1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療,1,早產(chǎn)是很常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，近10年來(lái)，美國(guó)早產(chǎn)的發(fā)生率一直波動(dòng)在10%-11%，我國(guó)的早產(chǎn)發(fā)生率約為6%-7%。 早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的最常見(jiàn)和最主要的原因。 早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如腦癱、進(jìn)行性發(fā)育落后、慢性肺部疾病、視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)缺陷也增加。,2,國(guó)外：早產(chǎn)定義是指妊娠37周前分娩， 美國(guó)：采用妊娠24-37周分娩為早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)， 我國(guó)：妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，低于妊娠28周出生的新生兒存活率不斷增加，我國(guó)早產(chǎn)孕周的確定范圍也應(yīng)加以調(diào)整。,3,我國(guó)早產(chǎn)干預(yù)處理存在的問(wèn)題： 多數(shù)基于患者的臨床主訴，

2、缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床上存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療的情況。 提倡 妊娠晚期有不規(guī)律宮縮等臨床表現(xiàn)時(shí)， 客觀指標(biāo)：陰道檢查以了解宮頸管有無(wú)變化；陰道分泌物的微生物學(xué)檢查、胎兒纖連蛋白的測(cè)定，以及采用B超測(cè)定宮頸管長(zhǎng)度、內(nèi)口擴(kuò)張情況等 符合早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)再啟動(dòng)治療。,4,產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟的應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：減少了NRDS 缺點(diǎn)：反復(fù)大量應(yīng)用 導(dǎo)致嬰幼兒遠(yuǎn)期的不良結(jié)局 不同宮縮抑制劑的應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)率 缺點(diǎn)：均存在一定的副作用，不適合長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用：并不能延長(zhǎng)孕周和降低早產(chǎn)率 不建議對(duì)未破膜的早產(chǎn)孕婦常規(guī)應(yīng)用抗生素 胎膜早破的診治原則,5,一、早產(chǎn)的定義,妊娠滿2

3、8周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種； 自發(fā)性早產(chǎn) 包括未足月分娩和未足月胎膜早破； 治療性早產(chǎn) 為妊娠并發(fā)癥或合并癥； 需要提前終止妊娠,6,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),早產(chǎn)的診斷 (1)早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn); (2)早產(chǎn)臨產(chǎn)： 妊娠晚期(37周)出現(xiàn)規(guī)律宮縮 (每20分鐘4次或60分鐘8次)， 同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變 (宮頸容受度80%,伴宮口擴(kuò)張)。,7,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),出 現(xiàn) 宮 縮,超 聲 檢 測(cè) 宮 頸 長(zhǎng) 度,陰 道 后 穹 隆 分 泌 物 fFN,聯(lián)合應(yīng)用,24h內(nèi)禁止性交,8,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),途徑： 經(jīng)陰道（首選）、 經(jīng)腹，會(huì)陰

4、（可疑前置胎盤、胎膜早破、生殖道感染） 正常值： 經(jīng)腹：3.2-5.3 cm ; 經(jīng)陰道：3.2-4.8 cm； 經(jīng)會(huì)陰：2.9-3.5 cm 有先兆早產(chǎn)癥狀者： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危因素孕婦的早產(chǎn)預(yù)測(cè)認(rèn)為：宮頸長(zhǎng)度3.0 cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。 漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。,(1)超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大,9,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20w 陽(yáng)性 妊娠22-35w間 陰性 孕36w后 陽(yáng)性 意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。 有先兆早產(chǎn)癥

5、狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度3.0cm者可進(jìn)一步檢測(cè)fFN，若fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加,(2) 胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測(cè)定：,(3)宮頸長(zhǎng)度和fFN檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用,10,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),孕24-35w 有先兆早產(chǎn)癥狀 fFN陽(yáng)性 敏感度50%左右，特異度為80%-90% 1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異度為89%。 孕24-35周 先兆早產(chǎn)癥狀 fFN陰性， 1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98%， 2周之內(nèi)不分娩為95%。,(2) 胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測(cè)定：,11,三、早產(chǎn)的高危因素,(1)早產(chǎn)史; (2)晚期流產(chǎn)史; (3)年齡40歲; (4)患有軀體疾病和妊娠 并發(fā)癥; (5)

