1、顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理查房,概述： 顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn) 生的腦血管瘤樣突起，AHI引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病，80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)的前半部，多見于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈。,發(fā)病機(jī)制,1、先天性因素：最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在 腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層做薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。 2、后天因素：與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%-18%。 3、感染性動脈瘤：又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%-2.

2、0%。 4、外傷性動脈瘤：又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。,診斷檢查,1.CT檢查：適用于出血急性期，迅速安全可靠。 2.MRI檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動脈瘤的篩選。 3.腦血管造影：是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。,治療,手術(shù)治療 1、動脈瘤栓塞術(shù) 2、動脈瘤夾閉術(shù) 非手術(shù)治療,以下為“動脈瘤夾閉術(shù)”圖片,“動脈瘤栓塞術(shù)”概念圖,一、一般資料,姓名:于俊花 性別：女 年齡：53歲 管床醫(yī)生：段小兵 管床護(hù)士：劉夢姣 二、主要診斷 1、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血,三、簡要病史,患者于2014年2月15日17時14分以“

3、突發(fā)頭痛21天”為主訴入院，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，測T：36.7、P：58次/分、R：19次/分、BP：146/87mmHg，于2月18日10:30入手術(shù)室，在全麻下行“開顱動脈瘤夾閉術(shù)”，15:20術(shù)后平車推回病房，全麻未清醒，神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm，右側(cè)直徑2.5mm，對光反射均消失，測T：36.1、P：60次/分、R：14次/分、BP：149/88mmHg.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完整，攜帶硬膜外引流管在位通暢，攜帶右股靜脈及尿管均在位通暢，行心電血壓監(jiān)護(hù)、面罩吸氧3L/分，給予0.9%氯化鈉注射液50ml加尼莫地平針10mg，1mg/h靜脈泵入

4、。2月19日15:30患者神志轉(zhuǎn)為清，17:30由段大夫拔出硬膜外引流管?，F(xiàn)患者入院第13天，術(shù)后第9天，神志清，精神一般，未再訴頭痛，夜間間斷入睡，飲食量少，四肢活動好，大便每日1次，小便正常，今日14：00測T:36.9、P：80次/分、R：19次/分。,四、陽性體征,實驗室檢查 0220 白細(xì)胞：12.5 10/L 總蛋白：54.00g/L 白蛋白：35.90g/L 02 22 C反應(yīng)蛋白：85.0mg/L,影像學(xué)檢查 0118 頭頸部CTA： 1.右后交通支根部及右大腦中動脈M2段（島葉段）動脈瘤 2.右側(cè)大腦后動脈起源變異，左側(cè)椎動脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端游離 3、蛛網(wǎng)膜下腔出血 0218 頭頸

5、部CT: 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后，請與原片對比,五、治療措施,手術(shù)治療 2014年02月18日 開顱動脈瘤夾閉術(shù) 藥物治療 降顱壓藥物：甘露醇 預(yù)防血管痙攣藥物：尼莫地平針、尼莫地平片 抗生素：頭孢呋辛鈉針 消腫類藥物：七葉皂 促進(jìn)腸蠕動藥物：枸櫞酸莫沙必利 預(yù)防便秘藥物：聚乙二醇 降壓藥：厄貝沙坦片 保護(hù)胃黏膜藥物：泮托拉唑 保腦類藥物：胞磷膽堿、天麻素 鎮(zhèn)靜類藥物：氯丙嗪、異丙嗪、咪達(dá)唑侖片 營養(yǎng)類藥物：VC、B6、復(fù)方氨基酸 氧氣吸入,六、觀察要點,1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識及生命體征的變化 2、觀察呼吸道情況 3、觀察患者術(shù)區(qū)情況及引流液顏色、性質(zhì)、量 4、觀察患者各管道通暢情況（頭部引流管、右

6、股靜脈留置針、尿管） 5、觀察患者水電解質(zhì)及24小時出入液量平衡情況 6、觀察患者飲食、營養(yǎng)情況及大小便情況 7、觀察患者肢體活動情況 8、觀察患者用藥后效果 9、觀察患者皮膚完整性情況 10、觀察患者安全情況 11、觀察患者心理情況 12、基礎(chǔ)護(hù)理落實情況,七、護(hù)理問題及護(hù)理措施,術(shù)前 2014-02-15 17:14 pc1:繼發(fā)性出血 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識及生命體征的變化 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物 3、抬高床頭1530 4、保持病室安靜、減少搬動，進(jìn)行護(hù)理操作時動作輕柔，避免不必 要的刺激 5、保持大便通暢 6、囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時要小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳 7、如出現(xiàn)出

