1、危重病人皮膚問(wèn)題分析及管理,主要內(nèi)容,壓力性皮膚損傷的概念及危險(xiǎn)因素 危重癥患者發(fā)生皮膚問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)及原因分析 護(hù)理中存在的不足及難點(diǎn),概 念,三基壓瘡(pressure ulcer ，PU)是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死 NPUAP/EPUAP壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致 外科真詮席瘡記載：“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭?！?美國(guó)/歐洲國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì),NPUAP最新專(zhuān)家共識(shí)（2016.4.13）,術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure u

2、lcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng) 在之前的分期系統(tǒng)中，1期和深部組織損傷期用來(lái)描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開(kāi)放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這導(dǎo)致了一些混淆 新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3）替代了羅馬數(shù)字（、） “可疑深部組織損傷”名稱(chēng)中去除了“可疑”二字,NPUAP更新的定義,壓力性損傷： 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷 可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感 損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致 軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐

3、受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響,附加的壓力性損傷定義,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷： 由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷 損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致 這一類(lèi)損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期 粘膜壓力性損傷： 由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷 由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類(lèi)損傷無(wú)法進(jìn)行分期,NPUAP皮膚壓力性損傷分期,1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露 3期：全層皮膚缺失 4期：全層皮膚和組織缺失 不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫

4、色,壓力性損傷的三力作用,皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素,年齡較大 黑人種族或西班牙裔 極度消瘦 認(rèn)知障礙，身體損傷 以及其他影響軟組織完整性的合并癥（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水腫、微循環(huán)障礙,低白蛋白血癥, 和營(yíng)養(yǎng)不良）,壓力性損傷導(dǎo)致 患者：疼痛和不適以及其他生理、心理和財(cái)務(wù)問(wèn)題，如手術(shù)的必然性、感染、敗血癥、殘疾和依賴(lài)性等，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用和死亡率 護(hù)士：工作量增加，心理負(fù)擔(dān)加重 醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽(yù)受損,Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright 20

5、14 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley 19(4):261-270. The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd,壓力性損傷發(fā)生率標(biāo)志著護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣 國(guó)外因發(fā)生壓力性損傷提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾?住院病人壓力性損傷的發(fā)生是一個(gè)重要的患者安全指標(biāo)和護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2017版),

6、目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)二 強(qiáng)化手術(shù)安全核查 目標(biāo)三 確保用藥安全 目標(biāo)四 減少醫(yī)院相關(guān)性感染 目標(biāo)五 落實(shí)臨床“危急值”管理制度 目標(biāo)六 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 目標(biāo)七 防范與減少意外傷害 目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者參與患者安全 目標(biāo)九 主動(dòng)報(bào)告患者安全事件 目標(biāo)十 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理,評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生 落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育,JCI國(guó)際2016醫(yī)院患者安全目標(biāo),目標(biāo)1：正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)2：提高團(tuán)隊(duì)間的有效溝通 目標(biāo)

7、3：安全用藥 目標(biāo)4：醫(yī)療設(shè)備報(bào)警安全 目標(biāo)5：預(yù)防感染 目標(biāo)6：評(píng)估患者安全風(fēng)險(xiǎn) 目標(biāo)7：預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 醫(yī)院患者護(hù)理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目標(biāo)外，還包括 安全目標(biāo)：預(yù)防跌倒和跌倒損傷 安全目標(biāo)：預(yù)防壓瘡 評(píng)估識(shí)別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)人群，采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。持續(xù)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn),等級(jí)醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量指標(biāo),壓力性損傷高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、急診、ICU,根據(jù)患者疾病的不同，發(fā)生率也有所不同 脊髓損傷患者25.085.5；住院老年人1025 昏迷、截癱患者2448 手術(shù)中:壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)4.7 66.0,ICU皮膚問(wèn)題,ICU皮膚問(wèn)題,俯臥位通氣時(shí)，皮膚保護(hù)措施不到位，導(dǎo)致胸部

8、、髂部等處壓瘡 指脈氧夾 心肺復(fù)蘇患者，尾骶部出現(xiàn)壓瘡 脊柱骨折患者顱骨牽引，枕部壓瘡 患者腹瀉，肛周皮膚出現(xiàn)失禁性皮炎 ,ICU壓力性損傷,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人發(fā)生PU的風(fēng)險(xiǎn)比一般病人更高 相關(guān)文獻(xiàn)表明PU在ICU的發(fā)生率449% 2009年國(guó)際壓力潰瘍患病率調(diào)查表明MICU設(shè)備相關(guān)PU發(fā)生率高達(dá)12.1% 最近的國(guó)際研究顯示，ICU壓力性損傷發(fā)病率分別為14.3%和18.7% 在巴西的研究中，發(fā)病率為23.1%和59.5%；患者在入ICU第一天就存在很高風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于無(wú)法活動(dòng)和身體活動(dòng)的限制 研究報(bào)告了PU發(fā)生率的增加發(fā)病和死亡率之間的聯(lián)系,患者年齡 ICU住院時(shí)間 糖尿病 MB

