1、“中國慢性心力衰竭診治指南” 解讀,祝 煒,階段,心力衰竭的四個階段 . A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群 .B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質心臟病 .C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 .D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰,治療,一般治療 .去除誘因 .監(jiān)測體重（3d 內體重增加2kg ，提示液體潴留） .調整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動） .心理、精神治療 .限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、） .氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征,治療,藥物治療 .利尿劑 .ACEI .BB

2、C .地高辛 .Ald .ARB,治療,利尿劑 .唯一能控制液體潴留的藥物，標準治療中不可缺少 .階段C、D 患者，包括曾有液體潴留均應盡早先用 .首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應用 .小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調整,治療,利尿劑 .每日體重變化是檢驗其效果和調整劑量的可靠指標 .應用時注意癥狀性低血壓、電解質紊亂、腎功不全 .無液體潴留而血壓低、氮質血癥，可能利尿劑過量 .持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應加量,治療,利尿劑抵抗 .原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質紊亂 .速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h） .2 種或2 種以上利尿

3、劑聯(lián)合使用 .短期應用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min,治療,ACEI .研究最多、最深入的藥物 .阻斷RAS、KKS 雙通道 .可使心衰總死亡率23% .公認為治療心衰的基石藥,治療,ACEI 的適應癥 主要目的：死亡率、住院率 .用于慢性收縮性心衰B、C、D期 .對于A 期，也可用于心衰的預防 .早期不良反應，不影響長期使用,治療,ACEI 的劑型、劑量 .ACEI治療心衰是一類藥物的效應 .不同的ACEI 對心衰治療并無差異 .也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu) .應盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑,治療,ACEI .EBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似 .臨床實驗中，

4、根據(jù)患者具體情況，達到試驗目標劑量 .不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 .用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持,治療,阻滯劑 .禁忌癥適應癥（、）強適應癥（） .走出短期、血流動力學效應的誤區(qū) .“生物學治療”的典范,治療,阻滯劑 .初期對心衰明顯抑制作用、LVEF .3月，一致改善心功能、LVEF .4 12月，可改善或逆轉心肌重構 .急性藥理作用與長期作用截然不同,治療,阻滯劑的適應癥 .NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 .NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留） .盡早使用，不能等到其它方法無效才用 .告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期

5、,治療,阻滯劑的使用原則 .在利尿劑、ACEI基礎上應用，ACEI達中等量即開始 .推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 .小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量 .清晨靜息心率5560次/分，即達目標或最大耐受量,治療,阻滯劑的不良反應 .低血壓見于首次應用，停用不必要血管擴張劑 .液體潴留、心功惡化 在干重時加用、加大利尿劑 .心動過緩、傳導阻滯 減量至停用 .因不良反應停用后，如有條件須再加用,治療,阻滯劑治療的常見問題 .不能因癥狀未改善而停止治療 .不能因為癥狀改善而停止加量 .不能因為癥狀惡化而立即停用,治療,地高辛 .用于改善癥狀，不影響死亡率 .與BBC

6、合用時控制心率更有效 .急性心衰并非地高辛的適應癥 .AMI后，特別進行性缺血慎用,治療,地高辛 .在利尿劑、ACEI、BBC基礎上應用，不建議早用 .維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d .地高辛是安全的，耐受良好，不良反應僅見于大劑量,治療,Ald-A .醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加 .ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸 .RALES，NYHA、，螺內酯使死亡RRR30% .EPHESUS，依普利酮使MI 后心衰死亡RRR15%,治療,Ald-A .用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 .螺內酯起始量10 mg/d，最大量

7、20 mg、qd或qod .注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 .血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治療,ARB .可用于A 階段預防心衰，也可用B、C、D 階段 .不能耐受ACEI者，可替代ACEI 作為一線治療 .常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB .各種ARB 均可應用，應首選坎地沙坦、纈沙坦,治療,其它藥物 .血管擴張劑（硝酸酯、阻滯劑） .CCB .正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)） .抗凝、抗血小板藥,治療,非藥物治療 .ICD .CRT .CRT-D .心臟移植,治療,瓣膜性心臟病并心力衰竭 .瓣膜本身結構性損害，強調修復瓣膜重要

8、.癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動脈瓣病變均需手術 .神經(jīng)內分泌拮抗治療試驗均未將其列入試驗對象,治療,心力衰竭合并心律失常 .室上性以房顫常見 .室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD .胺碘酮是唯一無負性肌力作用的抗心律失常藥 .因其心外副作用，不宜常規(guī)或預防性應用,治療,慢性心衰急性加重期的治療 .同急性心衰治療 .但不建議調整ACEI劑量 .停服和/ 或減少BBC，會增加慢性心衰的心性事件 .要鑒別是否與BBC的應用不當有關,治療,舒張性心力衰竭（DHF） .診斷 典型的心衰癥狀與體征 左室收縮功能正?；騼H輕度異常 無瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒張異常 .治療利尿劑、BBC、ACEI、ARB