1、,抗糖尿病藥物,5,5,糖尿病基本知識點,什么是糖尿病 糖尿病診斷標準 糖尿病分型 糖尿病治療的五套馬車,糖尿病基本知識點,什么是糖尿?。?糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的 一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 以慢性高血糖為主要特征。,糖尿病基本知識點,糖尿病診斷標準,1、糖尿病 癥狀加隨機血糖大于或等于11.1mmol/L 2、空腹血糖大于或等于7.0mmol/L 3、OGTT2小時血糖大于或等于11.1mmol/L 注意：無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)測定血糖明確診斷,糖尿病基本知識點,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病基本知識點,糖尿病治療的五套

2、馬車,糖尿病飲食 糖尿病運動療法 糖尿病藥物治療 糖尿病的血糖監(jiān)測 糖尿病教育,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑） 非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑）,口服降糖藥：,第1代：動物胰島素（補充外源性胰島素 - 控制血糖） 第2代：人胰島素（改善了免疫原性 - 減少過敏反應(yīng)） 第3代：胰島素類似物（更好的模擬生理 - 更安全、更方便）,胰島素：,GLP-1受體激動劑，如人

3、GLP-1類似物,GLP-1受體激動劑：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,藥物不同，作用機制各異,雙胍類,雙胍類,減少肝臟葡萄糖的輸出 改善外周胰島素抵抗,作用機理：,糖化血紅蛋白下降12%，可使體重下降 可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生和死亡率 是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,降糖特點：,鹽酸二甲雙胍,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,二甲雙胍,單獨使用不會導(dǎo)致低血糖 與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性 主要副作用為胃腸道反應(yīng) 罕見的嚴重副作用為誘發(fā)乳酸酸中毒 禁用于肝腎功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的

4、患者,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,磺脲類,磺脲類,屬于促胰島素分泌劑，刺激胰島細胞分泌胰島素,作用機理：,糖化血紅蛋白下降12% 是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,降糖特點：,格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,磺脲類,2型糖尿病患者，特別是針對老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生 可導(dǎo)致體重增加,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,噻唑烷二酮類,噻唑烷二酮類,通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖,作用機理：,糖化血紅蛋白下降11.5%,降糖特點：,馬來酸羅格列酮和

5、鹽酸吡格列酮,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,噻唑烷二酮類,單獨使用時不會導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險 常見副作用是體重增加及水腫 可能增加骨折和心衰發(fā)生的風(fēng)險 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，在我國受到了較嚴格的限制,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,格列奈類,格列奈類,通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖,作用機理：,糖化血紅蛋白下降0.31.5% 吸收快、起效快、作用時間短 餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,降糖特點：,瑞格列奈，那格列奈和米格列奈,代表藥：,中國2型糖尿病防治

6、指南（2010年版）,格列奈類,常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,瑞格列奈安全性、耐受性良好,-糖苷酶抑制劑,-糖苷酶抑制劑,通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖,作用機理：,降糖特點：,阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇,糖化血紅蛋白下降0.50.8%，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 不會增加體重，且有使體重下降的趨勢 可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,-糖苷酶抑制劑,常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，服藥時從小劑量開始，逐

7、漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法 單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖 合用-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,DPP-4抑制劑,DPP-4抑制劑,通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌,作用機理：,降糖特點：,西格列汀、沙格列汀和維格列汀,糖化血紅蛋白下降1.0% 不增加體重,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,DPP-4抑制劑,單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 在有腎功

8、能不全的患者中使用時應(yīng)注意遵醫(yī)囑減少藥物的劑量,安全性：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,GLP-1受體激動劑,GLP-1受體激動劑,通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。,作用機理：,利拉魯肽和艾塞那肽,代表藥：,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,GLP-1受體激動劑,單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 常見胃腸道不良反應(yīng)如惡心，多為輕到中度，主要見于初始治療時，隨治療時間延長逐漸減輕 有胰腺炎病史的患者禁用,安全性：,降糖特點：,利拉魯肽可使糖化血紅蛋白下降12%