9、P 6070毫米汞柱 機(jī)械通氣 靜脈對(duì)靜脈持續(xù)性血液濾過(guò)或間歇性的透析 使用血管活性藥物 使用鎮(zhèn)靜劑,最常見(jiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,所有壓力潰瘍都可以預(yù)防的前提是有爭(zhēng)議的 2008年，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心停止支付治療醫(yī)院獲得的3期和4期的壓力潰瘍的費(fèi)用，這一決定是基于壓力潰瘍是可以預(yù)防 然而，從那時(shí)起，國(guó)家壓力潰瘍咨詢(xún)小組已經(jīng)提出，并非所有的壓力潰瘍都是可以避免的,AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2,重癥監(jiān)護(hù)室壓力、氧合、灌注及合并癥對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的影響,管理模式,三級(jí)監(jiān)控 制定相關(guān)制度及流

10、程 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度/流程 壓瘡上報(bào)制度/流程 失禁性皮炎上報(bào)制度 /流程,護(hù)理部/皮膚小組,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)/聯(lián)絡(luò)員,科護(hù)士長(zhǎng),壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度/流程,評(píng)估時(shí)間：病人入院時(shí)（轉(zhuǎn)入） 評(píng)估工具：Braden量表 低于16分，每周評(píng)估 低于12分報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，加強(qiáng)評(píng)估觀察 評(píng)分9分，高危人群，向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告，48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡預(yù)警上報(bào)表”交科護(hù)士長(zhǎng) 納入監(jiān)管對(duì)象，科室每班認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施并記錄 科護(hù)士長(zhǎng)每周監(jiān)管措施落實(shí)情況并記錄,壓瘡上報(bào)制度/流程,院外：護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“院外壓瘡發(fā)生報(bào)告表”交護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡防治監(jiān)管記錄表”交科

11、護(hù)士長(zhǎng) 院內(nèi)：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和皮膚傷口組，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“院內(nèi)壓瘡發(fā)生報(bào)告表”交護(hù)理部及“壓瘡防治監(jiān)管記錄表”交科護(hù)士長(zhǎng)，并組織科內(nèi)人員分析討論壓瘡發(fā)生原因，制定相應(yīng)措施并落實(shí)、記錄 科護(hù)士長(zhǎng)每周監(jiān)管措施落實(shí)情況并記錄,失禁性皮炎上報(bào)制度 /流程,中度以上失禁性皮炎，48小時(shí)上報(bào) 院內(nèi)失禁性皮炎應(yīng)積極尋找原因，制定相應(yīng)措施并落實(shí)、記錄 中、重度失禁性皮炎必要時(shí)請(qǐng)皮膚護(hù)理小組會(huì)診,壓瘡的會(huì)診制度,如病人情況特殊，預(yù)防措施難以有效，或者護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)皮膚管理小組進(jìn)行會(huì)診 皮膚管理小組24小時(shí)之內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診，并給出指導(dǎo)意見(jiàn)，每周檢查措施落實(shí)情況 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防

12、和護(hù)理措施,傷口、造口、失禁皮膚管理小組由傷口、造口專(zhuān)科護(hù)士、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任等組成核心成員,難免壓瘡的申報(bào)及鑒定,難免壓瘡：是指因患者的某些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)、強(qiáng)迫體位等）采用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防的壓瘡 難免壓瘡申報(bào)條件 申報(bào)程序：符合難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)條件的，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表，提交皮膚傷口組，專(zhuān)科小組收到報(bào)告后2個(gè)工作日內(nèi)至病房核實(shí)并記錄,壓瘡的監(jiān)管,評(píng)分低于9分的極高危病人，需填寫(xiě)壓瘡預(yù)警表，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng) 填寫(xiě)壓瘡監(jiān)管記錄單 科護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)之內(nèi)到場(chǎng)查看病人，及檢查措施落實(shí)情況 護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)高危壓瘡患者進(jìn)行重點(diǎn)查房 科室壓瘡管理組每周進(jìn)行質(zhì)控

