血脂異常與脂蛋白異常血癥 dyslipidemia &dyslipoproteinemia,珠江醫(yī)院內(nèi)科教研室 何雷,血脂異常與脂蛋白異常血癥,概念 代謝 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷和治療,概 念,1.lipid(脂質(zhì)）： 供能物質(zhì) 甘油三酯、膽固醇 (triglyceride、Cholesterol) 類脂：糖脂、磷脂、固 醇、類固醇 不溶于水,概 念,2. 脂蛋白= 脂質(zhì) +載脂蛋白 球形大分子復(fù)合體 Spherical macromolecular Complex ,載脂蛋白,載脂蛋白的功能,功能： 1.維持脂蛋白結(jié)構(gòu) 2.酶的輔因子 3.轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 4.受體配體（鑰匙的作用） 分類： apoABCDE,脂蛋白的分類,CM Chylomicron乳糜微粒 VLDL 極低密度脂蛋白 IDL 中間密度脂蛋白 LDL 低密度脂蛋白 HDL 高密度脂蛋白 脂蛋白(a),脂蛋白的特點(diǎn),1.CM triglyceride 85-90% 2.VLDL triglyceride 55% 3.IDL equally divided 4.LDL cholesterol 45% (其余為蛋白質(zhì)） 5.HDL cholesterol 20% As the density goes higher, the protein content increases and the lipid content decreases,脂蛋白代謝（Lipoprotein metabolism ）,1.外源性代謝途徑:（Exogenous metabolism） 2.內(nèi)源性代謝途徑:（Endogenous metabolism） 3.HDL的代謝：膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑。（Reverse cholesterol transport）,代 謝,乳糜微粒：外源性代謝,LPL(脂蛋白酯酶lipoproteinesterase ),CM殘?bào)wresiduum,食物,apoA 、C、膽固醇等,HDL,apoC,激活,apoA,合成,FFA游離脂肪酸,在外周組織供能,小腸粘膜細(xì)胞small intestine,（富含外源性膽固醇酯）,代 謝,極低密度脂蛋白：內(nèi)源性代謝,LPL脂蛋白酯酶,apoC、膽固醇、磷脂等,HDL,FFA游離脂肪酸,合成,合成,VLDL,在外周組織供能,LDL（含內(nèi)源性的膽固醇及ApoB）,內(nèi)源性膽固醇,apoC,激活,膽固醇酯,小腸粘膜細(xì)胞,CM殘?bào)wresiduum,代 謝,低密度脂蛋白：內(nèi)源性代謝 ,LDL （主要含內(nèi)源性的膽固醇及apoB）,VLDL,FFA,在外周組織供能,載脂蛋白C、E（ApoC、ApoE）,HDL,參與合成,LPL,apoB作用下的LDL受體代謝過程,1. 構(gòu)成細(xì)胞膜、D3、激素,2.膽汁酸,3.動(dòng)粥,代 謝,高密度脂蛋白：膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn),激活LPL,富含磷脂 載脂蛋白A /C,新生HDL,CM,分解代謝,合成,激活LCAT,CM,在HDL內(nèi)合 成膽固醇酯,VLDL,（磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶）,血膽固醇降低,分解,VLDL,成熟HDL,將膽固醇酯 傳遞給VLDL,LDL,生成,膽汁酸,膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn),LDL,HDL,atherosclerotic,Lipoprotein metabolism,HLD,CM,VLDL,HDL,APOC,膽固醇酯,APOC,膽固醇,LDL,代 謝,triglyceride的內(nèi)源性代謝 VLDL,LDL cholesterol的內(nèi)源性代謝,CM 外源性代謝 TG被運(yùn)進(jìn)肝臟,HDL TC的逆向轉(zhuǎn)運(yùn),分 類,表型分類法：Phenotype classification(了解） 簡易分型法（掌握） 高膽固醇血癥Hypercholesterolemia ，A亞型。 高甘油三酯血癥Hypertriglyceridemia型。 混合型高脂血癥：相當(dāng)于B型。 低高密度脂蛋白血癥low blood HDL 二、根據(jù)病因分型：原發(fā)與繼發(fā) Primary and secondary 三、基因分類 gene classification了解,病因和發(fā)病機(jī)制Etiology and pathogenesis,1.原發(fā)性 Primary ：遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。 2.繼發(fā)性 secondary ：Secondary systemic disease 如：糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。 藥物：利尿劑,臨床表現(xiàn)The clinical manifestations of dyslipidemia,Xanthoma黃色瘤,臨床表現(xiàn)The clinical manifestations of dyslipidemia,Xanthoma 胃竇黃色瘤,臨床表現(xiàn)The clinical manifestations of dyslipidemia,Early onset corneal ring早發(fā)性角膜環(huán),臨床表現(xiàn)The clinical manifestations of dyslipidemia,Retinal fundus changes視網(wǎng)膜眼底改變,血脂異常的臨床表現(xiàn),Atherosclerosis 動(dòng)脈粥樣硬化,血脂異常的實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination,a. 生化檢查： 甘油三酯 Cholesterol（1.70mmol/L） 膽固醇 triglyceride（5.18mmol/L） 低密度脂蛋白LDL （3.37mmol/L） 高密度脂蛋白HDL （1.04mmol/L） b.超速離心技術(shù) c.脂蛋白電泳 以上兩種臨床少用,血脂異常的診斷與鑒別診斷 Diagnosis and differential diagnosis,二.