6、體重過(guò)輕 (體重指數(shù)18 kg/m2); (6)無(wú)產(chǎn)前保健經(jīng)濟(jì)狀況差;,(7)吸毒或酗酒者; (8)孕期長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過(guò)40 h; (9)有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等; (10)多胎妊娠; (11)助孕技術(shù)后妊娠; (12)生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。,12,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療,臥床休息； 糖皮質(zhì)激素； 宮縮抑制劑； 廣譜抗生素的應(yīng)用； 胎兒的監(jiān)測(cè)； 孕婦的監(jiān)測(cè)；,13,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療糖皮質(zhì)激素,促胎肺成熟，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織發(fā)育。 對(duì)于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦： 降低 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、 腦室出血(IVH)、 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

7、等風(fēng)險(xiǎn)， 新生兒死亡率，并不增加感染率。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：(1)妊娠未滿34周、7 d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者; (2)孕周34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者; (3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。,14,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療糖皮質(zhì)激素,藥物： 地塞米松；倍他米松 用藥途徑： 肌注、羊膜腔內(nèi)注射 應(yīng)用方法： 地塞米松5 mg，im, q12x2 d， 或倍他米松12 mg，im, qdx2 d， 或地塞米松10 mg,羊膜腔內(nèi)注射,1次,羊膜腔內(nèi)注射的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。 多胎妊娠則適用: 地塞米松5 mg，im, q8h1x2 d; 或倍他米松12 mg，im，q18hx3次。,15

8、,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療糖皮質(zhì)激素,副作用 (1)孕婦血糖升高; (2)降低母、兒免疫力。 多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。 禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。,16,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,能延長(zhǎng)孕周2-7d，但并不降低早產(chǎn)率。 有助于將胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。 所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，目前無(wú)一線用藥。,常用的宮縮抑制劑包括： 硫酸鎂 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 吲哚美辛 硝苯地平 縮宮素拮抗劑等,17,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑

9、肌。孕期用藥屬于B類。 (1)用法：首次劑量為5g，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點(diǎn)滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后可改為l/h，宮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h. (2)禁忌證：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病,硫酸鎂,18,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(3)應(yīng)用硫酸鎂的副作用 孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、 惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、 嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止; 胎兒：無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)型增加， 胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少; 新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹;,硫酸鎂,19,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(4)

10、應(yīng)用硫酸鎂時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+濃度; 血鎂濃度1.5-2.5mmol/L， 血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。 應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。,硫酸鎂,20,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,利托君(其他名稱：羥芐羥麻黃堿) 刺激子宮及全身的腎上腺素能受體， 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度， 從而抑制子宮平滑肌的收縮。 孕期用藥屬于B類。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,21,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,絕對(duì)禁忌證 孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、 產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、 心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。,相對(duì)

11、禁忌證 糖尿病、 偏頭痛、 偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,22,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,用法： 利托君 100 mg 葡萄糖液體 500 ml 0.05mg/min ivgtt 以后每隔10-15 min增加0.05mg/min，直至0.35 mg/min，至宮縮停止后， 繼續(xù)維持12 h，逐漸減量后改口服。 如心率140次應(yīng)停藥。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,23,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,副作用孕婦 心動(dòng)過(guò)速、 震顫、心悸、 心肌缺血、焦慮、 氣短、頭痛、 惡心、嘔吐、 低血鉀、高血糖、 肺水腫;,副作用胎兒 心動(dòng)過(guò)速、 心律失常、 心肌缺血、 高胰島素血癥,副作用新生兒 心動(dòng)

