的效果，預防藥物的不良反應；,5、心理護理： 傾聽病人的訴說，教會病人轉移疼痛注意力的方法和技 巧與病人家屬配合做好病人的心理護理，調整病人情緒 6、疼痛評分： 病人自我評分,P5

13、有生命體征改變的危險 與手術創(chuàng)傷有關,2017-06-03 14:00 目標：患者生命體征平穩(wěn) I5 ： 1、術后遵醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、吸氧，保持平臥位； 2、密切觀察病人的生命體征的改變，每隔一小時測量生命體 征并及時記錄； 3、一小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強巡視并及時匯報醫(yī) 生； 4、及時觀察引流量的顏色、量及性質；,P6 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關,2017-06-03 20:00 目標：患者能及時清除呼吸道分泌物 I6 ： 1、麻醉清醒后指導患者深呼吸及有效咳嗽； 2、遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物； 3、術后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結束后鼓 勵患者咳嗽咳痰

14、； 4、保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥； 5、協(xié)助患者拍背咳痰。 6、多飲水。,P7 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關,2017-06-03 14:00 目標：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象 I7 ： 1、保持胸管通暢，每日更換一次性胸瓶底液；引流瓶處在低于床面的位置； 2、引流量大于600ml及時更換引流瓶； 3、外出檢查時，必須夾閉引流管； 4、管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī) 生，防止空氣進入胸腔引起氣胸； 5、翻身時必須妥善固定引流管。,P8 體溫升高 與手術創(chuàng)傷有關,2017-06-03 14:00 目標：外科吸收熱，不超過38 I8 ： 1、告知患者及家屬術后

15、兩天內體溫偏高是屬于正常，是手術后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起； 2、保持病室溫度處于22左右； 3、松開棉被，冷毛巾敷于額頭； 4、體溫高于38.5以上，可給予患者溫水擦浴或遵醫(yī)囑應用退熱劑；,P9 營養(yǎng)失調 與進食少有關,2017-06-04 08:00 目標:患者營養(yǎng)得到改善 I9 ： 1、術后第二天晨遵醫(yī)囑可開始進半流質飲食，高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白溫軟易消化飲食； 2、可以加入水果、蔬菜，保證營養(yǎng)的全面攝入； 3、忌辛辣、刺激、油膩食物，低脂飲食；,P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關,2017-06-03 14:00 目標：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓 I10 ： 1、術后定時擠捏腓腸肌鍛煉，并進行踝泵訓練，防止血栓形成； 2、術后6小時后，指導患者床上活動四肢