1、感染性休克,ICU 張湛,認(rèn)識(shí)“shock”的歷程,20世紀(jì)80年代今細(xì)胞分子水平的研究：細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子水平 多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與,休克的分類,低容量性,心源性,感染性,梗阻性,神經(jīng)性,過敏性,內(nèi)分泌性,低容量性,心源性,梗阻性,分布性,感染性休克,相關(guān)概念,發(fā)病機(jī)制及病理生理,診斷及監(jiān)測(cè),治療,內(nèi)容提要,相關(guān)概念,是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。 可認(rèn)為是一種多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放狀態(tài)。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS),符合以下四項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷： 體溫38或90次/分 呼吸頻率20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO

2、212109/L或10%。,相關(guān)概念,septic shock 定義為由感染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。 感染性休克、膿毒性休克、感染中毒性休克,sepsis是指有感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)。 感染中毒癥、膿毒癥、全身性感染,severe sepsis定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。 嚴(yán)重感染中毒癥、重癥感染、嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重膿毒癥,推薦在今后的臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用這些新的概念和標(biāo)準(zhǔn)！,1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)與美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 在芝加哥召開聯(lián)席會(huì)議,共同商討sepsis及其相

3、關(guān)術(shù)語的定義。,發(fā)病機(jī)制,瀑布樣連鎖反應(yīng),發(fā)熱和白細(xì)胞動(dòng)員、肝臟合成功能改變、能量利用障礙、血管通透性增加等,廣泛的全身代謝和生理功能改變,機(jī)體受到各種感染時(shí)，細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲及毒素激活機(jī)體免疫炎癥系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，引起組織細(xì)胞的自身性破壞，最終發(fā)生感染性休克。 感染使動(dòng)因子 感染性休克機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。 本質(zhì)感染性休克是SIRS導(dǎo)致自身損害的結(jié)果。,病理生理,體循環(huán)阻力降低,心輸出量增加,組織灌注障礙 和組織缺氧,是感染性休克的主要血流動(dòng)力學(xué)改變。其病理生理基礎(chǔ)：NO和炎癥介質(zhì)的暴發(fā)性釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張和炎癥介質(zhì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。,早期（前負(fù)荷充足）心輸出量代償

4、性以維持血壓。 但感染導(dǎo)致的心功能抑制因此往往被掩蓋。 后期，心輸出量可能降低至正常水平以下，導(dǎo)致頑固性低血壓MODS。,雖然CO及氧輸送，但血流分布異常、毛細(xì)血管分流增加和微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致能量代謝障礙和氧利用障礙。 有氧代謝障礙、無氧代謝增加丙酮酸及血乳酸增加及比例失調(diào)。,感染性休克,診斷臨床診斷,符合以下標(biāo)準(zhǔn) 1、有明確感染灶； 2、有全身炎癥反應(yīng)存在； 3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇（20-40ml/kg）后血壓沒有反應(yīng)，或需血管活性藥物維持； 4、伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有急性意識(shí)障礙燈； 5、血培養(yǎng)可能有致病微生

5、物生長(zhǎng)。,當(dāng)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重感染伴有發(fā)熱或體溫不升、意識(shí)障礙、過度通氣、皮膚潮紅、脈搏洪大等容易診斷。,臨床表現(xiàn)不典型，尤其是年老體弱和免疫功能低下漏診或誤診！,另外，患者存在心功能不全及容量不足時(shí)，同樣表現(xiàn)為皮膚濕冷及脈搏細(xì)速，與心源性休克及低血容量性休克不易鑒別。,診斷血流動(dòng)力學(xué)診斷,1、體循環(huán)阻力下降：阻力血管擴(kuò)張?bào)w循環(huán)阻力下降血壓下降,2、心輸出量正常或增高：感染性休克早期常常存在低血容量狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低排高阻，但研究證實(shí)，前負(fù)荷正?；蚍e極液體復(fù)蘇后，心輸出量增高是感染性休克的主要表現(xiàn)形式。對(duì)于逐漸恢復(fù)的感染性休克患者，心室容積逐漸縮小，順應(yīng)性恢復(fù)，心輸出量也逐漸恢復(fù)正常。,3、

