1、.,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理,.,NIBP Non-invasive measurement of Blood Pressure,在日常治療護(hù)理活動(dòng)中，常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)。 IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來(lái)學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識(shí)。,.,學(xué)習(xí)的內(nèi)容,IBP的定義、原理及方法 IBP的適應(yīng)癥及禁忌癥 IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較 IBP測(cè)量（穿刺

2、）部位：橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù) Allen試驗(yàn)及其改良方法 IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng) IBP護(hù)理要點(diǎn) IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理,.,學(xué)習(xí)的目標(biāo),了解：IBP的定義、原理及方法 IBP的優(yōu)缺點(diǎn)及與NIBP的比較 熟悉：IBP的測(cè)量（穿刺）部位：橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù) Allen試驗(yàn)及其改良方法 IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng) 掌握：IBP護(hù)理要點(diǎn) IBP并發(fā)癥的預(yù)防及處理,.,IBP的定義、原理及方法,定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。 原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈血壓。 方法：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括二個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過(guò)

3、換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈血壓了。,.,.,IBP適應(yīng)癥,各類(lèi)危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。 體外循環(huán)直視手術(shù)。 低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。 嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。 需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。 心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。,.,IBP的禁忌癥,1、穿刺部位或其附近存在感染 2、凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管 3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等 4、手術(shù)操作涉及同一部位 5、ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓,.,IBP優(yōu)點(diǎn),1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)

4、變化過(guò)程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。 2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。 4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。,.,IBP缺點(diǎn),費(fèi)用較高 動(dòng)脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥 出血，血腫。 血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。 動(dòng)靜脈瘺。 感染。,.,NIBP與IBP測(cè)量值比較,無(wú)論是正常血壓者還是高血壓者，間接測(cè)壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實(shí)際值低，在高血壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動(dòng)脈硬化者（動(dòng)脈波形圖呈大動(dòng)脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30 mmHg），在正常血壓者中約為6 mmHg。,.,IBP測(cè)量（

5、穿刺）部位,橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。 股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。 尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性，但成功率低。 足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。,.,5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。,.,Allen試驗(yàn),檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，

6、握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，06s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑，15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。 Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過(guò)多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽(yáng)性”,.,Allen試驗(yàn)的改良方法,血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線(xiàn)。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開(kāi)尺動(dòng)脈后，觀察

7、血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。,.,.,經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù),.,解剖定位,橈動(dòng)脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處。,.,操作步驟,a、固定位置,.,b.消毒麻醉,建議對(duì)于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周浸潤(rùn)。,.,C、定位，確定穿刺點(diǎn),左手中指觸摸搏動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯遠(yuǎn)端0、5cm處。,.,d、穿刺：穿透法,見(jiàn)血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見(jiàn)血后放低角度置入套管。,.,d、穿刺：淺入法,見(jiàn)血后壓低角度，再進(jìn)1 2cm。,.,e、置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。

8、注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。,.,f、連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開(kāi)后見(jiàn)血暢流出則邊沖邊連接。,.,g、固定局部再次消毒后無(wú)菌敷貼貼覆，膠布固定。,.,IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng),稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位 首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線(xiàn)水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。 應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。,.,完整的測(cè)壓裝置,.,.,.,.,IBP護(hù)理要點(diǎn),1、動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開(kāi)或滲漏，并置于無(wú)菌治療巾

9、內(nèi)。 2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換能器與心臟水平一致。 3、為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.,.,IBP護(hù)理要點(diǎn),4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開(kāi)皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。 5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無(wú)氣泡.,.,IBP護(hù)理要點(diǎn),6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無(wú)腫 脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過(guò)緊，以

10、免發(fā)生肢端壞死）。 7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。,.,9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早 拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察 無(wú)滲血時(shí)，用無(wú)菌紗布及彈力繃帶加壓包 扎。 10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。,.,并發(fā)癥,1、出血、局部血腫 2、導(dǎo)管滑脫 3、局部感染 4、導(dǎo)管堵塞 5、動(dòng)脈栓塞、肢體壞死,.,出血、局部血腫,預(yù)防： 1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)拔除留置針，減少出血。 2、管道要保持連

11、接緊密，無(wú)漏氣、漏液，定時(shí)檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。,.,出血、局部血腫,預(yù)防： 3、護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能，凝血機(jī)制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管，對(duì)于低凝患者，應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應(yīng)。 4、對(duì)不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。,.,出血、局部血腫,處理： 1、穿刺失敗，則按壓足夠時(shí)間 2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。,.,出血、局部血腫,處理： 3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對(duì)滲

12、血嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 4、對(duì)拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用，應(yīng)采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道。,.,導(dǎo)管滑脫,預(yù)防： 1、橈動(dòng)脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接班時(shí)一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒前躁動(dòng)不安，對(duì)于神志不清者或躁動(dòng)不安的患者應(yīng)給予制動(dòng)。 2、穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定，連接緊密，遇有躁動(dòng)/不配合、不能有效溝通的患者，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束穿刺部位肢體，約束帶應(yīng)盡量避開(kāi)置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出。,.,導(dǎo)管滑脫,預(yù)防： 3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進(jìn)針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀

13、察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時(shí)及時(shí)更換貼膜，更換時(shí)應(yīng)雙人協(xié)助進(jìn)行。,.,導(dǎo)管滑脫,處理： 1、如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線(xiàn)松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予重新固定。 2、導(dǎo)管不全滑脫，確定還在動(dòng)脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并加壓包扎30min。 3、置管處若有血腫，嚴(yán)禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)。 4、對(duì)仍有動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)要求的患者，則于另一肢體重新置管。,.,局部感染,預(yù)防： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。 2、保證動(dòng)脈測(cè)壓管無(wú)菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無(wú)菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。,.,局部感染,預(yù)防： 3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗

14、管道，如有滲血要隨時(shí)更換敷料。 4、盡量減少測(cè)壓管的置管時(shí)間，當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，盡早拔管，縮短置管時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。,.,局部感染,處理： 1、密切觀察穿刺周?chē)つw情況，每日監(jiān)測(cè)體溫、血象變化，如有滲液、出血，立即更換貼膜。 2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時(shí)，及時(shí)拔除動(dòng)脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長(zhǎng)濕敷時(shí)間。,.,局部感染,處理： 3、局部有皮膚污染時(shí)應(yīng)更換測(cè)壓部位。 4、懷疑導(dǎo)管感染，做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。,.,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防： 1、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液

15、在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時(shí)，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用。 2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢。,.,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防: 3、及時(shí)在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時(shí)更換，每小時(shí)檢查1次管道是否通暢。 4、密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形變化，波形異常時(shí)，檢查管道是否折疊、堵塞，有無(wú)氣泡，沖洗管道并調(diào)零后仍無(wú)改善，應(yīng)通知醫(yī)生。,.,導(dǎo)管堵塞,處理： 1、測(cè)壓管腔堵塞時(shí)，及時(shí)查找原因，是否折疊、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗，邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔除套管。 2、發(fā)現(xiàn)有回血可快速?zèng)_洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應(yīng)及時(shí)拔管沖洗。

16、 3、通過(guò)動(dòng)脈測(cè)壓裝置進(jìn)行采血時(shí)，及時(shí)沖管，沖洗速度亦不可過(guò)快。,.,動(dòng)脈栓塞、肢體壞死,預(yù)防： 1、只有Allens試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)1次，清醒患者鼓勵(lì)放置于功能位置。 2、擰緊所有接頭，確保開(kāi)關(guān)無(wú)空氣，避免增加開(kāi)關(guān)和延長(zhǎng)管道，保持沖洗液袋充分填滿(mǎn)，定期輕彈、沖洗管道和開(kāi)關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h，在測(cè)壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等過(guò)程中，嚴(yán)防進(jìn)入氣體發(fā)生動(dòng)脈氣栓。,.,動(dòng)脈栓塞、肢體壞死,預(yù)防： 3、測(cè)壓管道用肝素鹽水沖洗，測(cè)壓完成后，應(yīng)及時(shí)滴入低劑量肝素，以防血液凝固和

17、回血。 4、觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應(yīng)立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無(wú)改善，應(yīng)通知醫(yī)生。,.,動(dòng)脈栓塞、肢體壞死,處理： 1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，可反復(fù)回抽，沿導(dǎo)管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導(dǎo)管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導(dǎo)管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無(wú)凝血塊，則可繼續(xù)保留導(dǎo)管，否則拔除導(dǎo)管，以防血塊堵塞。 2、對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓明確者，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，行溶栓治療，尿激酶可用于導(dǎo)管血栓性堵塞。,.,動(dòng)脈栓塞、肢體壞死,處理： 3、拔管后局部加壓包扎，包扎時(shí)應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運(yùn)不良，提示包扎過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)給予放松，如患者有凝血功能異常時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素液劑量和濃度。 4、及時(shí)了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應(yīng)抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵(lì)放置于功能位置，如肢體腫脹