1、艾滋病的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn),1,獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）即艾滋病，是因感染了人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）而得病。HIV特異性攻擊人體的CD4+ T細(xì)胞和其它免疫細(xì)胞，使機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致一系列機(jī)會(huì)感染和腫瘤發(fā)生，而產(chǎn)生致命的后果。,2,HIV初始感染到AIDS終末期，約有2年-10多年不等的病程，多數(shù)為6-10年。在病程不同時(shí)期有多種多樣的臨床表現(xiàn)。依據(jù)2001年制定的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（試行），將艾滋病的全過程

2、分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。,3,艾滋病的臨床分期,1急性期 在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀，持續(xù)約1-3周緩解。 表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體大多在感染6-12周后才出現(xiàn)。CD4+細(xì)胞一過性減少，血漿HIV病毒載量可升至很高。,4,2無癥狀期 約持續(xù)6-8年，沒有明顯的癥狀，但可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。此期長(zhǎng)短取決于感染病毒的數(shù)量、型別，感染的途徑，機(jī)體的免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素。此期血漿病毒載量保持在104 -107

3、考貝/ml左右；免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，CD8+T顯著升高。血液和體液具有明顯的傳染性。,5,3艾滋病期 是HIV感染的終末階段。病人的CD4+T細(xì)胞200個(gè)/l, 血漿病毒載量明顯升高。主要臨床表現(xiàn)為AIDS相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，最常見的是卡氏肺孢子蟲肺炎、結(jié)核病、隱孢子蟲腸炎、口腔皮膚霉菌感染、卡波氏肉瘤和淋巴瘤等。,6,HIV相關(guān)癥狀： 長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分表現(xiàn)出神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，除腹溝以外有兩處或兩處以上部位淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)直徑1厘米，無壓痛，無

4、粘連，并持續(xù)3個(gè)月以上時(shí)間。,7,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）分類標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床表現(xiàn)分為ABC三類，根據(jù)CD4+ T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為123級(jí)。 A類 包括原發(fā)臨床感染無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。 B類 為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病。 C類 包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。,8,依據(jù)T細(xì)胞數(shù)量分級(jí),1級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞500個(gè)/l, 總淋巴細(xì)胞數(shù) 2000

5、個(gè)/l 。 2級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞200-499個(gè)/l, 總淋巴細(xì)胞數(shù)1000-1999個(gè)/l 。 3級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞200個(gè)/l, 總淋巴細(xì)胞數(shù) 1000個(gè)/l 。,9,美國(guó)CDC的分級(jí)和分類標(biāo)準(zhǔn),A類 B類 C類 1級(jí) CD4+ 500/ul A1 B1 C1 2級(jí) CD4+ 200-499/ul A2 B2 C2 3級(jí) CD4+ 200/ul A3 B3 C3,10,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病分期,臨床期 1. 無癥狀期 2. 全身淋巴結(jié)腫大 生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)：無癥狀、活動(dòng)正常 臨床期 3. 體重下降, 原來體重的10% 4. 輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲

6、真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎） 5. 在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹 6. 復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎） 生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)：有癥狀，活動(dòng)正常,11,臨床期 7. 體重下降原來體重的10% 8. 無原因的慢性腹瀉 1個(gè)月 9. 無原因的長(zhǎng)期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個(gè)月 10. 口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 11. 口腔毛狀黏膜白斑 12. 肺結(jié)核 13. 嚴(yán)重的細(xì)菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)：有上述癥狀或/和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50%,12,臨床期 14. HIV消耗綜合征 15. 卡氏肺孢子蟲肺炎 16. 弓形蟲腦病 17. 隱孢子蟲腹瀉1個(gè)月 18. 肺外隱球菌病 1

7、9. 除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎） 20. 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月,或內(nèi)臟感染 21. 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病,13,臨床期 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、氣管、支氣管念珠菌病 24. 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 25. 非傷寒沙門氏菌敗血癥 26. 肺外結(jié)核 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV腦病 生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)：有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50%,14,艾滋病常見的感染,1呼吸系統(tǒng)疾病 （1）卡氏肺孢子蟲肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是最常見的艾滋病機(jī)會(huì)感染，約7