診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂項(xiàng)目mmol/L (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 5.18(200) 3.37(130) 1.04(40) 1.70(150) 邊緣升高 5.18-6.19 3.37-4.12 1.70-2.25 (200-239) (130-159) (150-199) 升高 6.22 4.14 1.55 2.26 (240) (160) (60) (200) 降低 1.04 (40),血脂異常的治療原則 Therapeutic principles,治療原則 Therapeutic principles 1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主 . Secondary dyslipidemia should give priority to treat original disease 2.綜合治療：包括飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式的改變 Comprehensive treatment: include the diet, exercise, lifestyle change 3.防治目標(biāo)：在于防止缺血性心血管性疾病 Control goal: is to prevent the ischemic heart vascular disease a.首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層 first ， risk stratification b.根據(jù)危險(xiǎn)等級指導(dǎo)治療目標(biāo) based on risk grade guide treatment goals,血脂異常的危險(xiǎn)分層 risk stratification,危險(xiǎn)因素 Risk factors 危險(xiǎn)分層 血脂 （mmol/L） TC 5.18-6.19 6.22 LDL-C3.37-4.12 4.14 無高血壓且其他危險(xiǎn)因素3 低危 低危 高血壓或其他危險(xiǎn)因素 3 低危 中危 高血壓且其他危險(xiǎn)因素 1 中危 高危 冠心病及其等危癥 高危 高危 危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、低HLDL-C血癥、肥胖、早發(fā)心血管病家族史、年齡 負(fù)危險(xiǎn)因素： HLDL-C 1.55 mmol/L 冠心病等危癥:1.有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 2.糖尿病 3.有多種危險(xiǎn)因素，其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)20%,Risk factors,冠心病等危癥 atherosclerosis,冠心病等危癥 diabetes,血脂異常的治療 treatment,血脂異常的治療 treatment,治療性生活方式的改變 1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 2.有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重，保持BMI 3.戒煙、限鹽、限制飲酒等,血脂異常的治療 treatment,藥物治療 1.血脂異常類型及程度 2.患者疾病種類、危險(xiǎn)因子 3.藥物的作用機(jī)理與副作用 4.降脂治療的目標(biāo),治療目標(biāo)值,血脂異常的治療 treatment,藥物治療的種類 1.他汀類statins 2.貝特類Fibrates 3.煙酸類Niacin 4.膽酸鰲合劑 5.依折麥布 ：抑制腸道膽固醇吸收 6.普羅布考 ：促進(jìn)LDL的分解 7. n-3 脂肪酸 n-3（-3）： 抑制肝內(nèi)脂質(zhì)和脂蛋白合成,血脂異常的治療 treatment,針對 TC和LDL-C 針對TG和VLDL-C 他汀類 貝特類 膽酸鰲合劑 煙酸類 依折麥布 n-3 脂肪酸 普羅布考,血脂異常的治療 treatment,高膽固醇血癥 Hypercholesterolemia 首選他汀類藥物 statins 常用劑量(每日) ： 洛伐他汀1080mg 辛伐他汀540mg, 普伐他汀540mg 氟伐他汀2080mg, 阿托伐他汀1080mg,血脂異常的治療,血脂異常的治療 treatment,高甘油三酯血癥Hypertriglyceridemia 首選貝特類Fibrates和煙酸類 Niacin 也可以選n-3 脂肪酸 常用劑量(每日) ： 非諾貝特0.1g 3/日或 0.2g 1/日 苯扎貝特0.2g 3/日或 0.4g 1/日 煙酸0.2g 3/日 阿昔莫司0.25g 3/日 n-3 脂肪酸0.5-1g 3/日,血脂異常的治療 treatment,混合高脂血 1.TC或LDLC升高為主， 首選他汀類 2.TG升高為主， 首選貝特類,血脂異常的治療 treatment,3.TC、LDLC、TG均升高，選用他汀類或貝特類都可以,血脂異常治療的副作用 treatment side effects,降脂藥物的常見副作用 他汀類： 轉(zhuǎn)氨酶升高， 引起肌痛及肌炎， 極少數(shù)有橫紋肌溶解， Rhabdomyolysis 與煙酸或貝特類合用需要特別小心,血脂異常治療的副作用 treatment side effects,貝特類：胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹，白細(xì)胞下降及轉(zhuǎn)氨酶升高 煙酸類：面紅，轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)，皮膚搔癢 樹脂類：味差及便秘 依折麥布 ：頭痛惡心，轉(zhuǎn)氨酶升高 普羅布考： 惡心 n-3 脂肪酸 ：惡心,拓展：藥物的聯(lián)合應(yīng)用,1.他汀類與依折麥布的聯(lián)合應(yīng)用：適用于較難治高膽固醇血癥,大大增加了他汀類的降脂達(dá)標(biāo)率，從19%到72%，聯(lián)合應(yīng)用不增加副反應(yīng)。 2.他汀類與膽酸鰲合劑的聯(lián)合應(yīng)用：適用于高膽固醇血癥,可協(xié)同降低LDL-C的水平，不增加不良反應(yīng)。 3.他汀類與貝特類的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合高脂血癥，明顯降低TC、TG、 LDL-C，升高HDL-C，但是增加肌病等副反應(yīng)。如使用，要密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，并且兩藥分開服用。 4.他汀類與煙酸類的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合高脂血癥，顯著升高HDL-C，不增加他汀類的副反應(yīng)，有增加糖尿病的可能。 5.他汀類與n-3 脂肪酸 的聯(lián)合應(yīng)用：適用于混合型高脂血癥，不增加不良反應(yīng)。但是大劑量魚油有增加出血的危險(xiǎn)。,血脂異常的治療 treatment,其他治療措施 血漿凈化：價(jià)格昂貴