1、第十六章 人體各部位運動損傷,第一節(jié) 肩部運動損傷,一、解剖概要 二、肩部運動損傷的檢查方法 三、肩袖損傷,一、發(fā)生情況 肩部運動創(chuàng)傷約占8.4。多見于體操、排球及舉重運動員。其中肩袖損傷最多占60.9，肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎次之占18.3。 二.肩部的解剖： 1.肩帶關(guān)節(jié)及運動：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胂胸壁間關(guān)節(jié) 等 2.肩帶肌肉（按起止點分為四類）：連接肩胛骨與軀干的肌肉、連接肩胛骨與肱骨的肌肉、連接軀干與肱骨的肌肉等,3.肩關(guān)節(jié)的韌帶：喙肱韌帶、喙肩韌帶、盂肱韌帶、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶等 4.肩部滑囊：肩峰下滑囊與三角肌下滑囊,肩部運動損傷的檢查方法,（一）杜格(Dugas)征

2、患側(cè)手掌置于健側(cè)肩前（患肩呈內(nèi)收旋位），正常時肘內(nèi)側(cè)能觸及胸壁。若患肘內(nèi)側(cè)不能貼于胸壁都為陽性，提示患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。,（二）痛弧試驗 肩關(guān)節(jié)外展上舉時，正常者無疼痛。若外展60120的弧度內(nèi)出現(xiàn)疼痛，超過120則疼痛消失；上臂從上舉位沿原路放下時，又在12060之間出現(xiàn)疼痛則為陽性，即出現(xiàn)“弧痛”，提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。,（三）反弓試驗 患側(cè)上肢上舉再后伸呈現(xiàn)反弓狀，若出現(xiàn)肩部疼痛則為陽性 ，提示有肩袖損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。 （四）肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗 患者主動做肩極度內(nèi)旋動作，即在屈肘位，前臂置于背后，若出現(xiàn)疼痛者為陽性，提示有肩袖損傷或肱二頭肌腱腱鞘炎。,三、肩袖損

3、傷,肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運動中較為多見。,(一)病因及損傷機制 主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。,（二）癥狀及體征 1.臨床表現(xiàn) (1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。 (2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或

4、肩峰下間隙部位。 (3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45。但被動活動范圍無明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。,2.特殊體征 (1)肩墜落試驗(armdropsign)：被動抬高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 (2)撞擊試驗(impingementtest)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時

5、為陽性。 (3)疼痛弧征(painarcsyndrome)：患臂上舉60120范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性，對肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。 (4)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動運動或被動活動中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。,（三）處理/治療 治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。 1. 肩袖挫傷的治療包括休息、三角巾懸吊、制動23周， 同時局 部施以物理療法，以消除腫脹及止 痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練

6、。 2. 肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zeroposition)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155位做皮膚牽引，持續(xù)時間3周。牽引的同時做床旁物理治療，2周后，每天間斷解除牽引23次，做肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。,3.手術(shù)治療適應(yīng)證肩袖大型撕裂，非手術(shù)治療無效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影響自行愈合的因素是： (1)斷端分離、缺損。 (2)殘端缺血。 (3)

7、關(guān)節(jié)液漏。 (4)存在肩峰下撞擊因素。 經(jīng)46周的非手術(shù)治療，肩袖急性炎癥及水腫消退，未能愈合的肌腱殘端形成了較堅硬的瘢痕組織，有利于進行肌腱修復(fù)和止點重建。肩袖修復(fù)的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止點部位大結(jié)節(jié)近側(cè)制一骨槽，于患臂外展位將肩袖近側(cè)斷端植入該骨槽內(nèi)。,此方法適應(yīng)證廣泛，適用于大型、廣泛型的肩袖撕裂。為防止術(shù)后肩峰下間隙的粘連和撞擊，在肩袖修復(fù)的同時應(yīng)切斷喙肩韌帶，并做肩峰前外側(cè)部分切除成形術(shù)。對存在肩峰下撞擊征的患者，肩峰成形術(shù)是其適應(yīng)證。 對于岡上肌腱和岡下肌腱廣泛撕裂造成的肩袖缺損，也可把肩胛下肌上2/3自小結(jié)節(jié)附著部位游離，形成肩胛下肌肌瓣向上轉(zhuǎn)

8、移，覆蓋固定于岡上肌腱和岡下肌腱的聯(lián)合缺損部位。此外，Debeyre的岡上肌推移修復(fù)法對岡上肌腱巨大缺損也是一種手術(shù)治療方法。即在岡上窩游離岡上肌，保留肩胛上神經(jīng)岡上肌支及伴行血管束，將整塊岡上肌向外側(cè)推移，覆蓋肌腱缺損部位，并使岡上肌重新固定在岡上窩內(nèi)。對大型肩袖缺損還可以利用合成織物移植進行修復(fù)。肩袖修復(fù)患者經(jīng)過術(shù)后物理療法和康復(fù)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)功能可以達到大部分恢復(fù)，疼痛能得到緩解，日常生活活動能夠得到滿足。,（四）預(yù)防 要做好準備活動；合理安排訓(xùn)練和改進訓(xùn)練方法，避免肩部負荷過度；正確掌握技術(shù)要領(lǐng)，注意糾正錯誤動作；加強肩部肌肉力量訓(xùn)練，提高肌肉力量和協(xié)調(diào)性；運動后采用按摩等方法，促進局部疲勞的消除。,1.患側(cè)上肢上舉再后伸呈現(xiàn)反弓狀，若出現(xiàn)肩部疼痛則為（ ） ，提示有肩袖損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。 A 陽性 B 陰性 C陰陽性 2.肩帶由盂肱、肩鎖、胸鎖、肩胛胸壁和肩峰肱骨間關(guān)節(jié)等5個關(guān)節(jié)組成。 （ ） 3.肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰上滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變。 （ ） 4.簡答 肩袖損傷的原因及機制？ 主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，