1、臨床病例討論,疾病的生化基礎(chǔ),南方醫(yī)科大學基因工程研究所 生物化學與分子生物學教研室 朱利娜 ,病例一,患者，男性，59歲，已婚，廚師。于4個月前開始自覺口渴、多飲，每日飲水量達2暖瓶(約4000ml)。多尿，每日10余次，每次尿量均較多。不伴尿急、尿痛及血尿，晝夜尿量無明顯差異。無明顯多食，日進主食約300350g，也無饑餓感。當時未注意，也未檢查治療；近1個月來上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)嚴重乏力、消瘦，體重較前減輕約10 Kg，不能從事正常工作，故前來就診 體格檢查：體溫36.2，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg。一般狀態(tài)尚可，神志清楚，消瘦體質(zhì)，自動體位。皮膚彈性

2、佳。雙眼球無突出及凹陷。甲狀腺未觸及。雙肺呼吸音清，未聽到干濕性口羅音。心率89次/分，心律齊，未聽到病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾末觸及，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：尿常規(guī)：糖(+)，酮體(-)，蛋白(-)，隱血(-)，尿相對比重1.020?？崭寡?.0 mmol/L。,問題討論,1. 初步考慮該患者為何種疾病，診斷依據(jù)是什么？ 2. 為了確診還應(yīng)進一步做哪些檢查，預計結(jié)果如何？ 3. 糖尿病的典型癥狀是什么？簡述這些癥狀的生化機制。,病例二,患者，女性，53歲。患者子女探望患者時發(fā)現(xiàn)其“行為異?！?，且抱怨頭痛、惡心、四肢無力。其房內(nèi)用煤爐取暖，爐蓋未封，室

3、內(nèi)煤炭氣味濃烈。 體格檢查：體溫37.6，脈搏94次/分，呼吸22次/分，血壓120/100 mmHg。輕微意識模糊，定向能力差。口唇黏膜呈櫻桃紅色，余未見異常。 實驗室檢查：碳氧血紅蛋白(HbCO)50%，動脈血氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SatO2)、動脈血CO2 分壓(PaCO2)下降。,問題討論,1. 患者出現(xiàn)上述癥狀的原因是什么？ 2. 如何治療，其生化理論基礎(chǔ)是什么？,病例三,患者，女性，23歲，以心前區(qū)疼痛2年，加重2個月為主訴入院。 現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)活動時心前區(qū)疼痛，呈鈍痛，每次持續(xù)12分鐘，休息后可緩解，平均每周發(fā)作1次。近兩個月來自覺活動時疼痛加重，每次持續(xù)35分鐘

4、，最長可達10分鐘，平均每周發(fā)作23次，休息后仍可緩解。天氣寒冷時外出走路發(fā)作頻繁；夜間多次因發(fā)作而疼醒，坐起休息后緩解。近兩天有類似癥狀出現(xiàn)，每次發(fā)作時立即舌下含服消心痛10mg后約5分鐘緩解，患者為進一步診治而入院。 既往史：15年前確診多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤，發(fā)現(xiàn)血清膽固醇增高。 家族史：患者父母血脂代謝異常，家族中無黃色瘤病史。 體格檢查：體溫36，血壓160/100 mmHg，脈搏80次/分，呼吸15次/分。神清語明，口唇紅潤，咽不赤，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律整，未聞及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢不浮腫。四肢小關(guān)節(jié)可見多處結(jié)節(jié)性黃色瘤。,輔助檢查,生化檢查：總膽

5、固醇(TC)15.81 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)12.02 mmol/L(參考值2.13.6 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.86 mmol/L(參考值1.0mmol/L)，三酰甘油(TG)0.71 mmol/L。血紅蛋白濃度、紅細胞數(shù)與體積、凝血三項、肝功、腎功，尿常規(guī)等均正常。 超聲心動圖：主動脈根部及升主動脈起始段管壁增厚，回聲增強，管腔輕度狹窄，僵硬。左右冠狀動脈起始段管壁回聲增強，主動脈瓣顯影欠佳。左心增大，左室心肌輕度增厚，左室心尖部內(nèi)徑增寬。左室前壁中段，心尖段，下壁中段心肌運動減弱。 四肢關(guān)節(jié)X線片：無骨質(zhì)破壞，多發(fā)性黃色瘤。 冠狀動脈

6、造影：冠脈三支病變，右冠狀動脈 多處狹窄呈串珠樣顯影，左冠狀動脈前降支及 回旋支次全閉塞，較多側(cè)支循環(huán)。,問題討論,1. 該患者可能的診斷有哪些？ 2. 從血漿脂蛋白代謝的角度解釋患者的血清膽固醇增高。 3. 聯(lián)系膽固醇代謝特點，為患者擬定高膽固醇血癥治療方法。,病例四,患者，女性，47歲，農(nóng)民。因反復發(fā)作性昏迷半年，今發(fā)病7小時入院?；颊哂诎肽昵澳橙樟璩?時出現(xiàn)意識喪失，在當?shù)蒯t(yī)院給予輸液，約4小時后清醒。醒后患者未訴不適，照常勞動與生活。4個月和2個月前也發(fā)生類似現(xiàn)象各1次，經(jīng)休息約6小時后轉(zhuǎn)輕。昨日進城，今晨4時又發(fā)現(xiàn)其昏迷，經(jīng)觀察7小時后未清醒送入醫(yī)院，作頭顱CT檢查無異常，以“昏迷?