13、并有記錄 科護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管護(hù)理措施落實(shí)情況，每周1次記錄監(jiān)控情況 護(hù)理部及護(hù)理壓瘡管理組及時(shí)跟蹤指導(dǎo),壓瘡跟蹤反饋,傷口組每月統(tǒng)計(jì)、總結(jié)各科室壓瘡情況 每周到各科室檢查、跟蹤壓瘡情況 護(hù)理部不定期對(duì)各科室壓瘡情況進(jìn)行檢查,目前壓瘡管理存在的不足及難點(diǎn),對(duì)評(píng)估不夠重視，評(píng)估不正確，記錄不規(guī)范 漏報(bào)或不上報(bào) 對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷及粘膜壓力性損傷上報(bào)率低 預(yù)防和治療方法及手段掌握不全 如何平衡與醫(yī)療之間的關(guān)系,皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者 根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及需要盡可能重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估 每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)

14、，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好的皮膚是否有任何變化 記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃,皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估 考慮到以下因素對(duì)壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)的影響： 灌注及氧合 、較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潮濕度增加 考慮到如下因素對(duì)患者壓性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響： 體溫升高、年齡增長(zhǎng)、感官認(rèn)知、血液學(xué)指標(biāo)、總體健康狀態(tài),評(píng)估工具,Braden 評(píng)分量表,皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致,由于使用以診斷和治療為目的的醫(yī)療器械，導(dǎo)致皮膚發(fā)栺

15、壓力性損傷,壓力性損傷,器械相關(guān)壓力性損傷,29% 醫(yī)療器械相關(guān) 74% 頭/面/頸 70% /級(jí),醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡,粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類(lèi)損傷無(wú)法進(jìn)行分期,皮膚及醫(yī)療器械評(píng)估的推薦意見(jiàn),1.檢查醫(yī)療器械下面和周?chē)钠つw至少每天二次，查看周?chē)M織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象。1.1.對(duì)于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對(duì)皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評(píng)估 2.使用國(guó)際NPUAP/EPUAP 壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進(jìn)行分類(lèi)，但黏膜壓瘡除外 3. 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心使用醫(yī)療器械的患

16、者及其醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行教育，以進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查,預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見(jiàn),1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械 2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥 3.為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力 3.1.勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免 3.2.為患者調(diào)整體位，以使醫(yī)療器械所致壓力和剪切力得到再分布 3.3.若可能，交替使用或重新擺放醫(yī)療器械 警示：始終確保氣管插管深度不會(huì)隨著管操作而發(fā)生變化 3.4.按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力 4.考慮使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡 警示：避免層疊過(guò)多預(yù)防性敷料，過(guò)多敷料會(huì)

17、增加皮膚-器械接觸面的壓力,預(yù)防性使用敷料,考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮： 敷料控制微環(huán)境的能力 敷料貼敷及去除的容易程度 敷料可定期反復(fù)打開(kāi)，以評(píng)估檢查皮膚的特性 敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位 合適的敷料尺寸 使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施 每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的 若預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換,預(yù)防性使用敷料,考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 選擇預(yù)防性敷料

18、時(shí)要考慮： 敷料控制微環(huán)境的能力 敷料貼敷及去除的容易程度 敷料可定期反復(fù)打開(kāi)，以評(píng)估檢查皮膚的特性 敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位 合適的敷料尺寸 使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施 每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的 若預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換,使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估 （即軟硅酮有邊型敷料，容易揭開(kāi)進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）,目前尚無(wú)針對(duì)MDR PU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估骨隆突處壓瘡和MD

19、R PU，發(fā)現(xiàn)兩種壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素一致 研究發(fā)現(xiàn)Braden 評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)患者比低風(fēng)險(xiǎn)患者的MDR PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍 但是Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不包括對(duì)器械的直接評(píng)估，而臨床護(hù)士對(duì)器械導(dǎo)致壓瘡的考慮與關(guān)注十分不足，在評(píng)估時(shí)多未從器械方面考慮 未來(lái)應(yīng)該開(kāi)發(fā)用于評(píng)估MDR PU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)器械的評(píng)估，如使用數(shù)量、使用時(shí)間等,馮塵塵，馬園園等.醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展.中國(guó)護(hù)理管理，2016,16（5）：581-584.,關(guān)于重癥患者,支撐面 1.對(duì)全身及局部氧合灌注狀態(tài)不佳的患者，評(píng)估一下是否需要改變壓力再分布支撐面，以改善壓力再分布，降低剪切力，并控制微環(huán)境。按需要使用其他方法（如輔助翻身，叩背） 2.對(duì)于因病情限制無(wú)法翻身的患者，如暫時(shí)人工氣道患者，脊髓不穩(wěn)定患者和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，要評(píng)是否需要更換支撐面,體位調(diào)整 1. 收入院后盡早啟動(dòng)體位調(diào)整計(jì)劃 1.1.根據(jù)患者對(duì)調(diào)整體位的耐受程度，來(lái)修訂體位調(diào)整計(jì)劃 2.考慮進(jìn)行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài) 3.對(duì)于無(wú)法耐受頻繁大幅體位變動(dòng)的患者，可考慮采用較為