1、肺 感 染 影 像,細(xì)菌性肺炎影像鑒別診斷,肺部感染的病因 細(xì)菌、病毒支原體衣原體、真菌、寄生蟲,肺部感染的途徑 氣道，肺血管，縱隔、膈肌、胸壁的感染性病變,肺部感染性病變的分類,病因：最好 感染區(qū)域：CAP 、HAP（2個48h） 病程：急 亞急性 慢性 影像學(xué)形態(tài):大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、球形肺炎、其它,根據(jù)形態(tài)學(xué)的分類,大葉性肺炎 支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎 球形肺炎 其它 肺膿腫，磨玻璃影，粟粒性陰影,大葉性肺炎,起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)蔓延至鄰近肺泡，直至整個肺葉或肺段，通常不累及細(xì)支氣管。 主要由肺炎球菌（35%）引起，也可見于克雷伯氏菌、軍團(tuán)菌感染（2%）、流

2、感嗜血桿菌（28%）。 線平片: 肺葉實(shí)變, 容易做出診斷 典型的大葉性肺炎少見,右中葉大葉性肺炎,大葉性肺炎,：實(shí)變肺葉內(nèi)密度均勻，邊緣為胸膜所局限，充氣支氣管征常見，肺葉體積無明顯改變 檢查的主要目的： 發(fā)現(xiàn)壞死或空洞形成，除外阻塞性病變,小葉性肺炎,常起于細(xì)支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡 一側(cè)或兩側(cè)下肺，樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)、小斑片狀模糊影 多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌感染，流感嗜血桿菌 ： 確定是否合并支氣管擴(kuò)張 鑒別支氣管播散性病變,小葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,多見于支原體衣原體肺炎、病毒性肺炎 線平片呈支氣管壁增厚和模糊網(wǎng)狀陰影 ：肺紋理增粗、小葉間隔增厚、磨玻璃影,球形肺

3、炎,不少見, 臨床癥狀常不典型 平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別 : 球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影,F/36 咳嗽 不發(fā)熱,抗炎治療后兩周復(fù)查,肺膿腫,定義：含有膿液或合并空洞的炎性腫塊 部位：上葉的后段、下葉背段 大小：26cm 數(shù)量：單個或多個 形態(tài)：內(nèi)壁光滑，壁厚515mm 致病菌：克雷伯菌、金葡菌、綠膿桿菌、 厭氧菌,細(xì)菌性肺炎,G+球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎 G-桿菌肺炎：克雷伯桿菌，軍團(tuán)菌，大腸桿菌，綠膿桿菌肺炎 G+桿菌肺炎：諾卡菌肺炎,肺炎球菌性肺炎,最常見的CAP 主要表現(xiàn)：大葉性肺炎 其他：支氣管肺炎 胸水常見(25%)

4、，膿腫空洞少見,肺炎球菌性肺炎,肺炎球菌性大葉肺炎,F/20 高熱,金黃色葡萄球菌肺炎,占HAP的15%，CAP的3%，發(fā)病年齡兩極化，冬春多 感染途徑：吸入性感染、血源性性感染（72%社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎患者是經(jīng)靜脈內(nèi)給藥的） 常見于免疫功能受損的病人 全身癥狀明顯（寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、 咳黃色或棕色膿痰，有時帶血絲）,金黃色葡萄球菌肺炎,疾病早期CT改變不明顯。僅有小片狀肺部浸潤。病變發(fā)展極快。很快出現(xiàn)肺段性浸潤，常以雙下肺野多見。隨后病灶內(nèi)或其周圍出現(xiàn)空腔或蜂窩狀透亮區(qū)，并可發(fā)展為肺膿腫。 四大影像征象：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿（氣）胸,金黃色葡萄球菌肺炎,金黃色葡萄球菌感染

