1、門古寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 熊際華,不合理用藥的危害,與解決辦法,濫用抗菌藥物的危害,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，WHO調(diào)查結(jié)果顯示:近5年我國(guó)醫(yī)院內(nèi)抗生素使用率為67-82%(WHO規(guī)定指標(biāo)為30%),耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30左右。中國(guó)可能率先進(jìn)入后抗生素時(shí)代，即回到發(fā)現(xiàn)抗生素之前的時(shí)代，其前景不堪設(shè)想。,濫用抗菌藥物的危害,誘發(fā)細(xì)菌耐藥：可以認(rèn)為幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象；耐藥菌的另一個(gè)危害是這些耐藥菌可以在不同、地區(qū)之間傳播，使之成為一個(gè)國(guó)際性問題。 損害人體器官：抗菌藥物在殺菌的同時(shí)，幾乎同時(shí)造成人體各種器官損害，包括肝腎功能損害等。 3導(dǎo)致二

2、重感染和破壞人體內(nèi)在平衡。 長(zhǎng)期應(yīng)用可能致癌。,抗菌藥應(yīng)用中存在問題,近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長(zhǎng)率為22.5左右，抗菌藥物占藥品銷售總額第一位。2001年抗生素費(fèi)用為690億元,其中40%為不合理應(yīng)用,耗資276億元 。,WHO資料： 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58，遠(yuǎn)遠(yuǎn) 高于30的國(guó)際水平 造成細(xì)菌耐藥性的快 速上升及播散,目前的現(xiàn)狀,原因分析,患者對(duì)抗菌藥物作用期望值過高，對(duì)于藥物之間相互作用及藥物與人體之間的相互作用缺乏正確的認(rèn)識(shí)。病人就診時(shí)經(jīng)常點(diǎn)名用藥，長(zhǎng)期以來人們不用醫(yī)生處方就可以在藥店買到各種抗菌藥物。,原因分析,經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。制藥企業(yè)、抗菌藥

3、品銷售單位以及醫(yī)療衛(wèi)生部門為了暫時(shí)的利益，盲目應(yīng)用抗菌藥物。 在動(dòng)物飼養(yǎng)中廣泛使用抗菌藥作為添加劑會(huì)催生一系列耐藥菌，我國(guó)50的喹諾酮類藥物被用作動(dòng)物飼料添加劑。,抗菌藥應(yīng)用中存在問題,無指征盲目用藥 大撒網(wǎng)式聯(lián)合用藥 頻繁更換抗菌藥物 自定用法用量 隨意預(yù)防用藥 缺乏細(xì)菌學(xué)檢測(cè)意識(shí) 無視藥物不良反應(yīng),抗菌藥物使用中存在的問題, 盲目用藥： 盲目的聯(lián)合用藥 使用抗菌藥物用藥沒有選擇性 革蘭陰、陽(yáng)菌、厭氧菌不分 個(gè)體不分：年齡、身高體重、基礎(chǔ)疾病 感染部位不分 感染的嚴(yán)重程度不分 長(zhǎng)期性“經(jīng)驗(yàn)用藥”，不作標(biāo)本培養(yǎng)和耐藥試驗(yàn) 不知道抗菌藥物的不良反應(yīng)（除了青霉素）,如遇多種藥物均敏感怎么選藥,1

4、.盡可能選用譜窄抗菌藥物 2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑 3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑 4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案 5.盡可能選用不良反應(yīng)少的藥物 6.盡可能選用低誘導(dǎo)耐藥的藥物 7.盡可能選價(jià)格合理的藥物 8.盡可能選供應(yīng)充足的藥物,1.繼續(xù)使用已證實(shí)耐藥的抗菌藥物 2.未選用最合適的敏感抗菌藥物（注意藥代學(xué)特點(diǎn)不夠，注意不良反應(yīng)不夠等） 3.誤換可能誘導(dǎo)耐藥性的藥物（已證實(shí)為產(chǎn)ESBLs菌株，卻用頭孢他定或頭孢吡肟）,常見不合理選藥表現(xiàn),抗菌藥物使用中存在的問題,基本概念不清： 抗感染藥物的概念不清 使用劑量越大效果越好 耐藥問題可以通過提高使用劑量解決 有些藥小劑量使用，慢慢用

5、，毒性小 不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分,抗菌藥物與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。 原因：抗菌藥物與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合，見于-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價(jià)鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合；促白細(xì)胞效應(yīng)：抗菌藥物使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別與殺傷。,什么是抗生素后效應(yīng)？,某三甲醫(yī)院圍術(shù)期聯(lián)合用藥率,術(shù)前 單用61.3% 聯(lián)用38.7% 術(shù)后 單用50.6% 聯(lián)用49.4% 包括二聯(lián) 39.9% 三聯(lián) 6.5% 四聯(lián)以上 3.0%,非聯(lián)合用藥指征,病原未查明的輕、中度感染，如社區(qū)肺炎 單一藥物可以控制的感染，如傷寒、恙蟲病、急性扁桃體炎 免疫缺陷

6、者的一般感染，如急性腸炎 臨床雖不能排除結(jié)核病，但尚無客觀依據(jù)者（有關(guān)檢查亦未全部結(jié)束）,非聯(lián)合用藥指征,同類同代藥物聯(lián)合，如兩個(gè)三代頭孢菌素，兩個(gè)氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對(duì)厭氧菌感染，同時(shí)用亞胺培南西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。,表現(xiàn)換藥與停用忽視合理評(píng)價(jià) （包括細(xì)菌清除率評(píng)價(jià)）（1） 對(duì)急性感染，如用藥4872h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。 對(duì)多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后34d方可停用。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時(shí)間要依療效決定何時(shí)停藥或換藥。