6、肺動(dòng)脈壓力升高：可能與肺循環(huán)和體循環(huán)的血管反應(yīng)性不同，也可能與感染引起的肺損傷有關(guān)。,所有引起體循環(huán)阻力明顯降低的疾病均可表現(xiàn)出上述血流動(dòng)力學(xué)特征。,不是所有感染性休克患者均表現(xiàn)典型的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。合并心功能衰竭的感染性休克患者，體循環(huán)阻力可能不低，心輸出量并不升高，甚至降低。,感染性休克患者急性期和恢復(fù)期心室容積和心功能參數(shù)的演變,A,B,急性病變階段（低血壓以及體循環(huán)阻力降低）,左心室舒張末期容積225ml,左心室收縮末期容積150ml,平均動(dòng)脈壓：40mmHg 中心靜脈壓：2cmH2O 心輸出量：11.25L/min 心率：150次/分 每搏輸出量：75ml 體循環(huán)阻力：270dyns

7、/cm5 射血分?jǐn)?shù)：33%,恢復(fù)階段（正常血壓）,左心室舒張末期容積125ml,左心室收縮末期容積50ml,平均動(dòng)脈壓：70mmHg 中心靜脈壓：5cmH2O 心輸出量：5.25L/min 心率：70次/分 每搏輸出量：75ml 體循環(huán)阻力：1067dyns/cm5 射血分?jǐn)?shù)：60%,診斷病原學(xué)診斷,重癥肺炎 是感染性休克的常見原因。銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科菌、嗜肺軍團(tuán)菌是較常見的致病菌。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 也常引起感染性休克。多數(shù)患者存在頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙。細(xì)菌性腦膜炎以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌感染較多見，查體可見到相應(yīng)的肺部體征或皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。腦外科術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院獲

8、得性顱內(nèi)感染，金黃色葡萄球菌、腸桿菌科菌、銅綠假單胞菌是主要致病菌。顱底骨折伴腦脊液漏者，肺炎鏈球菌是主要致病菌，但早期很少發(fā)生休克。,診斷病原學(xué)診斷,腹腔感染是感染性休克的重要原因之一。患者大多數(shù)有腹部手術(shù)史，化膿性膽管炎和膽囊膿腫最為常見。腸穿孔并發(fā)急性腹膜炎及腸粘膜缺血也常引起感染性休克。急性胰腺炎后期的繼發(fā)性感染時(shí)休克的重要原因。乳酸性酸中毒進(jìn)行性加重是休克的強(qiáng)烈信號(hào)。 急性腎盂腎炎多見于尿道梗阻引起的腎盂積膿，有時(shí)也引起休克。細(xì)菌主要是來自腸道的大腸埃希菌或腸球菌。當(dāng)患者出現(xiàn)腹腔感染征象時(shí)，應(yīng)早期處理。 皮膚及軟組織感染也可引起感染性休克。常見于金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起的各種類型的

9、蜂窩織炎。靜脈藥癮者易發(fā)生革蘭氏陰性菌，特別是假單胞菌感染。,診斷輔助檢查,WBC增多加伴核左移或WBC減少伴桿狀核白細(xì)胞明顯增加。 血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒及不同程度的代謝性酸中毒。伴乳酸性酸中毒。 血清膽紅素、堿性磷酸酶及轉(zhuǎn)氨酶升高提示膽道梗阻。 早期血清肌酐升高多見于腎盂腎炎及腎盂膿腫，尿檢見白細(xì)胞。 血及尿細(xì)菌培養(yǎng)，可疑部位的細(xì)菌培養(yǎng)。感染部位的革蘭氏染色。,機(jī)體氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo),監(jiān)測(cè)指標(biāo),3. 氧攝取率（O2ER）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。 O2ER= VO2/ DO2100 正常值：20%30%,1. 組織氧輸送（DO2）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)心臟 泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。

