1、特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳單位全稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼證書號(hào)： 臺(tái)帳建立日期： 臺(tái)帳最后修改日期： 歸檔號(hào)： 目 錄序號(hào)文 件 名 稱頁(yè)碼12345678 附表1：特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地 址主要產(chǎn)品法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺(tái)數(shù) （臺(tái)）特種設(shè)備操作人員 （人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā)生特種設(shè)備事故情況附表2：特種設(shè)備檔案管理匯總表序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼歸檔號(hào)備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容：（1）特種設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護(hù)說(shuō)明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料； （2）特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查記錄； （包括檢驗(yàn)合格報(bào)告、特種設(shè)備使用

2、證或注冊(cè)登記證明等） （3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄； （4）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄； （5）特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄。 附表3：特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表序號(hào)日期設(shè)備名稱型號(hào)出廠編號(hào)內(nèi)部編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼故障/事故記錄記錄人附表4：特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊(cè)特種作業(yè)工種類別姓名性別身份證號(hào)特種設(shè)備作業(yè)人員證書編號(hào)培訓(xùn)情況/有效期至復(fù)審記錄附表5： 特種設(shè)備管理臺(tái)帳特種設(shè)備使用單位（蓋章）： 管理員： 電話： 日期：內(nèi)部序號(hào)注冊(cè)登記號(hào)發(fā)證日期設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位出廠編號(hào)設(shè)備類別安裝單位安裝地點(diǎn)維保單位產(chǎn)權(quán)歸屬安全自查情況下次

3、定檢日期備注：設(shè)備類別：參照特種設(shè)備目錄中的類別項(xiàng)填寫；產(chǎn)權(quán)歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱患兩類。附表6： 特種設(shè)備安全附件總臺(tái)賬序號(hào)名稱型號(hào)出廠編號(hào)所屬特種設(shè)備注冊(cè)代碼檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)責(zé)任單位檢驗(yàn)員 填表人： 填表日期：附表7:特 種 設(shè) 備 登 記 總 臺(tái) 賬 單位名稱： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 地址： 特種設(shè)備：鍋爐 臺(tái)，壓力容器 個(gè)，廠（場(chǎng)）內(nèi)車輛 輛，起重機(jī)械 臺(tái)，電梯 臺(tái)，壓力管道 段、共 m 。序號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼使用證編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位內(nèi)部編號(hào)制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗(yàn)責(zé)任所在單位設(shè)備安裝地址出廠編號(hào)下次檢驗(yàn)日期特種設(shè)備安全管理人員備注填表人：

4、_填表時(shí)間：_共 頁(yè)，第 頁(yè)附件8：特種設(shè)備定期檢驗(yàn)臺(tái)帳序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼內(nèi)部編號(hào)檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論下次檢驗(yàn)日期安全附件型號(hào)校驗(yàn)日期檢(校)驗(yàn)存在問(wèn)題整改情況備注附件9：特種設(shè)備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱(蓋章）聯(lián)系人電話地 址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序號(hào)自查項(xiàng)目鍋爐壓力容器電梯起重機(jī)械場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛整改計(jì)劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊(cè)登記數(shù)量3未注冊(cè)登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件(安全閥、壓力表等)檢定情況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人數(shù)9管理機(jī)構(gòu) 有 機(jī)構(gòu)名稱： 無(wú)10管理人員有 專職人 兼職人 無(wú) 安全管理員是否持證 有 無(wú)11特種設(shè)備安全管理制度 已制定 未制定12事故應(yīng)急救援預(yù)案 已制定 未制定13特種設(shè)備安全技術(shù)檔案 已建立 未建立14特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)