.,從臨床癥狀與體征判斷疾病危險程度,.,主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史體格檢查: 生命體征: T R Bp P 意識,.,病史,從主訴及現(xiàn)病史中尋找潛在的危險因素。,65歲老年人主訴腹脹4天來診。糖尿病史多年，用降糖靈2年。近來進(jìn)食差，腹脹，用乳酶生效果不好。,.,病史,正確對待病人主訴。,民工，吐血痰，雙肺羅音，心率110次/分，平臥位，體溫38.5 。,.,生命體征：體溫,體溫37：發(fā)熱 40：為超高熱 35：為低溫 均有生命危險！老年人，小兒對體溫反應(yīng)預(yù)后均不同。,.,生命體征：呼吸頻率,呼吸頻率：正常人14-16次/分28次/分伴感染考慮ARDS；急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS；突然胸悶氣短，活動加重，有服避孕藥史應(yīng)考慮肺動脈栓塞；哮喘患者呼吸頻率慢14次/分要考慮呼吸肌麻痹。,.,生命體征：血壓,Bp80/60mmHg 即認(rèn)為低血壓 140/90mmHg 即認(rèn)為血壓高但判斷血壓正常與否與當(dāng)時狀態(tài)有關(guān)腦卒中Bp180/110mmHg 不降壓低血壓要結(jié)合心率尿量判斷,.,生命體征：心率,正常心率：60-100次/分快160次/分 室上速慢 60次/分 竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯,.,意識狀態(tài),昏迷： COPD 哮喘 肺性腦病 高血壓 腦卒中 青年人藥物中毒等,.,從癥狀識別和判斷疾病的危險程度, 昏迷和意識障礙 被抑制的精神狀態(tài)，對語言和物理刺激無適當(dāng)反應(yīng)，雙側(cè)大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害而壓迫網(wǎng)狀激動系統(tǒng)所致。 原因：TIPS-AEIOU,., 昏迷和意識障礙,TIPS T 創(chuàng)傷（trauma）體溫(temperature) I 感染（中樞或全身性infection） P 精神病學(xué)(psychiatric) S 空腔損害，中風(fēng)，蛛網(wǎng)膜下腔出血，休克 (以S開頭),., 昏迷和意識障礙,AEIOU ：元音（各病癥分別以AEIOU開頭）A 酒精或其他藥物中毒E 內(nèi)分泌外分泌，電解質(zhì)I 胰島素（糖尿?。㎡ 氧缺少，阿片制劑U 尿毒癥,.,Glascow昏迷計分表,.,生命體征變化,體溫 升高：腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢 降低：低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象呼吸 快：缺氧 慢：代謝性酸中毒血壓 低：休克或膿毒癥 高：顱內(nèi)壓升高，或高血壓腦病 昏迷伴高血壓，脈緩稱庫興反射顱內(nèi)高壓,.,類型,去皮層強(qiáng)直：上肢屈曲，下肢伸展過度-代表中腦以上的下行運動神經(jīng)元損害去大腦強(qiáng)直：四肢均為強(qiáng)直性伸展，反映中腦和上腦橋損害,.,檢查,眼睛位置、反應(yīng)和反射：眼睛向上翻動，只露鞏膜考慮精神性昏迷；眼睛向兩邊移動提示腦干完好瞳孔：眼反射試驗判斷腦干損害程度 眼頭運動；眼前庭試驗（冷熱實驗）癲癇發(fā)作：舌頭是否咬破，頭皮血腫或破損低氧、肺感染：攝胸片頭顱疾患：拍CT片代謝性疾?。貉?，肝功能，血氨,.,腰穿,時機(jī)和指征：疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)化膿或感染應(yīng)先作CT，CT正常再作腰穿懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.,., 胸痛,胸痛的原因難以肯定，因為：各種疾病發(fā)展過程影響不同臟器均導(dǎo)致胸痛胸痛程度與原發(fā)病對生命危險程度不成正比疼痛部位與疾病部位不一致陽性體征、試驗、放射學(xué)檢查對診斷幫助不大可能不只一種疾病,., 胸痛,牽拉痛：內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)作肩、手臂等體表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，主動脈夾層，肺栓塞，氣胸和食管破裂評價：發(fā)病特點，性質(zhì)，部位，放射痛特點和疼痛持續(xù)時間與伴隨癥狀，誘發(fā)因素，緩解方式最重要的治療：立即吸氧，建立靜脈通道和心電監(jiān)測,., 胸痛-體征,列文氏征：病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述疼痛，常與缺血性心臟病有關(guān)。庫斯茂征：吸氣時頸靜脈的逆行充盈，提示右心室梗死，大塊肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺動脈栓塞或肺炎。呼吸音減弱或叩診反響增強(qiáng)：氣胸。