10、 DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10 正常值： 500600 ml/minm2,2. 氧耗量（VO2）： 單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。 VO2=CO1.34Hb(SaO2SvO2) 正常值： 160220 mL/minm2,4.動(dòng)脈血乳酸濃度： 正常值：11.5 mmol/L 意義：反映組織器官的灌注情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),8.肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測(cè)： 位置：通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，到達(dá)肺動(dòng)脈，反應(yīng)左心室前負(fù)荷的水平； 正常值： 815mmHg； 意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映

11、機(jī)體容量狀態(tài)。,5.混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。 正常值：65 75% 意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動(dòng)脈血氧含量與機(jī)體氧耗量情況。,6. 胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導(dǎo)管間接測(cè)量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。 是目前唯一應(yīng)用于臨床、直接監(jiān)測(cè)胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標(biāo)。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO20.03k） 正常值：7.35 7.45,7.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)： 位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處； 正常值：812cmH2O; 意義：5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，

12、應(yīng)快速補(bǔ)充血容量。 15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能 不全。,治療現(xiàn)狀,2002年10月歐洲危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病學(xué)會(huì)和國(guó)際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議向sepsis宣戰(zhàn)。,20062007年，上述專家又重新聚集，應(yīng)用新的循癥醫(yī)學(xué)的方法，總結(jié)膿毒癥臨床研究的新成果，評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量和確定推薦的強(qiáng)度，對(duì)2004年指南進(jìn)行修訂和增補(bǔ)，并于2008年發(fā)表 。 在指南中提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsis bundle）。,2004年，全球11個(gè)專業(yè)組織的專家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表

13、了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接受的指南。嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南,感染的集束化治療（sepsis bundle）,所謂集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后早期立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)必須迅速完成的治療措施。是將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實(shí)。 分為6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療和24小時(shí)管理集束化治療。,感染的集束化治療（sepsis bundle）,確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：,感染的集束化治療（sepsis bundle）,6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療目標(biāo),“黃金6小時(shí)”,感染的集束化治療（sepsis bundle）,24小時(shí)

14、集束化治療內(nèi)容,白銀24小時(shí),感染的集束化治療（sepsis bundle）,其他支持治療,指南的更新,2012年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)指南予以了再次更新。 即目前最新的2012 SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南,2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南以來。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。,指南的主要建議內(nèi)容,復(fù)蘇,（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量

15、0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%； （2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值； （3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。,指南的主要建議內(nèi)容,診斷,（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間48h）； （2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素

16、的開始使用時(shí)間； （3）推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷； （4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。,指南的主要建議內(nèi)容,抗生素治療,（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療； （2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物； （3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用； （4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間； （5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。 感染的預(yù)防：建議

17、SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。,SOD選擇性腸道去污，SDD選擇性口咽去污,指南的主要建議內(nèi)容,液體治療,（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇； （2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇； （3）建議不用MW200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉； （4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量； （5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化。,指南的主要建議內(nèi)容,血管活性藥物,（1）首選去甲腎上腺素； （2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）； （3）可使用血管加壓素(0.03u/min)； （4）多巴胺，僅限于心律失常

18、風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。 （5）正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。,指南的主要建議內(nèi)容,皮質(zhì)醇激素,（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。 （2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松； （3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松； （4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素； （5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。,指南的主要建議內(nèi)容,血制品的輸注,（1）一旦消除

19、組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb70g/L； （2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用； （3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療； （4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白； （5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。,指南的主要建議內(nèi)容,感染引起ARDS的機(jī)械通氣,（1）建議對(duì) ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外； （2）ARDS患者機(jī)

20、械通氣時(shí)的平臺(tái)壓30cmH2O； （3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥； （4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷； （5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平； （6）對(duì)于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張； （7）建議對(duì)采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣； （8）建議床頭抬高30-45； （9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者； （10）建議機(jī)械通氣患者制定脫機(jī)流程，有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)的可能； （11）反對(duì)對(duì)ARDS患者常規(guī)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管； （12）對(duì)于ALI患者無低灌注時(shí)，進(jìn)行保守的液體輸注策略。,指南的主要

21、建議內(nèi)容,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)； （2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度； （3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。,指南的主要建議內(nèi)容,血糖控制,（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定180mg/dL時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間； （3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖； （4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。,指南的主要建議內(nèi)容,腎臟替代,（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者； （2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI