1、中醫(yī)治糖尿病腎病有優(yōu)勢張 寧 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科 糖尿病腎病是糖尿病嚴重微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。隨著糖尿病治療的不斷改進，死于糖尿病急性并發(fā)癥者已大為減少，患者的生命明顯延長。然而糖尿病的各種慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病的發(fā)病率卻大為增高。在許多國家，糖尿病腎病是晚期腎功能衰竭的第一位原因。 大部分需要長期做血液透析的晚期腎功能衰竭病人中，約60是2型糖尿病病人。 一、糖尿病腎病的分期 典型的糖尿病腎病有三個特點：大量蛋白尿、腎小球濾過率下降和高血壓。糖尿病腎病是1型糖尿病病人發(fā)病和過早死亡的主要原因。在病程超過15年的1型糖尿病人中，30%40會發(fā)生腎

2、病。2型糖尿病患者的腎損害情況與1型糖尿病相似，而且進展比1型糖尿病快。糖尿病腎病的演變一般要經(jīng)過五期。 1.腎小球高濾過期見于糖尿病的發(fā)病初期，表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）增高，多數(shù)血壓不高，經(jīng)嚴格控制血糖或接受胰島素治療，多可逆轉(zhuǎn)。 2.無臨床表現(xiàn)的腎損害期表現(xiàn)為休息時尿白蛋白排泄無增高，尿蛋白排泄率（UAER）正常。但運動后尿白蛋白增加。腎小球濾過率仍較高或恢復(fù)到接近正常水平。病人如果持續(xù)濾過過多就意味著發(fā)生糖尿病腎病的高危狀態(tài)。此期也可逆轉(zhuǎn)。 3.早期糖尿病腎病期由運動后白蛋白尿轉(zhuǎn)化為持續(xù)性的尿白蛋白升高，尿蛋白排泄率（UAER）達20200g/min或30300mg/d，腎小球濾過率

3、維持相對正常。血壓可能輕度升高。一般認為，從此期起腎臟病變已不可逆，假如不積極采取治療措施，大多數(shù)的病人會發(fā)展成臨床糖尿病腎病。 4.臨床糖尿病腎病期出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，即尿常規(guī)可檢測出尿蛋白陽性，尿蛋白定量大于0.5g/24小時，相當于尿白蛋白排泄率大于200g/分鐘。腎小球濾過率下降，并伴高血壓。如果不很好地控制血壓，腎小球濾過率會不斷惡化，使病人會在58年內(nèi)發(fā)展為末期腎功能衰竭。此期即使經(jīng)嚴格治療也不可逆轉(zhuǎn)。 5.腎衰竭期為終末期糖尿病腎病，血壓明顯增高。尿蛋白量仍然不見減少，甚至可出現(xiàn)腎病綜合征。這一點不同于其他原因所致腎臟疾病，此時腎小球濾過率下降，尿素氮及肌酐升高，水腫及高血壓進一步

4、加重，出現(xiàn)低蛋白血癥。水腫和高血壓是此期糖尿病腎病的特征。糖尿病腎病最終將進入尿毒癥期，即腎功能衰竭期，此期腎臟幾乎已喪失濾過和重吸收功能，體內(nèi)廢物不能經(jīng)腎臟排出。 二、糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療 糖尿病腎病有一個漫長的病程，在1期和2期，由于幾乎沒有癥狀，常被忽視，有很大的“欺騙性”。實際上，若檢測尿微量蛋白，?？捎兴l(fā)現(xiàn)。因此對糖尿病人應(yīng)該定期測定尿白蛋白，這里需強調(diào)的是，常規(guī)尿蛋白檢查是不能發(fā)現(xiàn)的，需測尿微量蛋白。對于1期、2期、3期的糖尿病腎病，積極治療可使其有某種程度的逆轉(zhuǎn)。對臨床前期和糖尿病腎病早期病人（第1期和第2期），控制好血糖是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵。在糖尿病腎病第3期的病人，應(yīng)積極

5、治療，包括控制好血糖和血壓，調(diào)整營養(yǎng)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可以有助于延緩腎病的發(fā)展。若可持續(xù)性檢出尿微量蛋白，或尿常規(guī)能檢出蛋白，此時多為臨床糖尿病腎病期。對于糖尿病腎病第4期、5期者，病情呈進展性，屬不可逆階段。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，最終將會發(fā)展為終末期腎病。治療的目標是通過良好的血壓控制和飲食調(diào)節(jié)來減慢腎功能衰竭的發(fā)展，避免患者過早地進入腎衰終末期。 嚴格控制血糖 合理選擇降糖藥物或及早使用胰島素，嚴格控制血糖，使血糖盡可能接近正常水平。對于糖尿病有腎臟損害者，選擇降糖藥最好不要加重腎臟的負擔。如果腎功能損害明顯者，不宜使用口服降糖藥，而應(yīng)及早改用胰島素治療，使血糖基本保持正常，可

6、以延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生。但對于終末期腎病患者，要注意因進食不足及胰島素滅活減慢，很容易發(fā)生低血糖。又因為腎糖閾升高，即使血糖升高，但尿糖經(jīng)常陰性，故此時應(yīng)當經(jīng)常查血糖，以便調(diào)整胰島素劑量。 控制高血壓 在糖尿病腎病的治療中，控制高血壓是很重要的環(huán)節(jié)。由于高血壓可以加速腎功能的惡化，因此有效地控制血壓，減慢腎小球濾過率下降的速度，減少蛋白尿的排出，可以延緩腎功能衰竭的發(fā)生。血壓控制在120/75mmHg以下為最佳。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑，不僅能降低高血壓，而且還能減少尿白蛋白及延緩腎損害進展。 限制蛋白質(zhì)的攝入 飲食的調(diào)節(jié)和選擇非常重要，盡量作到符合生理需要。強調(diào)在控

7、制總熱量的前提下予以優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、高維生素飲食。 過量的蛋白質(zhì)可增加腎小球濾過率，促進腎小球基底膜增厚。對于尿素氮未升高者，蛋白質(zhì)每天食入量為每公斤體重0.8g。如對于一個體重50kg的病人來說，就是40g。對于尿素氮升高者蛋白質(zhì)食入量為每天每公斤體重0.6g，最好為動物蛋白質(zhì)。如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋，盡量減少植物蛋白質(zhì)，如糧食、豆腐及豆制品食入。 避免腎損害的因素 盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影。病人因各種原因脫水時應(yīng)盡早補充。如發(fā)生感染，少用或禁用對腎臟有損害的抗生素，如磺胺類、慶大霉素、鏈霉素等。 三、中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的優(yōu)勢 糖尿病腎病一旦發(fā)生，目前尚無特效療法。其防治的重點是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。在早期采取控制血壓、控制血糖等基礎(chǔ)治療的同時，采取中醫(yī)藥治療是非常必要的。中醫(yī)學(xué)對糖尿病的病機和治療的認識始于兩千多年前的東漢時期，在金匱要略等醫(yī)著中就有關(guān)于糖尿病方面的認識和治療方劑。其中的有效方劑經(jīng)過了兩千余年不斷的應(yīng)用和驗證，效果顯著，目前仍在應(yīng)用。近年來，有很多的文獻報道和重大的科研項目，都研究證實了中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的有效性。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科承擔的中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究項目，是中國中醫(yī)科學(xué)院的首批優(yōu)勢病種研究項目。在進行了長期、大量的臨床研究的基礎(chǔ)上，對補腎活血法治療糖尿病腎病進行了前瞻性研究，進一步證實了中醫(yī)藥治療糖尿病腎病