9、，艾塞那肽使糖化血紅蛋白下降0.8% 可單獨使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用 有顯著降低體重和收縮壓的作用,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,口服降糖藥用藥原則,中國2型糖尿病治療方案,中國2型糖尿病防治指南（2010年版）,口服降糖藥物 （單用或聯(lián)合應(yīng)用）,用藥原則 1,細胞功能,時間 (年),診斷,注意：遵醫(yī)囑，醫(yī)生會根據(jù)您的情況選擇適合您的治療方案,生活方式干預(yù),多次胰島素強化治療 基礎(chǔ)餐時胰島素等,啟動胰島素治療基礎(chǔ) 胰島素或預(yù)混胰島素,用藥原則 2,平衡收益和風(fēng)險,聯(lián)合用藥有優(yōu)勢,單用一種藥物治療， HbA1C控制在7%以下的患者比率： 3年 25-53% 6年 12-39% 9

10、年 9-28%,單一藥物治療，血糖控制率逐年下降,早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩細胞功能衰竭至關(guān)重要！,單一藥物不能長期理想控制血糖,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,39,針對中國人的特點，采用中國的治療模式,血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出 細胞功能減退嚴重，早時相胰島素分泌缺陷更為突出 腹型肥胖明顯低于西方人群 東方人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主,中國2型糖尿病患者的特點,大血管病變風(fēng)險降低 微血管病變風(fēng)險降低,口服降糖藥聯(lián)合的優(yōu)勢,單一藥物降糖有限，聯(lián)合可增強降糖能力 優(yōu)勢互補，兼顧空腹和餐后 減少單藥加量副反應(yīng) 作用機制不同的藥物聯(lián)用有助于延緩血管并發(fā)癥

11、的發(fā)生,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,* 一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下聯(lián)合用藥，不要自行選藥,瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用,口服藥不能替代胰島素,* 更多胰島素內(nèi)容，請關(guān)注7月“胰島素”專題,胰島細胞有一定的分泌功能,協(xié)助自身分泌胰島素，而不能起替代作用,隨著胰島細胞功能的逐漸衰竭，最終要靠補充外源性胰島素來控制血糖,前提,功效,原則,安全服藥小貼士,每天在同一時間服藥 一日三餐按時吃，否則容易出現(xiàn)低血糖 根據(jù)藥物種類，合理安排服藥與用餐的時間 切忌擅自停藥 出現(xiàn)藥物副反應(yīng)時，要及時告訴醫(yī)生 每次就診時，帶上正在服用的藥物清單或藥瓶,按時服藥的技巧,利用分格的專用藥盒，把一周要

12、吃的藥提前裝好 做服藥日記，記錄服藥情況，也可設(shè)置手機提醒 每天上班的患者可以把藥物放在衣兜里，或在家里、單位各放一份，防止遺忘。 讓家人提醒按時服藥,2型糖尿病的核心缺陷是什么？,2型糖尿病的核心缺陷為：胰島素分泌不足、作用缺陷或二者同時存在,降糖藥的作用機制是否相同？,各類藥物針對不同的機制發(fā)揮不同的降糖作用,用藥的原則是什么？,隨著細胞功能減退應(yīng)不斷調(diào)整治療方案，平衡收益和風(fēng)險,聯(lián)合用藥的優(yōu)勢有哪些？,單一藥物不能長期理想控制血糖，聯(lián)合用藥可優(yōu)勢互補，降低副作用,2型糖尿病最終要靠那種藥物治療？,隨著細胞功能逐漸衰竭，最終要靠補充外源性胰島素來控制血糖,病例分析 1,患者為15歲男性患者

13、，多飲、多尿、消瘦1周多，呼吸急促、神智恍惚1天入院。入院后查隨機血糖為22mmol/L，生化示：血鉀4mmol/L 血鈉138mmol/L 二氧化碳結(jié)合力為13mmol/L，尿酮體+，尿糖+。 該病例該選用下列何種藥： A 胰島素 B 口服降糖藥,病例分析 1 答案,A,病例分析 2,患者為男性，60歲，農(nóng)民，患者身高為165cm，體重為80kg 。體檢時查空腹血糖為13mmol/L,之后第二天復(fù)查空腹血糖為12mmol/L。 該患者首選下列藥物: A 胰島素 B 二甲雙胍 C 格列齊特 D GLP-1類似物,病例 2 答案,B,病例分析 3,患者為女性，26歲，妊娠34周，體檢時空腹血糖為8mmol/L，餐后血糖