7、血先兆，如意識加深、嘔吐或瞳孔進(jìn)行性散大， 應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理 8 、備齊各種搶救物品及藥品 評價：截至目前未發(fā)生,20140215 pc2:腦疝 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察瞳孔意識及生命體征的變化 2、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用脫水降顱壓藥物 3、避免一切不良刺激，操作時動作輕柔 4、如出現(xiàn)意識加深、頻繁嘔吐等，應(yīng)立即報告醫(yī)生 5、備好搶救物品及藥品 評價：截至目前未發(fā)生,20140215 18：00 p3:有便秘的危險：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者1日內(nèi)能掌握預(yù)防便秘的方法 護(hù)理措施：1、合理飲食，多食富含纖維素、潤腸食物，如：青菜、木耳、 香蕉、蜂蜜等 2、每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次

8、10到15分鐘，以促進(jìn)腸蠕動 3、多飲溫開水及蜂蜜水 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動、預(yù)防便秘藥物 目標(biāo)評價：0216 達(dá)到,20140215 18:30 p4:焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：1、病人能說出引起焦慮的原因 2、病人的焦慮感減輕或消失 護(hù)理措施：1、鼓勵病人表達(dá)并耐心傾聽其焦慮的原因，評估其程度 2、耐心講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識 3、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視 4、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 目標(biāo)評價1、0215達(dá)到 2、0216達(dá)到,術(shù)后 20140218 15：20 pc1：繼發(fā)性出血 護(hù)理措施：同術(shù)前 評價：截至目前未發(fā)生 20140218 15：20 pc2:腦疝 護(hù)理措施：

9、同術(shù)前 評價：截至目前未發(fā)生,20140218 15：20 p3：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：1、1日內(nèi)患者家屬能說出預(yù)防皮膚受損的方法 2、住院期間皮膚完整無破損 護(hù)理措施：1、保持床單元清潔干燥無渣屑，應(yīng)用氣墊床 2、加強(qiáng)翻身扣背，每兩小時一次，按摩受壓部位 3、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，增加營養(yǎng)攝入，如：純牛 奶、營養(yǎng)餐、雞蛋羹、排骨湯等 4、每日早晚溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品 5、靜脈輸注刺激性藥品時，注意做好靜脈保護(hù) 6、物理降溫時注意觀察用冰部位皮膚情況，防止凍傷 目標(biāo)評價:1、0219達(dá)到 2、截至目前未發(fā)生,20140220 16：30 p4:便

10、秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間發(fā)生便秘能及時解決 護(hù)理措施：1、鼓勵病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等 2、鼓勵病人多飲溫開水 3、每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10-15分鐘 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動、預(yù)防便秘藥物 目標(biāo)評價：02-22患者發(fā)生便秘，給予開 塞露灌腸，排大便一次,2014-02-20 16：30 p5：知識缺乏：缺乏術(shù)后疾病相關(guān)知識及護(hù)理知識 預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬一日內(nèi)能簡單說出疾病相關(guān)知識，掌握護(hù)理要點 護(hù)理措施：1、向病人及家屬介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識、如：常用藥物名稱及作用、 用氧目的及注意事項，如：氧氣屬于易燃易爆物品，病室內(nèi)不能 吸煙，不能見明火，吸氧不影響吃飯和休息，不能隨意取下，不 能隨意調(diào)節(jié)氧流量 2、向家屬講解術(shù)后的護(hù)理要點：保持全身各引流管通暢，不能扭曲 打折，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，飲食應(yīng)清淡易消化， 按時翻身扣背，講解限制探視，保持病室舒適安靜的重要性 目標(biāo)評價：02-21達(dá)到,八、健康教育,1、向患者家屬介紹科主任、護(hù)士長、管床醫(yī)生及護(hù)士 2、向患者家屬介紹病區(qū)環(huán)境及加護(hù)病房探視制度 3、向患者家屬講解術(shù)前檢查的目的及檢查方法，以及術(shù)前需準(zhǔn)備事項：如備皮、清潔術(shù)區(qū)皮膚、術(shù)前禁食、留置尿管等 4、向患者家屬講解術(shù)后知識，如：吸氧、血壓監(jiān)護(hù)、微量泵、氣墊床的