8、0%艾滋病人均可發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)和治療是減少死亡率的關(guān)鍵。PCP起病較緩，初期有發(fā)熱盜汗和乏力消瘦；幾周后出現(xiàn)干咳氣促、胸骨后不適和呼吸困難；血氧分壓明顯降低。 20%患者X光胸片無異常，但典型的PCP胸片為彌漫性或“蝴蝶狀”對(duì)稱陰影，肺門周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)。引流的痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢子蟲是確診手段。,15,PCP 肺切片見肺孢子蟲孢囊,16,（2） HIV感染者的細(xì)菌性肺炎發(fā)病率比一般人群高十幾倍，常見的病原菌有鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。一般起病較急，常有高熱、胸痛、咳痰。75%患者X光胸片可見廣泛性浸潤(rùn)或局灶性、單葉或多葉肺實(shí)變。常規(guī)抗菌治療效果不錯(cuò)，但易于復(fù)發(fā)。另一個(gè)引起廣泛

9、性肺部浸潤(rùn)的原因是淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，以兒童HIV感染者多見。,17,流感嗜血桿菌肺炎,18,（3）肺結(jié)核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。HIV早期感染者的TB表現(xiàn)與一般人群相似，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，X光胸片顯示上肺葉病變(常有空洞)，少見肺外播散。而HIV感染晚期的表現(xiàn)則很不典型，PPD試驗(yàn)可陰性， X光胸片呈彌散性浸潤(rùn)(常涉及中下肺葉)，可引起播散性肺外結(jié)核。AIDS晚期出現(xiàn)呼吸道癥狀應(yīng)注意檢查結(jié)核。肺結(jié)核的診斷依據(jù)是痰涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。按標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療效果尚可。如果CD4+細(xì)胞200個(gè)/l，還要進(jìn)行抗HIV治療。,19,肺結(jié)核,20,（4）卡波濟(jì)肉瘤 (Kaposis sarcom

10、a, KS)艾滋病人常見的肺部疾病之一。癥狀包括呼吸困難、咳嗽和咳血。大部份同時(shí)有KS的皮膚表現(xiàn)，也可僅有肺部表現(xiàn)。X線胸片顯示多發(fā)的結(jié)節(jié)狀、邊界不規(guī)則的病灶，縱膈增大，偶爾胸腔積液。胸部CT可鑒別。其診斷依靠氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)病損或組織活檢。若治療不及時(shí)，病情進(jìn)展快、預(yù)后差。,21,（5）肺部其它感染包括多種病原，如新型隱球菌肺炎表現(xiàn)為感冒樣癥狀，X線胸片可見塊狀陰影或空洞。白色念珠菌肺炎多表現(xiàn)為低熱咳嗽、氣促和紫紺等，X線胸片多見云霧狀陰影；痰和咽拭子涂片可找到真菌菌絲或孢子。組織胞漿菌肺炎除了肺部炎癥外，還常同時(shí)引起肝脾、腦和胃腸道嚴(yán)重感染，血培養(yǎng)或感染臟器中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌可診斷。巨細(xì)胞

11、病毒性肺炎常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎綜合征，有干咳氣促、呼吸困難，聽診無異常，X線胸片示彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)；肺組織和肺泡灌洗液可分離出巨細(xì)胞病毒，其中可見特異的包涵體。,22,隱球菌肺炎,23,2消化系統(tǒng)和肝臟疾病 （1）口腔病變 是艾滋病最常見也是較早期出現(xiàn)的病變之一，由EB病毒感染引起的舌緣毛狀白斑，可擴(kuò)展至整個(gè)舌背面，患者無感覺或輕度疼痛。白色念珠病又稱為“鵝口瘡”，可在整個(gè)口腔和咽部見到膜狀白斑，白斑涂片檢查可見念珠菌孢子和菌絲。單純皰疹病毒產(chǎn)生的口腔炎常產(chǎn)生口痛；并常引面部三叉神經(jīng)或其它感覺神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。,24,口腔毛狀白斑,25,口腔念珠菌病,26,鵝口瘡,27,（2）食道炎主要表現(xiàn)為惡

