1、危重病患者的血流動力學監(jiān)測,天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院ICU 陳 兵,重癥患者的識別,什么是重癥患者？ 器官功能已經(jīng)出現(xiàn)損害或有潛在可能性發(fā)生損害的患者 特點: 器官功能受損或儲備下降 免疫功能低下或紊亂 采用多種侵入性診治手段 發(fā)展快、預后差,血流動力學監(jiān)測,內(nèi) 容,什么是血流動力學監(jiān)測 為什么要行血流動力學監(jiān)測 如何行血流動力學監(jiān)測,什么是血流動力學監(jiān)測,基本概念 有哪幾種方法 監(jiān)測內(nèi)容,什么是血流動力學監(jiān)測,血流動力學(hemodynamics) 是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。 血流動力學監(jiān)測(hemodynam

2、ie monitoring) 是指依據(jù)物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和臨床治療的指導。,什么是血流動力學監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測方法 1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測 2、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測,什么是血流動力學監(jiān)測,無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring) 是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。 特點：使用安全方便，患者易于接受。,什么是血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測（invasive hemodynami

3、c monitoring） 是指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。 優(yōu)點：直接、全面 缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。,什么是血流動力學監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容 動脈壓監(jiān)測 心率、心律監(jiān)測 中心靜脈壓監(jiān)測 肺動脈壓監(jiān)測 心排出量監(jiān)測 周圍循環(huán)監(jiān)測,什么是血流動力學監(jiān)測,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后負荷,前負荷,心肌收縮力,為什么要行血流動力學監(jiān)測,目的： 重癥患者的需要，醫(yī)學進展，治療水平提高，重癥患者存活時間逐漸延長，對這些患者的臨床評估，需要定量的、連續(xù)的、可重復的監(jiān)測方法，為臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。 血流動力學監(jiān)測的

4、主要目的：是進行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能等情況，以指導治療和判斷預后。 指征：所有患者,如何監(jiān)測,一、動脈壓監(jiān)測 動脈壓（arterial blood pressure，BP） 即血壓,是維持各組織、器官血流灌注的基本條件，最基本的心血管監(jiān)測項目。 血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。 血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法、有創(chuàng)傷性測量方法。,如何監(jiān)測,NIBP的優(yōu)點： 無創(chuàng)傷性，重復性好； 操作簡單，易于掌握； 適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術的患者； 自動化的血壓監(jiān)測，能夠

5、按需要定時測壓，省時省力； 能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量； 血壓超過設定的上限或低于下限時能夠自動報警。,如何監(jiān)測,有創(chuàng)傷性測量法 是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能 夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。 優(yōu)點： 對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量 結果更為可靠。 缺點： 操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。,如何監(jiān)測,適應證 各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術； 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術； 需行低溫和控制性降壓的手術； 嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術； 需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人； 需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人； 呼吸心跳停止后復蘇的病

6、人 。,如何監(jiān)測,測壓途徑有： 橈動脈 肱動脈 尺動脈 足背動脈 股動脈,如何監(jiān)測,二、 中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）: 是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓. CVP的正常值為5l0cmH2O。 意義： 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有一定的參考價值。,如何監(jiān)測,適應證 1嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危

7、重病人。 2各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術。 3. 需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。 4需接受大量、快速輸血補液的病人。,如何監(jiān)測,測壓途徑： 右頸內(nèi)靜脈； 鎖骨下靜脈； 頸外靜脈； 股靜脈。,如何監(jiān)測,CVP監(jiān)測臨床意義 CVP升高： 1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。 2 補液補血速度過快、過量。 3 肺循環(huán)阻力增高。 CVP下降：血容量絕對或相對不足,如何監(jiān)測,CVP和BP同時監(jiān)測，更有意義 CVP，Bp；提示有效血容量不足 CVP ，Bp；提示心功能不全 CVP ，Bp正常；提示容量負荷過重或右心衰 CVP進行性 ，Bp進行性；提示嚴重心功

8、能不全或心包填塞 CVP正常 ，Bp；提示心功能不全或血容量不足,如何監(jiān)測,三、肺動脈壓監(jiān)測 1.漂浮導管（Swan-Ganz導管） 2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.當漂浮導管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP),如何監(jiān)測,4.PAWP和PAP是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。 5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當病人存在有左心功能不全

9、時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。 6.正常值： （PASP）15 20mmHg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 17mmHg, （PAWP）5 12mmHg。,如何監(jiān)測,適應證 1 ARDS患者的診治； 2 低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測； 3 指導與評價血管活性藥物治療時的效果； 4 急性心肌梗死； 5 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。,如何監(jiān)測,并發(fā)癥 1、心律失常； 2、氣囊破裂； 3、肺動脈破裂和出血； 4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導管打結等。,如何監(jiān)測,四、心排出量監(jiān)測 心排出量（cardiac output, CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人

