醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑 （ 2017 年 縣醫(yī)院適用版 ） 一、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 在院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）( （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社） 48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎指氣管插管 /切開和機(jī)械通氣 48小時后發(fā)生的肺炎。 （ 1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰 /胸痛 /呼吸困難、咯血。 （ 2）發(fā)熱。 （ 3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。 （ 4）外周血白細(xì)胞（ 10 109/4 109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 但需要注意： （ 1）咳嗽、膿痰是醫(yī)院獲得性肺炎主要癥狀，但可能因咳嗽反射受抑制而不明顯；在機(jī)械通氣患者可僅表現(xiàn)為缺氧加重、呼吸支持條件提高或人機(jī)不協(xié)調(diào)。 （ 2）在因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)性減弱的患者中，發(fā)熱或白細(xì)胞升高等表現(xiàn)可不明顯。 （ 3）肺實(shí)變體征和（或） 啰 音的診斷意義較小。 胸部影像學(xué)檢查新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤性病變。 符合以上 I+項(xiàng)和（或） 除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和 當(dāng)注意的是，粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā) 線檢查可能陰性；正壓通氣模式對胸部影像學(xué)可能產(chǎn)生影響；接受機(jī)械通氣、膿痰增加但影像學(xué)表現(xiàn)陰性，可診斷氣管 （三 ）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會， 1999 年版） 癥治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 院獲得性肺炎疾病編碼。 在治療期間發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，則進(jìn)入路徑。 （六）進(jìn)入路徑后第 1 （ 1）血常規(guī) 、血?dú)夥治觯?（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、 C 反應(yīng)蛋白（ 降鈣素原（ （ 3）病原學(xué)檢查及藥敏：標(biāo)本包括下呼吸道標(biāo)本、無菌體液，檢查項(xiàng)目包括細(xì)菌及真菌涂片、抗酸染色、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，注意各種機(jī)會感染病原體； （ 4）胸部正側(cè)位片或床旁胸片。 部 G 試驗(yàn)、 及支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內(nèi)吸出物、支氣管鏡毛刷刷片、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等）和經(jīng)皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創(chuàng)檢查。 （七）治療方案與藥物選擇。 快給予抗感染藥物。病原學(xué)診斷在醫(yī)院獲得性肺炎診斷中的意義較社區(qū)活動性感染更大。機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本 (包括下呼吸道標(biāo)本 )病原學(xué)檢查中應(yīng)注意排除假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果。 據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 修訂版）和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會， 1999 版） ， 結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物 。 后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化及病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。 熱、止咳化痰、氧療；必要時采取更高級別的呼吸支持，如機(jī)械通氣、體外膜肺氧合等。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院獲得性肺炎沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)個體化。療程取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)。 （九）變異及原因分析。 要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。 入相應(yīng)路徑。 二、醫(yī)院獲得性肺炎 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 醫(yī)院獲得性肺炎 (患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 時間 進(jìn)入路徑后第 1 住院期間 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開化驗(yàn)單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科 /理常規(guī) 特二級護(hù)理（根據(jù)病情） 氧療 /機(jī)械通氣（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑（必要時） 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)夥治?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、 鈣素原、 G 試驗(yàn)、 驗(yàn) 下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查及藥敏分析 胸正側(cè)位片或床旁胸片 胸部 培養(yǎng)、 B 超、 對癥處理 長期醫(yī)囑 ： 呼吸內(nèi)科 /理常規(guī) 特二級護(hù)理（根據(jù)病情） 氧療 /機(jī)械通氣（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片檢查（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時） 護(hù)理 工作 入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 院內(nèi)感染防控，醫(yī)護(hù)人員洗手減少和防止交叉感染 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育 抬高床頭，體位引流 病情變異記錄 無有，原因： 1. 2. 無有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 出院前 1住院第 10 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師 查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房 記錄 完成 出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 呼吸 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑（必要時） 根據(jù)病情 調(diào)整 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、 胸片 （必要時） 根據(jù)需要，復(fù)查 有關(guān)檢查 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診