7、,用藥與停藥缺乏依據(jù),換藥與停用忽視評(píng)價(jià),凡每日以“臨時(shí)醫(yī)囑”方式開藥，每日藥種有變化者，大多是未有適當(dāng)?shù)慕o藥方案，往往容易發(fā)生不合理用藥。,預(yù)防用藥,一般情況下不主張以預(yù)防為目的的用藥，特別是濫用廣譜抗菌藥物。對(duì)內(nèi)科無感染征象的心血管病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性腎臟疾患，一般不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,風(fēng)濕熱：定期采用青霉素G，消滅咽部溶血鏈球菌防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。 風(fēng)濕性或先天性心臟?。菏中g(shù)前后使用青霉素G或其他抗菌藥物防止細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 感染灶切除時(shí)：根據(jù)藥敏選用抗菌藥物。 戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后：使用青霉類或四環(huán)素類等防止氣性壞疽。 結(jié)腸手術(shù)：術(shù)前用卡那、新霉素等作腸道準(zhǔn)

8、備,預(yù)防用藥（一）,嚴(yán)重?zé)齻涸谥财で皯?yīng)用青霉素類消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果使用適當(dāng)?shù)目咕幬锓乐箶⊙Y的發(fā)生。 慢支和支擴(kuò)：可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（限于門診）。 顱腦手術(shù)：術(shù)前1天應(yīng)用抗菌藥物，可預(yù)防感染。 預(yù)防真菌感染：長(zhǎng)期使用抗菌藥物、尤其是老年人、免疫力低下者需口服抗真菌藥物。,預(yù)防用藥（二）,其他：用青霉素預(yù)防鏈球菌A群、淋病、梅毒的接觸者；氨芐青霉素預(yù)防流感嗜血桿菌或肺炎球菌反復(fù)發(fā)作的中耳炎；利福平600mg口服連續(xù)2日，預(yù)防腦膜炎球菌感染或帶菌者，也可用強(qiáng)力霉素或磺胺嘧啶預(yù)防。接觸布氏桿菌者可用四環(huán)素、鏈霉素預(yù)防?？蛇x用黃連素、強(qiáng)力霉素或環(huán)丙氟哌酸預(yù)防

9、旅游腹瀉。,預(yù)防用藥（三）,不合理用藥常見原因,用藥混亂，前面已經(jīng)使用過，并且效果不好的抗菌藥隔幾日后重復(fù)使用； 不按用藥規(guī)律用藥，病人疑為炎癥，美洛培南治療無效后卻改為三代頭孢治療； 血液科病人的發(fā)熱不作相關(guān)分析，抗菌藥做“退熱藥”使用； 肺癌病人無指征時(shí)用抗生素, 軟組織挫傷后指征不明確使用抗生素；抗結(jié)核用藥氟羅沙星屬于無指征用藥，且時(shí)間長(zhǎng)； 缺少用藥依據(jù);病歷中在診斷尚不明確的情況下應(yīng)用抗生素 I類切口手術(shù)后無指征使用抗生素超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。 個(gè)別針劑抗生素用于局部，用法不妥，如：慶大霉素針劑吸入等。,用藥劑量不合理，大多數(shù)抗菌藥物不按藥理學(xué)用藥，多表現(xiàn)為劑量小時(shí)間長(zhǎng) 如： 頭孢曲松鈉每日1

10、.0， 頭孢孟多qd給藥，有病例一次用藥劑量大，特別是小兒患者、老年人、肝、腎功能不全病人，青霉素用量過大，如：960萬(wàn) q12h ivgtt；力楊4.0靜滴bid；先瑞司安qd給藥；克林霉素每日0.6g，頭孢孟多1.0/日 藥物選擇不當(dāng)，如腎功能不全聯(lián)合應(yīng)用抗菌素增加腎毒性，理論上沒有協(xié)同作用。 缺少病原學(xué)依據(jù),應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)；無病原學(xué)檢查，甚至使用多次抗菌藥物治療多日無效也不做相關(guān)檢查,不合理用藥常見原因,濫用抗菌藥物的危害,抗生素不良反應(yīng)病例數(shù)約占中西藥不良反應(yīng)總數(shù)的50%; 我國(guó)現(xiàn)有2000萬(wàn)聽力障礙的殘疾人,其中50%與應(yīng)用氨基糖甙類抗生素有關(guān)。 在225例藥源性死亡病例中由抗菌

11、藥物引起的死亡病例為97例，占全部死亡病例的43.1% 。,藥品對(duì)人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時(shí)也可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)危害人類。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，5%因用藥不當(dāng)死亡，在全世界死亡人口中有13死于用藥不當(dāng)。在美國(guó)，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,在我國(guó)不合理用藥占用藥總數(shù)的1126%。我國(guó)每年有5000多萬(wàn)人次住院，其中因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬(wàn)，因此死亡者近20萬(wàn)！還有因?yàn)E用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬(wàn)，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致細(xì)胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30%！,主要不良反應(yīng) 副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。,藥品不良反應(yīng)發(fā)生的頻率分類,目前醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)。 十分常見10% 不良反應(yīng)發(fā)生為用藥人數(shù)的10%或大于10% 常見 1%10% 偶見 0.1%1% 罕見