,., 胸痛-體征,體溫升高：心包炎或肺炎二尖瓣關(guān)閉不全雜音：乳頭肌功能不全心包摩擦音：心包炎雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈搏消失或減弱、主動脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動脈夾層動脈瘤,., 胸痛-實驗室檢查,心電圖：相鄰2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-,Q- 、T- :肺栓塞胸片：氣胸、縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動脈球之間4-5mm的分離：夾層動脈瘤一側(cè)膈抬高或楔型肺浸潤：肺栓塞縱隔氣腫和胸腔積液：食道破裂,., 胸痛-實驗室檢查,心肌酶譜：CK-MB升高提示心梗動脈血氣：有助于肺栓塞動脈造影，CT和超聲心動圖：主動脈夾層肺血管造影和通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對比物拍食道X線片：食道破裂,., 暈厥,定義：突然的短暫的意志喪失，伴不能自控的體位原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（head） H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ） E 癲癇（Epilepsy） A 焦慮（Anxiety） D 腦干功能不全（Dysfunction of brain stem）,., 暈厥,心臟泵功能不全（heart） H 心臟病發(fā)作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主動脈梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心動過速-Tachycardia ventricular,., 暈厥,血管張力或容量喪失（vessels） V 血管迷走性（Vasovagal） E 異位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 頸動脈竇過敏 Carotid sinus sensitivity E L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 鎖骨下動脈盜血 Subclavian steal,., 暈厥,首先直立體位的生命體征：先仰臥位，測血壓和脈搏，站立1分鐘，根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降超過30mmHg，提示1000ml的容量丟失。病史和體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%，心電圖增加12%，動態(tài)心電圖增加21%。,., 暈厥,病人有勞累性暈厥，年齡大于70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%，常為猝死。年齡30歲以下，迷走性暈厥死亡率低。評價和治療立即發(fā)生生命危險因素，如心肺復(fù)蘇，對生命體征異常的患者立即吸氧，建立靜脈通道，心臟和血壓監(jiān)測。,., 腹痛,原因一、腹內(nèi)病變腹內(nèi)各臟器病變：如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各臟器炎癥、膿腫、破裂，腸梗阻，淋巴及血液途徑感染腹內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動靜脈阻塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引： 腹內(nèi)內(nèi)臟被膜、韌帶、腸系膜病變時張力劇增或牽引引起腹痛，腹主動脈瘤,.,二、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纖維炎；胸部：胸膜刺激，大葉性肺炎，肺栓塞，食管痙攣，食管裂孔疝心血管：心絞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主動脈夾層內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥，甲亢，尿毒癥，急性溶血中毒：鉛、生物毒素、細(xì)菌毒素中毒變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，SLE神經(jīng)性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹，腹型癲癇心因性：神經(jīng)官能癥，胃痙攣，腸道功能紊亂,., 腹痛-檢查,腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化：腹腔臟器穿孔、破裂和血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛或腎絞痛突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血栓形成，異位妊娠或卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ祝@尾炎，憩室炎,., 