10、左、右心室的排血量基本相等。 根據(jù)Startling曲線，CO對于補液、輸血和心血管藥物治療有指導意義。,如何監(jiān)測,測量CO的方法 1、溫度稀釋法（即熱稀釋法）； 2、心阻抗血流圖； 3、食管、氣管多普勒技術等。,如何監(jiān)測,經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE） 1和心臟之間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。 2不影響心血管手術而行連續(xù)監(jiān)測。 3.更清晰地觀察到一些重要結構，如，心耳、肺靜脈、房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等。 4不受人工機械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結構。 在心血管手術中，經(jīng)食管超聲心動圖主要用于監(jiān)測和診斷。,如

11、何監(jiān)測,五、周圍循環(huán)監(jiān)測 周圍循環(huán)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。 動脈壓與體循環(huán)阻力（SVR）是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標。,如何監(jiān)測,周圍循環(huán)監(jiān)測監(jiān)測的指標 （一）毛細血管充盈時間 23s （二）體溫 中心溫度與外周溫度差20C （三）尿量 30ml/h,PICCO（Pulse indicator continuous cardiac output） 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術,PiCCO技術由下列兩種技術組成, 用于更有效地進行血流動力和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管:,PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitori

12、ng Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g. PV2015L20,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cable M1646A(Philips)* PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housing PV4046 (included in PV8115),PULSION PMK-206,PRESS,PRESS,0,PIC

13、CO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,PICCO技術參數(shù)能實時回答以下問題,心輸出量（CO） 前負荷（GEDV） 擴容治療是否能增加心輸出量（SVV） 心臟收縮功能（dpmax、GEF） 是否發(fā)生肺水腫（EVLW） 心臟后負荷（SVR）,容量的前負荷參數(shù),全心舒張末容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV） 胸腔內(nèi)血容量（Intrathoracic Blood Volume,ITBV） ITBV=GEDV+PBV,EVLW在管理前負荷中價值,血管外肺水（Extravascular Lung Water,EVLW） 分辨以及量化肺水腫 僅有的一個在床

14、旁獲得肺水量化值的方法 對液體管理有預警作用,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）通過肺熱稀釋法得到，已經(jīng)被染料稀釋法和重量法證實 已經(jīng)證實EVLW與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關 肺水腫通透性指數(shù)（PVPI）一定程度上反映了肺水腫形成的原因 PVPI=EVLW/PBV,PVPI-判斷肺水腫種類,PVPI=EVLW/PBV PVPI(-) = EVLW（-）/PBV（-） 正常肺 PVPI(-) = EVLW/ PBV 靜水壓肺水腫 PVPI = EVLW / PBV（-） 滲透性肺水腫,計算參數(shù),PiCCO 參數(shù)正常值,參數(shù) 正常值 單位 CI (心指數(shù)) 3.

15、0 5.0 l/min/m2 SVI （每搏量指數(shù)） 40 60 ml/m2 GEDI （全心舒張末期容積指數(shù)） 680 800 ml/m2 ITBI （胸腔內(nèi)血容積指數(shù)） 850 1000 ml/m2 ELWI* （血管外肺水指數(shù)） 3.0 7.0 ml/kg PVPI* （肺血管通透性指數(shù)） 1.0 3.0 SVV （每搏量變異） 10 % PPV （脈壓變異） 10 % GEF （全心射血分數(shù)） 25 35 % CFI （心功能指數(shù)） 4.5 6.5 1/min MAP （平均動脈壓） 70 90 mmHg SVRI （全身血管阻力指數(shù)） 1700 2400 dyn*s*cm-5*m2,

16、血流動力容量管理決策樹,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800

17、 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺心血管藥物,* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,測量結果,目標,治療,1.,2.,10,10,10,10,PICCO,PICCO優(yōu)點 較小的有創(chuàng)性；較高準確度的參數(shù)：連續(xù)CCO、SV、CO、ITBV、EVLW 此項技術成功應用于嬰幼兒 在危重病人的監(jiān)護治療中，ITBV

18、和EVLW是較為敏感的血動學指標且有有效性增高的潛在趨勢，病人的治療費用降低 PiCCO監(jiān)測可應用于任何臨床環(huán)境中 進一步分析動脈壓力曲線面積-心輸出量，可以得到更多、更有價值的信息,PICCO,PICCO局限性 禁止在進行IABP治療的病人身上進行測量 對于有瓣膜疾病或裝有人工瓣膜的病人，CCO測量及所有導出數(shù)值的準確度會受到影響 對于機械通氣的病人，所測數(shù)值的準確性可能受到影響 禁止在有反指征的病人身上使用，如主動脈造影病人,Swan-Ganz導管,Swan-Ganz原理 心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。 心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP

19、)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP) 。 臨床意義 估價左右心室功能 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫 指導治療 選擇最佳PEEP 確定漂浮導管位置,Swan-Ganz導管,肺動脈楔壓(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值為0.81.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。 肺毛細血管楔壓(PCWP) 正常值0.671.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。 0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血； 4kPa:

20、 肺水腫。 平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。,Swan-Ganz導管,Swan-Ganz導管的置入 臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈3045度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈中，置入心導管，使導管以小距離快速進入心腔。,Swan-Ganz導管,心輸出量(cardiac output,CO) 正常值48L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。 經(jīng)Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據(jù)此即可計算出心排出量。,心功能曲線,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為6090ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關。 心臟指數(shù)(CI) 正常值2.84.2L/min.m2