12、過(guò)速、 低血糖、 低鈣、 高膽紅素血癥、 低血壓、 顱內(nèi)出血。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,24,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心電圖、血糖、 血鉀、心率、 血壓、肺部情況,用藥前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量 總液體限制在2400ml/24h,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,25,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(1)用法： 首次負(fù)荷量30mg po或10 mg舌下含，1次20 min連續(xù)4次。 90 min后改為10-20 mg/4-6 h口服，或10 mg/4-6 h舌下含 應(yīng)用不超過(guò)3 d。,(2)副作用： 血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。 (3)禁忌證： 心臟病、低血壓和

13、腎臟病,硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。,26,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素(PG)合成酶抑制劑。 使PG水平下降、減少宮縮 孕期用藥屬于B/D類。,用法：150-300mg/d 首次負(fù)荷量為100-200mg，直腸給藥，吸收快; 或50-100mg口服， 以后25-50mg/4-6 h 限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用。,27,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,吲哚美辛副作用孕婦 主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等 陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)， 分娩時(shí)出血增加;,吲哚美辛禁忌證： 消化道潰瘍、 吲哚美辛過(guò)敏者、 凝血功能障

14、礙及肝腎疾病,吲哚美辛副作用胎兒： 如果在妊娠34周后使用， PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄， 胎兒心臟衰竭和肢體水腫， 腎臟血流減少，羊水過(guò)少等,28,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,阿托西班(縮宮素受體拮抗劑) 阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。 與其他3種不同的交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低， 在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。,29,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療抗生素,雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致； 但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。 對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。 對(duì)胎

15、膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,早產(chǎn),感染,抗生素,個(gè)體化,30,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療胎兒/孕婦的監(jiān)測(cè),主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài) 包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫； 并可通過(guò)超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。,生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)； 常可早期發(fā)現(xiàn)感染的跡象； 定期復(fù)查血、尿常規(guī)及 C反應(yīng)蛋白等。,胎兒,孕婦,31,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療分娩時(shí)機(jī)的選擇,對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。 當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。 妊娠34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。 對(duì)于

16、34周的患者可以順其自然。,32,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療分娩方式的選擇,分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通， 有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。 陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。 應(yīng)用宮縮抑制劑者，需防止產(chǎn)后出血。早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒ICU(NICU)或請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行新生兒診治。,33,五、早產(chǎn)胎膜早破,定義：指在妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。 診斷：通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史和簡(jiǎn)單的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行。 病史對(duì)于早產(chǎn)胎膜早破的診斷十分重要，應(yīng)詳細(xì)了解病史。 陰道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試

17、紙?jiān)囼?yàn)，檢測(cè)pH7。 取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干后顯微鏡下觀察有羊水結(jié)晶。 上述試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其診斷早產(chǎn)胎膜早破的準(zhǔn)確率為93.1%。,34,五、早產(chǎn)胎膜早破,宮內(nèi)感染的診斷： 判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。 分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新生兒耳拭子做細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助確診，并可作為選用抗生素時(shí)的參考。,臨床診斷指標(biāo)如下(有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷)： (1)體溫升高38， (2)脈搏110次， (3)胎心率160次或120次， (4)血白細(xì)胞升高達(dá)15109/L或有核左移， (5)C反應(yīng)蛋白水平上升， (6)羊水有異味， (7)子宮有壓痛。,35,五

18、、早產(chǎn)胎膜早破,處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。 (1)抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過(guò)敏者改用頭孢類抗生素。 (2)糖皮質(zhì)激素：臨床上無(wú)明顯宮內(nèi)感染征象，即可應(yīng)用，方法和劑量同早產(chǎn)。,36,五、早產(chǎn)胎膜早破,處理：藥物治療前需要作陰道細(xì)菌培養(yǎng)。 (3)宮縮抑制劑：如無(wú)宮縮不必應(yīng)用，如有宮縮而妊娠34周，不需常規(guī)進(jìn)行保胎，順其自然。,37,六、早產(chǎn)的預(yù)防,(1)個(gè)人因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的改善。 (2)規(guī)范的產(chǎn)前保健。具有早產(chǎn)高危因素者在妊娠20-24周超聲檢查時(shí)注意測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，檢測(cè)陰道或?qū)m頸分泌物中fFN。 (3)孕婦疾病的治療，如妊