1、消防設施巡查記錄表 年 月 日 第一頁巡查項目 巡查內容巡查情況部位數(shù)量正常故障原因及處理情況故障描述當場處理情況報修情況消防供配電設施消防電源主電、備電電源工作狀態(tài)發(fā)電機啟動裝置外觀及工作狀態(tài)，發(fā)電機燃料儲量，儲油間環(huán)境消防配電房、UPS電池室、發(fā)電機房環(huán)境消防設備末端配電箱切換裝置工作狀態(tài)火災自動報警系統(tǒng)火災探測器、手動報警按鈕、信號輸入模塊、輸出模塊外觀及運行狀態(tài)火災報警探測器、火災顯示盤、CRT圖像顯示器運行狀況消防聯(lián)動控制器外觀和運行狀況火災報警裝置外觀建筑消防設施遠程監(jiān)控、信息顯示、信息傳輸裝置外觀及運行狀況系統(tǒng)接地裝置外觀消防控制室工作環(huán)境電氣火災監(jiān)控系統(tǒng)電氣火災監(jiān)控探測器的外觀

2、及工作狀態(tài)報警主機外觀及運行狀態(tài)可燃氣體探測報警系統(tǒng)可燃氣體探測器的外觀及工作狀態(tài)報警主機外觀及運行狀態(tài) 消防設施巡查記錄表 第二頁巡查項目 巡查內容巡查情況部位數(shù)量正常故障原因及處理情況故障描述當場處理情況報修情況應急照明和疏散指示標志應急燈具外觀、工作狀態(tài)疏散指示標志外觀、工作狀態(tài)集中供電型應急照明燈具、疏散指示標示燈外觀、工作狀態(tài)、集中電源工作狀態(tài)字母型應急照明燈具、疏散指示標志燈外觀、工作狀態(tài)應急廣播系統(tǒng)揚聲器外觀功放、卡座、分配盤外觀及工作狀態(tài)消防專用電話消防電話主機外觀、工作狀態(tài)分機電話外觀、電話插孔外觀、插孔電話機外觀防火分隔設施防火窗外觀及固定情況防火門外觀及配件完整性、防火門

3、啟閉狀況及周圍環(huán)境電動型防火門控制裝置外觀及工作狀態(tài)防火卷簾外觀及配件完整性、防火卷簾控制裝置外觀及工作狀況防火墻外觀、防火閥外觀工作狀況防火封堵外觀消防電梯緊急按鈕外觀、轎廂內電話外觀電梯井排水設施外觀及工作狀況消防電梯工作狀態(tài)細水霧滅火系統(tǒng)滅火控制器工作狀態(tài)儲氣瓶和儲水瓶（或儲水罐）外觀、工作環(huán)境高壓泵組、穩(wěn)壓泵外觀工作狀態(tài)、末端試水裝置壓力值（閉式系統(tǒng)）消防設施巡查記錄表 第三頁巡查項目 巡查內容巡查情況部位數(shù)量正常故障原因及處理情況故障描述當場處理情況報修情況泡沫滅火系統(tǒng)泡沫噴頭外觀及據(jù)周邊障礙物或保護對象的距離泡沫消火栓、泡沫炮、泡沫產生器、泡沫比例混合器外觀泡沫液貯罐外觀及貯罐間環(huán)

4、境、泡沫液有效期及儲存量控制閥門外觀、標識、管道外觀、標識火災探測傳動控制、現(xiàn)場手動控制裝置外觀、運行狀況泡沫泵及控制柜外觀及運行狀態(tài)冷卻水系統(tǒng)的巡查氣體滅火系統(tǒng)氣體滅火控制器外觀、工作狀態(tài)儲瓶間環(huán)境、氣體瓶組或儲罐外觀、檢漏裝置外觀、運行狀態(tài)容器閥、選擇閥、驅動裝置等組件外觀緊急啟/停按鈕外觀、噴嘴外觀、防護區(qū)狀況預制滅火裝置外觀、設置位置、控制裝置外觀及運行狀況放氣指示燈及警報器外觀低壓二氧化碳系統(tǒng)制冷裝置、控制裝置、安全閥等組件外觀、運行狀況防煙、排煙系統(tǒng)送風閥外觀送風機及控制柜外觀及工作狀態(tài)擋煙垂壁及其控制裝置外觀及工作狀況、排煙閥及其控制裝置外觀電動排煙窗、自然排煙設施外觀排煙機及控

5、制柜外觀工作狀況送風、排煙機房環(huán)境消防設施巡查記錄表 第四頁巡查項目 巡查內容巡查情況部位數(shù)量正常故障原因及處理情況故障描述當場處理情況報修情況消防供水設施消防水池、消防水箱外觀、液位顯示裝置外觀及運行狀況、天然水源水位、水量、水質情況、進戶管外觀消防水泵及控制柜工作狀態(tài)穩(wěn)壓泵、增壓泵、氣壓水罐及控制柜工作狀態(tài)水泵接合器外觀、指示系統(tǒng)減壓、泄壓裝置、測試裝置、壓力表等外觀及運行狀況管網控制閥門啟閉狀態(tài)泵房照片、排水等工作環(huán)境消火栓（消防炮）滅火系統(tǒng)室內消防栓、消防卷盤外觀配件完整情況屋頂實驗消防栓外觀及配件完整情況、壓力顯示裝置外觀及狀態(tài)顯示室外消火栓外觀、地下消火栓標識、栓井環(huán)境消防炮、炮塔

6、、現(xiàn)場火災探測控制裝置、回旋裝置等外觀及周邊環(huán)境啟泵按鈕外觀自動噴水滅火系統(tǒng)噴頭外觀及距周邊障礙物或保護對象的距離報警閥組外觀、試驗閥門狀況、排水設施狀況、壓力顯示值充氣設備及控制裝置、排氣設備及控制裝置、火災探測傳動及現(xiàn)場手動控制裝置外觀及運行狀況樓層或區(qū)域末端試驗閥門處壓力值及現(xiàn)場環(huán)境、系統(tǒng)末端試驗裝置外觀及現(xiàn)場環(huán)境消防設施巡查記錄表第五頁巡查項目 巡查內容巡查情況部位數(shù)量正常故障原因及處理情況故障描述當場處理情況報修情況細水霧滅火系統(tǒng)緊急啟/停按鈕、釋放指示燈、報警器、噴頭、分區(qū)控制閥等組件外觀防護區(qū)狀況干粉滅火系統(tǒng)滅火控制器工作狀態(tài)設備儲存間環(huán)境、驅動氣瓶和滅火劑儲存裝置外觀旋轉閥、驅動裝置等組件外觀緊急啟/停按鈕、放氣指示燈、報警器、噴嘴外觀防護區(qū)狀況其它巡查內容消防車道、疏散樓梯、疏散走道暢通情況、逃生自救設施配置及完好情況、消防安全標示使用情況、用火用電管理情況等巡查人（簽名） 年 月 日消防安全責任人或消防安