12、心厭食，胸骨后不適、吞咽疼痛和困難，病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。多發(fā)生在CD4+細(xì)胞100個(gè)/l時(shí)。由于念珠菌性食道炎最為常見，專家推薦所有的食道炎先進(jìn)行抗念珠菌治療，如果治療35天不見好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查和組織活檢。,28,皰疹性食道炎,白念食道炎,29,（3）腹瀉和吸收不良也是AIDS常見癥狀，最多見隱孢子蟲感染，可引起嚴(yán)重的霍亂樣腹瀉，伴痛性腸痙攣和惡心嘔吐，診斷主要依靠患者糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲。CMV和HSV引起消化系統(tǒng)各部位粘膜潰瘍，有時(shí)也引起腹瀉，甚至腸穿孔。腸道細(xì)菌感染包括沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌等。對(duì)于AIDS腹瀉患者，要進(jìn)行血液和糞便的細(xì)菌培養(yǎng)、多次糞便

13、鏡檢；仍找不到病因者應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢加組織活檢。,30,糞便中隱孢子蟲包囊,31,（4）肝炎和膽管炎 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、肝臟腫大和肝功能異常；可能的病因有非典型分支桿菌或單純皰疹病毒感染。在同性戀或靜脈吸毒者中也常合并感染乙型和丙型肝炎。內(nèi)窺鏡膽管逆行造影顯示以遠(yuǎn)端膽管狹窄、近端擴(kuò)張為特征的膽囊膽管炎，可能與隱孢子蟲、CMV感染有關(guān)。,32,3神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括急性HIV腦膜腦炎、慢性HIV腦膜炎、周圍神經(jīng)病變和艾滋病癡呆綜合癥，弓形體腦病、病毒、霉菌、結(jié)核感染和神經(jīng)梅毒，原發(fā)性淋巴瘤和代謝性腦病等。 20%40%的患者有艾滋病相關(guān)精神障礙，出現(xiàn)記憶力減退、情感淡漠、注意力不集中。體檢腱反射和

14、肌張力增強(qiáng)、CT和MRI顯示腦萎縮、非特異性腦白質(zhì)改變。腦脊液檢查無特異性發(fā)現(xiàn)。,33,進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)炎,34,AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時(shí)，都應(yīng)做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。包括血液和骨髓檢查，腦脊液化驗(yàn)應(yīng)包括革蘭氏染色、墨汁染色、隱球菌抗原檢測(cè)、生化測(cè)定和細(xì)胞計(jì)數(shù)，梅毒VDRL試驗(yàn)，常規(guī)培養(yǎng)、抗酸桿菌和真菌培養(yǎng)等。若懷疑腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變，還應(yīng)做CT和(或)MRI檢查。 顱內(nèi)占位性病變常見的病因是弓形體腦病和原發(fā)性淋巴瘤。兩者臨床表現(xiàn)相似，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。應(yīng)先按弓形體腦病治療（螺旋霉素+乙胺嘧啶），若治療14天仍未好轉(zhuǎn)應(yīng)進(jìn)行腦部穿刺活檢和MRI。,35,腦弓型蟲,36,

15、腦淋巴瘤,37,腦弓形蟲活檢,38,4皮膚病變 艾滋病皮損常為多種形式病變和多種病原感染。較早出現(xiàn)脂溢性皮炎和帶狀瘡疹，后者表現(xiàn)為生殖器和肛周的群集水皰；人乳頭瘤病毒產(chǎn)生的扁平疣常分布在肛門外生殖器和陰道子宮頸等處。細(xì)菌性感染常表現(xiàn)為廣泛的丘疹、水皰和膿皰疹，可發(fā)生潰爛并產(chǎn)生膿腫或蜂窩織炎。真菌感染可使用軀干和四肢出現(xiàn)較大面積皮疹、丘疹和潰爛，和手指和足趾的甲癬。非感染性的皮膚病常有銀屑病、丘疹樣皮炎和結(jié)節(jié)性癢疹等；卡波濟(jì)肉瘤或淋巴瘤產(chǎn)生的皮膚丘疹與結(jié)節(jié)出現(xiàn)在艾滋病晚期。,39,毛囊炎,40,41,帶狀皰疹,42,5腫瘤 AIDS常見腫瘤有兩種：卡波濟(jì)肉瘤(KS)和非何杰金淋巴瘤。KS與人類皰