7、”收住院。 體檢：中度昏迷，稍偏瘦，皮膚偏黑，腹稍凹陷，上腹偏左可見一縱行手術(shù)瘢痕，肝未觸及，無癱瘓征，腱反射減弱，病理反射及腦膜刺激征陰性。腦電監(jiān)測可大部分導聯(lián)散在性慢波，偶有三相波。心電監(jiān)測無異常。 入院后立即使用甘露醇250ml靜脈滴注及輸液，約3小時后患者清醒。醒后檢查其記憶力、判斷力、計算力等均正常。追問病史，患者來自血吸蟲病疫區(qū)，3年前因脾臟腫大行脾切除；每次發(fā)病前均有進食高蛋白食物史但未引起重視，本次發(fā)病前在親戚家中進食雞蛋2個，烤鴨約300克以及少量豬肉等。,肝功能檢查：血氨150 mol/L，血清清蛋白38.2 g/L，球蛋白27.4 g/L，A/G比值1.4：1，總膽紅素1

8、5.2 mol/L，ALT 135U/L，AST 45U/L。 B超檢查：血吸蟲性肝纖維化。,問題討論,1. 患者進食高蛋白食物與昏迷的關(guān)系如何? 2. 該病的發(fā)病機制是什么? 3. 從生化角度探討對肝昏迷治療的原則。,病例五,患者，男性，40歲，兩年來因全身關(guān)節(jié)疼痛伴低熱反復就診，均被診斷為“風濕性關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)抗風濕和激素后，疼痛現(xiàn)象稍有好轉(zhuǎn)。兩個月前，因疼痛加重，經(jīng)抗風濕治療不明顯前來就診。 體格檢查：體溫37.5，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，壓痛，雙踝關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)較明顯，局部皮膚有脫屑和瘙癢現(xiàn)象，雙側(cè)耳廓觸及綠豆大的結(jié)節(jié)數(shù)個。 實驗室檢查：WBC 9.5109/L，血沉67 mm/h。,問題

9、討論,1. 該患者的可能診斷是什么?需做什么檢查進一步確診? 2. 治療的藥物是什么，其作用機制是怎樣的?,病例六,患者，男，24歲，身高178cm，體重61.7kg。就診時處于淺昏迷狀態(tài)。家屬敘述，患者就診前6個月即感疲倦、多睡，近2個月體重減輕6kg，食欲增加。近34周出現(xiàn)口渴、多飲，小便次數(shù)頻繁，體重繼續(xù)減輕。兩天前發(fā)燒，體溫38.5，惡心嘔吐，不能進食。追問病史，患者從15歲開始常感體虛，1年前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中有微量葡萄糖，未引起重視。其外祖父患有糖尿病，50歲時死于心肌梗死。 體格檢查：皮膚彈性差（中到重度脫水），四肢發(fā)冷，呼吸35次/min，呼氣可聞到爛蘋果味，脈搏105次/min

10、，血壓90/60 mmHg，神志呈淺昏迷狀態(tài)。,血漿：,葡萄糖 -羥丁酸 乙酰乙酸 尿素 肌酐 H+ pH Na+ K+ Cl- HCO3-,尿液：,葡萄糖 酮體,55mmol/L 13.0mmo/Ll 2.8mmol/L 12mmol/L 260mol/L 89mmol/L 7.05 130mmol/L 5.9mmol/L 94mmol/L 5mmol/L,3.66.1mmol/L 0.25mmo/Ll 0.2mmol/L 2.98.9mmol/L 66133mol/L 44.745.5mmol/L 7.357.45 135145mmol/L 3.55.0mmol/L 100106mmol/L 2428mmol/L,+ 強陽性,正常參考值,患者,實驗室檢查,問題討論,1. 該患者所患為何種疾病，其診斷依據(jù)是什么？ 2. 患者有哪些物質(zhì)代謝的異常，原因是什么？,病例七,患兒，男性，2歲。2天前食用新鮮蠶豆，次日出現(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐，排濃茶色尿。追問病史，其母曾有類似病史。 體格檢查：體溫38，脈搏140次/分，呼吸38次/分，血壓80/60 mmHg，呼吸急促，神清，萎靡，面色蒼白，皮膚及鞏膜黃染。瞼結(jié)膜及口唇蒼白，咽不紅，心、肺無異常，肝腫大，脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。 實驗室檢查：R