1、降階梯思維在主動脈夾層 急救護理中的應用,1,患者,男性,42歲,因“突發(fā)胸悶背痛伴左下肢疼痛2小時”入院。 入院時，患者大汗淋漓，面色蒼白，測血壓172/115mmHg 既往有高血壓史十年。 ECG示：廣泛的ST段壓低，T波改變。,案 例,2,急查CTA示： 胸主動脈夾層 立即轉(zhuǎn)上海市一院就診。,案 例,3,內(nèi) 容,主動脈夾層的概述 降階梯思維的定義 降階梯思維在AD中的應用,4,主動脈夾層 (Aortic Dissecction,AD),主動脈腔內(nèi)的血液通過破裂的內(nèi)膜，進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁縱軸延伸剝離的嚴重心血管疾病。,5,6,病因,高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70

2、%90%,先天因素：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄,妊娠,4,1,2,3,5,遺傳因素：Marfan綜合征 Tuner綜合癥,主動脈炎,6,創(chuàng)傷,7,臨床表現(xiàn),疼痛呈撕裂樣或刀割樣 休克樣表現(xiàn)面色蒼白，四肢皮膚濕冷、出汗、脈搏快而細弱，呼吸急促。但休克表現(xiàn)常與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至上升。 壓迫癥狀惡心、吞咽困難,8,輔助檢查,胸部X片 經(jīng)胸或食管超聲 DSA MRI CTA,9,1M,1W,48H,24H,高死亡率,10,傳統(tǒng)思維分診方法,患者突發(fā)胸背部疼痛 依據(jù)癥狀體征分診至診室或搶救室 生命體征監(jiān)測、吸氧 心電圖、胸片、抽血化驗等 心電圖和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示縱隔影增寬

3、和（或）主動脈影增寬 行檢查確診,針對癥狀護理 被動執(zhí)行醫(yī)囑,11,降階梯思維思維與傳統(tǒng)方式搶救AD患者對比1,實驗組：2012年1-12月采用降階梯方式搶救 對照組：2011年1-12月采用傳統(tǒng)的方式搶救,1孫立琴.張小紅. 降階梯思維在主動脈夾層患者急診搶救護理中的應用中華現(xiàn)代護理雜志雜志，2014，2（6）,12,什么是降階梯思維？,概念： 在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。2 目的： 1、確?；颊呱踩?，抓住主要矛盾，分清輕重緩急。 2、減少“撒大網(wǎng)”式過篩，提高檢查手段選擇的準確性和診斷速度。 3、提高醫(yī)療質(zhì)量，減少

4、誤診漏診率。,2王佩燕. 獨特的急診臨床思維降階梯式鑒別診斷世界急危重病醫(yī)學雜志，（）：,13,降階梯思維的具體要求,降階梯思維,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,選用最快捷最有效的診治手段,4,1,2,3,先救命后治病,14,降階梯式思維的急救護理方法,患者到達急診分診臺 突發(fā)不明原因的 劇烈胸背部疼痛、有高血壓病史 首先考慮急性 可能 立即安置平臥位 送至搶救室,15,搶救室護士“四個及時”,及時監(jiān)測,及時控制 血壓,及時檢查,及時CTA,測量雙上肢血壓，兩側(cè)不對稱， 首 先考慮AD,在監(jiān)護狀態(tài)下行 檢查確診,快速降壓至目標收縮壓為100-120 ，目標心率為60-75 次,給患者取舒適 體位，告知不 可拍打、按壓、揉捏熱敷疼 痛部位。,心電圖、 心肌酶檢 查，陪同拍胸片,16,病情觀察：三個不相稱,胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱 癥狀與體征不相稱 血壓與休克不相稱 呈休克