16、疹病毒8型有關(guān)，可發(fā)生在HIV感染各個(gè)階段, 可侵犯皮膚、粘膜、內(nèi)臟(肺、胃腸道)和淋巴結(jié)。皮損有多個(gè)淺紫粉紅色結(jié)節(jié)，逐漸加深增大融合成片，表面有潰瘍。KS致局部淋巴結(jié)腫大、有些患者出現(xiàn)下肢水腫。侵犯內(nèi)臟時(shí)可出現(xiàn)占位性病變癥狀并出血。非何杰金淋巴瘤與EB病毒有關(guān)，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結(jié)。預(yù)后較差，化療后常復(fù)發(fā)。,43,淋巴瘤潰爛,44,HIV/AIDS常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,1. HIV感染病原學(xué)檢測(cè) 是對(duì)血液和體液中的HIV及其標(biāo)志物的測(cè)定，包括分離HIV病毒，檢測(cè)HIV抗原、HIV抗體和HIV RNA以及HIV DNA等。HIV病原學(xué)檢測(cè)是HIV/AIDS的確診依據(jù)，在艾滋病診

17、斷中處于首要的地位。,45,月 | 年,46,（1）HIV抗體檢測(cè)：分為初篩實(shí)驗(yàn)和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。目前常用酶聯(lián)免疫吸附法或其它初篩方法檢查血清、血漿、尿液或腦脊液。初篩實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性，應(yīng)該用同一種方法和另一種實(shí)驗(yàn)原理不同的方法重復(fù)檢測(cè)。結(jié)果都為陰性時(shí)報(bào)告為HIV抗體陰性；如結(jié)果均為陽(yáng)性或一陰一陽(yáng)時(shí)，該份標(biāo)本應(yīng)送到HIV抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室，用蛋白印跡法或其它確認(rèn)方法加以確認(rèn)。確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果為可疑陽(yáng)性者應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)檢。如果屆時(shí)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果還不符合陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，則報(bào)告為HIV抗體陰性。,47,（2）病毒載量測(cè)定：常用方法有逆轉(zhuǎn)錄PCR法（RT-PCR）、核酸序列依賴性擴(kuò)增（NASBA NucliSen

18、s）技術(shù)、分枝DNA信號(hào)放大系統(tǒng)（bDNA）等。其臨床意義有：預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、判定抗病毒治療的起點(diǎn)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；同時(shí)也是HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)，如HIV陽(yáng)性母親生下的嬰兒在18個(gè)月內(nèi)血液中還殘留HIV抗體，檢測(cè)HIV RNA或HIV DNA可早期了解嬰兒的感染情況。高危行為后約2周可預(yù)測(cè)是否感染。,48,（3）T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：HIV感染人體后，CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少， CD8+T細(xì)胞顯著上升， CD4+/CD8+比值倒置；HAART治療中，CD4+可有不同程度增加。目前常用的T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，也可通過白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)

19、數(shù)，或用淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)作為參考。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義是：了解機(jī)體的免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期和HAART起動(dòng)時(shí)機(jī)、判斷治療效果和估計(jì)HIV感染者可能發(fā)生的臨床合并癥。,49,2. 其它臨床檢測(cè) （1）血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞減少甚至全血細(xì)胞下降；免疫學(xué)檢測(cè)有T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、CD4+ T細(xì)胞減少、CD4/CD81.0；還有血清2微球蛋白上升、肝腎功能受損等。 （2）特殊檢查包括痰、咽拭子、糞、尿、腦脊液和支氣管分泌物的涂片鏡檢，血、胸水、腹水的培養(yǎng)，X線照片、內(nèi)鏡檢查、超聲波檢查和組織活檢等。,50,HIV/AIDS的診斷,診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV感染必須是HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，HIV RNA和