腹痛,腹痛伴隨癥狀：發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱，外科急腹征為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎惡心嘔吐：食物中毒，急性胃腸炎、胰腺炎腹脹：腸麻痹，腸梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎腹瀉：急性腸炎，痢疾，粘液血便考慮腸套疊，血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎,., 腹痛,便秘、不排氣：腸梗阻膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石或感染，醬油色尿為溶血月經(jīng)紊亂：異位妊娠，卵泡囊破裂胸悶：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰休克：臟器破裂，空腔臟器穿孔，急性梗阻，內(nèi)出血,., 呼吸困難,原因：上呼吸道梗阻：喉頭水腫，氣管異物，白喉，咽后壁膿腫肺：肺栓塞，ARDS，肺水腫胸膜：氣胸縱隔病變：氣腫，腫瘤胸廓：呼吸肌麻痹，重癥肌無力，周期性麻痹,., 呼吸困難,類型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包積液神經(jīng)性：腦水腫，腦疝中毒性：安眠藥中毒，嗎啡，氰化物，有機(jī)磷血源性：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞 增多征精神性：癔病,., 呼吸困難,急驟的呼吸困難： 突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣腫，肺栓塞 發(fā)病急，陣發(fā)性：急性左心衰，支氣管哮喘，周期性麻痹,., 呼吸困難,伴有癥狀：胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺 栓塞，AMI哮鳴音：支氣管哮喘，急性左心衰發(fā)熱：肺炎，胸膜炎，肺膿腫，肺結(jié)核休克：AMI，肺栓塞，大葉性肺炎，羊水栓塞神志障礙：代謝性酸中毒，肺性腦病,., 過敏癥,定義：多器官系統(tǒng)對因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。原因：青霉素，昆蟲叮咬，食物、診斷試劑等。臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹，血管神經(jīng)性水腫，氣管痙攣，喉頭水腫，血管擴(kuò)張，血壓下降。鑒別診斷：膿毒癥，心源性休克，哮喘，偽膜性喉炎，會厭炎，血管迷走性暈厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,., 過敏癥-有生命危險的過敏癥及處理,有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞：高流量氧氣吸入，靜注腎上腺素，氣道梗阻嚴(yán)重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管痙攣：腎上腺素，輕度皮下注射0.3-0.5mg，病人嚴(yán)重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體中靜點低血壓、休克者：腎上腺素連續(xù)靜點注：長期用腎上腺素阻滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者，給予腎上腺素1mg靜推,., 頭痛,大腦、軟膜、蛛網(wǎng)膜、頭顱、脈絡(luò)叢不會感到頭痛頭皮、血管、皮下肌層、部分硬膜、硬膜下中動脈、大腦內(nèi)的動脈、顱神經(jīng)和頸部神經(jīng)可感到頭痛,., 頭痛,頭痛急癥：感染性：腦膜炎，鼻竇炎，乳突炎，牙齦炎，顱內(nèi)膿腫牽拉性：腫瘤，顱內(nèi)出血（硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)）顱外：顱神經(jīng)痛，青光眼，視神經(jīng)炎，頸部脊髓病變 炎癥性疾?。猴D動脈炎和多發(fā)性動脈結(jié)炎,., 頭痛-癥狀、體征和實驗室檢查,突然發(fā)作嚴(yán)重的頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍性、煩躁不安、持續(xù)數(shù)天到數(shù)周從睡夢中疼醒：顱實質(zhì)損害或抑制伴發(fā)熱：炎癥腦膜刺激征、無發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征、有發(fā)熱：腦膜炎腦膜炎和5-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血會漏診，必須作腰穿，如腦脊液血性證明蛛網(wǎng)膜下腔出血,., 頭痛,頭顱CT和MRI：有利于證實腦實質(zhì)性損害和顱內(nèi)出血偏頭痛：女性多見，有家族史，疼痛為單側(cè)，嚴(yán)重和搏動性，伴畏光、惡心、視覺異常等,., 眩暈和頭昏,眩暈：是對實際上不存在的運動的幻想，病人常描述為螺旋性、旋轉(zhuǎn)性、轉(zhuǎn)動性、搖擺性或傾斜性的頭昏：是一個不精確術(shù)語，描述各種特別癥狀如虛弱、眼花、頭重或站立不穩(wěn),., 眩暈和頭昏,此癥狀涉及3個部位：