1、結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,蘭州大學(xué)附屬白銀醫(yī)院腦系科 劉 剛,結(jié)核性腦膜炎-概念,由結(jié)核桿菌引起 腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥 最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病,結(jié)核性腦膜炎-發(fā)病機(jī)理（ pathogenesis）,結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 破潰 腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶,外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ）,結(jié)核性腦膜炎-病理（Pathology）,1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI。 3. 腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)

2、節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。,結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出,結(jié)核性腦膜炎-病理（Pathology）,4. 腦血管 早期急性動(dòng)脈炎 中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶,結(jié)核性腦膜炎-病理（Pathology）,5. 腦積水 脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 腦萎縮,腦脊液循環(huán)圖,腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室 大腦導(dǎo)水管 三腦室 室間孔 四腦室 四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔,腦脊液循環(huán)圖,左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢 左、右側(cè)腦室 血 漿 室間孔 第三腦室 第三腦室 血 脈絡(luò)叢 液 循 中腦導(dǎo)水管 環(huán) 系 統(tǒng) 第四腦室脈絡(luò)

3、叢 第四腦室 腦 部 左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔 靜 脈 竇 腦蛛網(wǎng)膜粒 腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔,結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations),分期： 一、早期（前驅(qū)期）12周 1. 結(jié)核中毒癥狀 2. 性格改變 3. 其他 ： 頭痛、嘔吐等 此期腦脊液有改變,結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）,二、中期（腦膜刺激期）12周 1.結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高 3. 腦膜刺激征 4. 顱神經(jīng)損害： 5. 植物神經(jīng)功能紊亂 6. 其他：偏癱 此期腦脊液改變典型,左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,左 側(cè) 動(dòng) 眼 神 經(jīng) 麻

4、 痹 右 側(cè) 面 癱,結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）,三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情況極差 2.昏迷 3.頻繁驚厥 4.水鹽代謝失調(diào) 5.其他,結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations）,分型： 漿液型：滲出物局限于腦底部，癥狀不明顯，腦脊液改變輕微，早期 腦底腦膜炎型：常見(jiàn)，癥狀、體征典型，中期 腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、顱高壓、腦積水 脊髓型：,結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查 （Lab studies）,1. 腦脊液檢查 外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。,結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室

5、檢查 （Lab studies）,CSF：無(wú)色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時(shí)可見(jiàn)白色纖維膜 壓力明顯增高（400mmH2O） 主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期可有多核細(xì)胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。,結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查 （Lab studies）,蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定診斷依賴(lài)于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，90%的離心標(biāo)本可檢測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽(yáng)性（20-70%）。,結(jié)核性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查 （Lab studies）,

6、2.胸部X線檢查 常規(guī)進(jìn)行胸片檢查 3.PPD 4.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）,結(jié)核性腦膜炎-診斷(Diagnosis),一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗 接種史、既往結(jié)核病史、近期傳 染病史等。 二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、 顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。,結(jié)核性腦膜炎-診斷(Diagnosis）,三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降， 涂片能找到抗酸桿菌。 四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶； 五、PPD陽(yáng)性； 六、腦CT或磁共振（MRI）。,結(jié)核性腦膜炎具有診斷價(jià)值的表現(xiàn)：,臨床：

7、發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。 CSF:壓力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。 其他部位結(jié)核證據(jù),注意,結(jié)核性腦膜炎-鑒別診斷 （Differential diagnosis）,一、化膿性腦膜炎 二、病毒性腦膜炎 三、新隱球菌腦膜炎,與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,盡早治療 1. 治與不治， 顯著不同 抗癆治療 不抗癆治療 病死率

8、 1530% 100% 2. 早治與晚治， 大不一樣 期 期 期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21%,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,治療愈早，預(yù)后愈好。 只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體征不多見(jiàn)而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,千萬(wàn)不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典型而猶豫寡斷，不要因?yàn)槟骋粋€(gè)癥狀體征不常見(jiàn)就一拖再拖。,時(shí)間就是生命，晚了就沒(méi)命了！,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,聯(lián)合用藥 強(qiáng)化期 鞏固期 療程 23月 910月 藥物 殺菌藥 殺菌、抑菌藥 (H、R、S、Z) （H、

9、E） 劑量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次頓服 小兒劑量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均極易透過(guò)血腦屏障,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,強(qiáng)化期部分病人可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)R可改為每周2次或停用，但H不可停，只可減量至1012mg/Kg/d。無(wú)H的聯(lián)合化療病死率可高達(dá)85.1%。,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,激素的應(yīng)用 在抗癆前提下并用激素可 減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、 提高存活率、降低病死率。,結(jié)核性腦膜

10、炎-治療（Treatment）,結(jié)核性腦膜炎用激素的指征 意識(shí)障礙 局灶性神經(jīng)功能缺陷 CSF壓力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在結(jié)核瘤、顱底滲出。,注意,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,激素的應(yīng)用： 強(qiáng)的松推薦用量成人60mg/d；兒童1-3mg /kg/d。第2、3周減量50%，再過(guò)4周左右逐漸停藥（共7周）。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。 地塞米松1020mg,兒童8mg.,結(jié)核性腦膜炎-治療（Treatment）,激素的應(yīng)用： 存活率 并用激素45% 不用激素25% 病死率 期 期 并用激素4.9% 30% 不用激素 11% 60.9%

11、,結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療,腦積水的治療 醋氮酰胺減少CSF分泌 腰穿放液降低CSF壓力療程13W 腦室引流 治交通性腦積水 腦室分流 治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：0.1/d 23周 開(kāi)顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者,結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療,腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的治療 透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 5001000單位，每周一次。 腦脊液沖洗置換術(shù) CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 緩注NS 510ml 35遍為一次，每周34次,結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療,顱內(nèi)高壓的治療： 1. 脫水劑：20%甘露醇 甘油果糖 2. 腎上腺皮質(zhì)激素 3. 利尿劑 ： 速尿,結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療,驚厥處理 安定 0

12、.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 魯米那 8-10 mg/kg/次 im 分流手術(shù) 糾正水及電解質(zhì)紊亂 1、稀釋性低鈉血癥 2、腦性失鹽綜合征 3、低鉀血癥,結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后（Prognosis）,決定以后的因素： 1. 抗結(jié)核治療的早晚 2. 年齡 3. 抗結(jié)核治療是否正確 4. 是否原發(fā)耐藥菌株感染 5. 與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無(wú)腦 積水有關(guān),結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后（Prognosis）,決定預(yù)后的因素是治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)。 一期死亡率及致殘率均低， 三期50%患者死亡，20-30%遺留各種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲癇、失明、失聽(tīng)、眼外肌麻痹、偏癱。20-48%結(jié)核性腦膜炎的患者形成