1、腫瘤患者的營養(yǎng)治療,臨床營養(yǎng)科 李小敏,背景,惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已占人類死亡原因的第二位，占我國城市地區(qū)居民死因第一位！ 約31%-87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良。 約15%的惡性腫瘤確診時已出現(xiàn)體重下降 研究報道約20的惡性腫瘤病人的直接死亡原因是因?yàn)闋I養(yǎng)不良，而不是疾病本身 1.Kapil U Nayar D,Chatudruedi S, et al. Assessment of nutritional status of hospitalized patients J.Tropical Gastroenterol.1994,15(3)

2、:135144 2.臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008版 3.中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,多數(shù)腫瘤患者的病情進(jìn)展過程中，往往表現(xiàn)為不可逆的食欲下降、體重丟失、營養(yǎng)狀況惡化、直至最后患者死亡，這就是腫瘤惡液質(zhì)。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，其中惡性腫瘤的惡液質(zhì)發(fā)病率高，有報道，進(jìn)展期腫瘤約60%-80%出現(xiàn)惡液質(zhì)，實(shí)際上，惡液質(zhì)在腫瘤生長的早期階段即可出現(xiàn)。 惡液質(zhì)并不是指傳統(tǒng)思想上的枯瘦如柴、病入膏肓，及時發(fā)現(xiàn)、越早干預(yù)，治療效果越好。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,腫瘤惡液質(zhì)的定義,惡液質(zhì)比較公認(rèn)的的定義是：在2011年腫瘤惡液質(zhì)國際共識中提出

3、的 以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。 該定義三大最重要的特點(diǎn)：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷 核心表現(xiàn)：骨骼肌持續(xù)丟失 病歷生理改變：蛋白質(zhì)（肌肉蛋白）過度分解 外在表現(xiàn)：體重丟失、乏力 當(dāng)患者的體重丟失大于穩(wěn)定體重的30%時，則死亡開始出現(xiàn)，而且不可避免。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,腫瘤惡液質(zhì)的臨床分期,進(jìn)展風(fēng)險取決于腫瘤類型和分期、系統(tǒng)性炎癥的存在、低攝入量、對抗癌治療的無反應(yīng),腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(

4、3):27-31,腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生機(jī)制,目前認(rèn)為腫瘤惡液質(zhì)是油腫瘤因素、機(jī)體因素、腫瘤和機(jī)體的相互作用而導(dǎo)致機(jī)體厭食，糖類、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起的代謝綜合征。 1、厭食 食欲喪失是惡性腫瘤病人常見癥狀，也是引起腫瘤病人營養(yǎng)不良的主要因素之一。 2、代謝異常 （1）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝，主要表現(xiàn)為骨骼肌蛋白分解增加和合成減少，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率升高，低蛋白血癥，急性期反應(yīng)蛋白升高血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。 癌性惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制及防治對策中國實(shí)用外科雜志2015;35(1):36-39,代謝異常,（2）脂類代謝改變：主要是脂肪動員增加，脂肪合成減少，脂肪轉(zhuǎn)換率增加，高甘油三脂血癥。 （3）糖

5、類代謝改變：主要是糖酵解增強(qiáng)，葡萄糖氧化和利用降低，糖異生增強(qiáng)，胰島素抵抗。 （4）能量消耗變化：機(jī)體代謝率增高，是導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)行性熱卡缺乏和自身組織不斷消耗，最終導(dǎo)致惡液質(zhì)的主要原因之一。 （5）炎性介質(zhì)及其它調(diào)控因子的作用：在腫瘤的發(fā)生過程中，慢性炎癥起著重要的作用，腫瘤細(xì)胞的生長、凋亡逃避、血管新生及轉(zhuǎn)移都可能依賴于促炎因子的產(chǎn)生。 癌性惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制及防治對策中國實(shí)用外科雜志2015;35(1):36-39,在惡液質(zhì)前期及惡液質(zhì)期，營養(yǎng)支持不僅可以增加患者能量及各種營養(yǎng)素的攝入，改善患者營養(yǎng)狀況，還可以調(diào)節(jié)腫瘤患者的異常代謝，有益于抗腫瘤治療。 從臨床結(jié)局來看，營養(yǎng)支持能提高患者生活質(zhì)量

6、，甚至延長生存期。而在難治性惡液質(zhì)期，盡管營養(yǎng)治療可能無法完全逆轉(zhuǎn)其體重丟失及代謝異常，且要考慮營養(yǎng)支持帶來的風(fēng)險和負(fù)擔(dān)可能超過其潛在的益處，但部分營養(yǎng)的攝入仍可能改善患者生活質(zhì)量，并給患者及家屬帶來安慰。 惡液質(zhì)營養(yǎng)治療的最終目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失 ；對難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,腫瘤患者的營養(yǎng)支持,腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害,術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率升高 放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高 對抗癌治療的耐受性降低，療效降低 住院時間延長和短期內(nèi)再入院增多 嚴(yán)重的影響患者的生活

7、質(zhì)量，甚至縮短其生存期 Bosaeus, ESMO Symposium, Mar 2009 Ravasco, ESMO Symposium, Mar 2009 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）,腫瘤營養(yǎng)療法,腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。營養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。 腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT)是計劃、實(shí)施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀

8、況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包括隨訪）三個階段。 石漢平 中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5,第一階段營養(yǎng)診斷 尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營養(yǎng)不良的三級診斷體系。,營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預(yù)流程圖,幻大 湘雅二醫(yī)院 2(3):27-31,腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng),以下三種情況建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)從而提高或維持營養(yǎng)狀況 ： 1、攝入不足導(dǎo)致的體重丟失 ； 2、預(yù)計7 天不能進(jìn)食 ； 3、超過 10 天進(jìn)食量不足每日消耗量60%。 另

9、外，對于無法治愈的患者，只要患者同意，并且未進(jìn)入瀕死階段，建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減輕癥狀。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,腫瘤患者的腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng) 有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進(jìn)行化療的同時，如果無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議給予TPN或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（ supplemental parenteral nutrition，SPN） 針對進(jìn)展期腫瘤患者，PN 在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對于難治性惡液質(zhì)，PN 所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,CNT并非僅僅提供

10、能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。 基本要求： 滿足90%液體目標(biāo)需求、70%(70%90%)能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)； 最終目標(biāo)： 調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病（如腫瘤）、提高生活質(zhì)量、延長 生存時間。,腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo),營養(yǎng)支持原則,一、評估病情：決定能量供給、營養(yǎng)時機(jī)、支持途徑 二、關(guān)注營養(yǎng)底物對患者機(jī)體的影響 三、根據(jù)患者器官功能調(diào)整營養(yǎng)供給 四、監(jiān)測營養(yǎng)的耐受情況、營養(yǎng)的并發(fā)癥、營養(yǎng)的效果，調(diào) 整、優(yōu)化營養(yǎng)支持方案,每日能量需要量,每日蛋白質(zhì)需要量,三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比,營養(yǎng)干預(yù)五階

11、梯模式,當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求35天時，應(yīng)該選擇上一階梯。,營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,幻湘雅二醫(yī)院 JPEN 14(5), 1990, DeBlaauw, I Clin. Nutr., 1997 4.Laviano, A. Nutrition, 1996 5.Holm, E.: Karger Verlag, Basel, 1991, Rossi-Fanelli, F JPEN, 1991,腫瘤營養(yǎng)治療原則,專家觀點(diǎn)： 腫瘤細(xì)胞采用葡萄糖酵解的方式獲取能量，為限制營養(yǎng)治療對腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)作用，提出：對腫瘤患者應(yīng)采用高脂肪、低糖配方。 使用免疫營養(yǎng)

12、物質(zhì)，有利于化療、放療的作用。1，2,1. Torosian MH, Mullen JL, Miller EE，et al. Adjuvant, pulse total parenteral nutrition, and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy. Surgery,1983, 94;291-295. 2. Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during

13、radiotherapy. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl );47-51.,特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用,1、-3 PUFA 炎癥反應(yīng)在惡液質(zhì)的發(fā)生發(fā)展中起作用，尤其在體重丟失腫瘤患者中炎癥進(jìn)程非常強(qiáng)烈，炎癥狀態(tài)所介導(dǎo)的高分解代謝大量消耗了患者的營養(yǎng)攝入。 二十碳五烯酸(EPA) 具有抗炎，降低蛋白水解誘導(dǎo)因子(PIF)產(chǎn)生，阻止骨骼肌分解的效果。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南推薦使用。 2、支鏈氨基酸BCAA 抑制蛋白分解，同時促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲缺乏的效果。 3、L- 左旋肉堿 一項(xiàng)研究對12 名進(jìn)展期腫瘤患者每天給予肉堿 6g，連續(xù) 4 周，發(fā)

14、現(xiàn)肉堿可改善患者食欲、瘦體組織和疲倦。 4、谷氨酰胺 腸道粘膜的特殊能源，可以刺激腸道的固有粘膜免疫，對維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)、維護(hù)腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位具有重要意義。 腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志 2015;2(3):27-31,外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能 從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì),提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞 仍基本按其生物學(xué)特性而增殖,無臨床資料表明營養(yǎng)治療可 導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長速度加快,支持對腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，而且應(yīng)當(dāng)早期干預(yù),營養(yǎng)治療不會促進(jìn)腫瘤生長（結(jié)論）,ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology, Aug 2009,有證據(jù)表明營養(yǎng)支持 (EN 2(3):27-31,推薦意見：,惡液質(zhì)患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導(dǎo)致的蛋白及能量負(fù)平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素攝入以糾正能量及蛋白質(zhì)的負(fù)平衡。 (A) 密切的營養(yǎng)隨訪、營養(yǎng)咨詢和對患者的營養(yǎng)教育是預(yù)防及治療惡液質(zhì)的重要措施，僅僅是對食物的不同選擇，以及對食物攝入量的認(rèn)識，就能使患者攝入更多的能量及營養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營養(yǎng)狀況。 (A) 對于患者不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求時，建議補(bǔ)充營養(yǎng)劑，以口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（ ONS）為首選。（ A） 飲食調(diào)整及 ONS 總能量攝入不及