5、,男 22Y,革蘭陰性桿菌肺炎,約占肺部感染20%，尤其是住院病人，50%以上與通氣相關(guān)。 代表：克雷伯氏桿菌，大腸桿菌，綠膿桿菌，軍團(tuán)菌 表現(xiàn)多種多樣： 實(shí)變影呈多灶性，下肺常見 有助于發(fā)現(xiàn)平片未能發(fā)現(xiàn)的小膿腫灶,克雷伯氏桿菌肺炎,最常見的G-桿菌肺炎 約占HAP的15%，約占CAP5%，多見于中年以上男性，尤其是嗜酒者或慢支患者， 血培養(yǎng)陽性率高（70%） 突然發(fā)病，畏寒高熱、咯磚紅色膠凍狀痰、伴有虛脫、呼吸困難及胸膜炎性胸痛。,克雷伯氏肺炎 M/50,克雷伯氏桿菌肺炎,上葉常見，可累及多肺葉或兩側(cè)性 大葉實(shí)變影 病變肺葉呈膨脹性改變： X線：葉間裂弧形下墜， CT上：肺斜裂后突呈“鐘乳石

6、征” 增強(qiáng)掃描：邊緣強(qiáng)化，中央有灶性壞死 膿腫空洞發(fā)生早、快，約占50% 胸水常見，膿胸少見,克雷伯氏桿菌,克雷伯氏肺炎 M/64 咳嗽 咳血發(fā)熱 體重下降,大腸桿菌肺炎,占CAP的4% 占HAP的520% 常見于糖尿病患者 突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黃膿痰 影像學(xué)表現(xiàn),支氣管肺炎 ;比較嚴(yán)重，累及 多個肺葉， 主要是下葉 空洞不常見，胸腔積液常見。,綠膿桿菌肺炎,HAP中最常見，最致命 危險因素：慢阻肺、機(jī)械通氣、抗生素使用史 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嚴(yán)重的呼吸困難、咯翠綠色或黃色膿痰。,軍團(tuán)菌肺炎,歐美地區(qū)占HAP的前三位 吸煙，慢性肺病，免疫低下為三大危險因素 病理：纖維蛋白化膿性肺炎 表現(xiàn)：發(fā)熱

7、、咳嗽、咳少量粘痰、意識不清、頭痛、腹瀉。,軍團(tuán)菌肺炎 F/54 發(fā)熱40度,軍團(tuán)菌肺炎,主要表現(xiàn)：外周性片狀陰影，進(jìn)展快，內(nèi)常有低密度灶，呈大葉性肺炎表現(xiàn) 常累及多葉，下葉多于上葉，進(jìn)展迅速 可以伴有空洞（免疫減弱者） 炎癥吸收常較慢,厭氧菌肺感染,作為需要住院的社區(qū)獲得性肺炎的病原體，該菌僅次于肺炎鏈球菌。 臨床癥狀：急性發(fā)熱、咳嗽和胸膜炎性胸痛，咳腐臭痰 呈支氣管肺炎表現(xiàn)或合并空洞，下肺最常見，右肺比左肺常見，空洞常見 有空洞或膿腫形成的病人、肺門或縱隔可出現(xiàn)淋巴腫，膿胸約占1/31/2。,諾卡氏菌肺炎,諾卡氏菌是G+桿菌，曾分類為真菌 主要見于免疫抑制病人（淋巴瘤、器官移植、AIDS、激素治療） 臨床癥狀：低熱、咯粘痰量不多、體重減輕，癥狀常在幾天至幾周內(nèi)加重或減輕。 診斷：彌漫性浸潤病變及實(shí)變影用灌洗，結(jié)節(jié)影用經(jīng)皮肺穿刺活檢,F/23,突發(fā)胸疼，咳嗽,SLE 病人 激素治療,諾卡氏菌肺炎,主要表現(xiàn) 多發(fā)灶性結(jié)節(jié)或腫塊 中心呈低密度，有或無空洞 常累及胸膜、胸壁,努卡氏菌肺炎,治療前,治療后三周復(fù)查,努卡氏菌肺炎,F/44 發(fā)熱，憋氣,M/32 胸疼 血絲痰,努卡氏菌肺炎,腎移植患者,放線菌肺炎,G+厭氧菌，曾分類為真菌,屬原核微生物，口咽部正常細(xì)菌。 起病緩慢，早期干咳低熱，后咳吐大量膿痰