小兒結(jié) 核 病 Tuberculosis in children,皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院 兒科教研組 汪浩文,,古人類骨骼顯示最早的肺結(jié)核患者在9千年前,以色列被海水淹浸的人體骨骼,科學(xué)家在土耳其發(fā)現(xiàn)一塊獨特直立人頭骨，分析顯示這是最早的結(jié)核患者,古老的疾病,新的疾病,結(jié)核桿菌,卡介苗,化療方法,全世界 每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬 每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬 按照這樣的趨勢，2001年到2020年的二十年間，將會新發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病人10億，其中將近2億發(fā)病。,（WHO資料）,Introduction,全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一 結(jié)核感染高發(fā)區(qū): 南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics）,Introduction,結(jié)核病的現(xiàn)狀,全球結(jié)核感染20億（我國5億） 病人2000萬 （我國600萬）。 每年死于結(jié)核300萬（我國25萬） 兒童30萬。 我國014歲兒童結(jié)核感染率 6%9 艾滋病與結(jié)核雙重感染感染達40%-50%。,第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查 結(jié)核菌感染情況 據(jù)調(diào)查全國三分之一的人口已感染了結(jié)核菌；受感染人數(shù)超過4億。據(jù)研究，受結(jié)核感染人群中有10的人發(fā)生結(jié)核病。 目前結(jié)核病的死亡率為 9.810萬，較 1990年下降53.3%,我國是世界上22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一； 結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位； 80%的病人在農(nóng)村； 75%的病人為中青年； 每年因結(jié)核病死亡13萬人。,我國結(jié)核病疫情特點,我國結(jié)核病疫情呈“六多”： 一是感染人數(shù)多 二是患病人數(shù)多 三是新發(fā)患者多 四是死亡人數(shù)多 五是農(nóng)村患者多 六是耐藥患者多,March 24 World TB Day 世界結(jié)核病日,Introduction,World TB Day, March 24, 2004,07年3月24日，第12個“世界防治結(jié)核病日” 主題: “結(jié)核流行廣泛，控制從我做起”,08年3月24日，第13個“世界防治結(jié)核病日” 主題： “控制結(jié)核，人人有責(zé)”,09年3月24日，第14個“世界防治結(jié)核病日” 主題： “關(guān)注農(nóng)民工，共享健康 ”,2010年3月24日是第15個世界防治結(jié)核病日。 今年的主題是“為控制結(jié)核病而不懈努力，通過創(chuàng)新加速結(jié)核病控制行動”。 我國確定的宣傳口號是“遏制結(jié)核，健康和諧”。,WHO及我國政府的態(tài)度,1993年5月WHO宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 原因： HIV的流行 耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生 對結(jié)核病人的管理不善，防治不力 1998年WHO再次強調(diào)“遏制結(jié)核病行動已刻不容緩” 我國政府1991年確定肺結(jié)核為乙類傳染病，發(fā)布了“結(jié)核病防治管理辦法”,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病 原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型,Definition,Mycobacterium tuberculosis / 結(jié)核桿菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌 人型結(jié)核桿菌( M. tuberculosis ) 牛型結(jié)核桿菌（ M. bovis ） 是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌,1傳染源： 開放性肺結(jié)核(openpulmonary tuberculosis)患者 2傳播途徑： 呼吸道為主要傳染途徑， 少數(shù)經(jīng)消化道傳染者， 經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。 3易感人群 生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。,Transmission,兒童發(fā)病與否主要取決于： （1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量。 （2）機體抵抗力的強弱。 （3）遺傳因素 單卵雙胎兒雙卵雙胎兒； 亞洲人種發(fā)病率最高，白人最低； 身材瘦長者 HLABW35抗原者,結(jié)核菌的呼吸道傳播,病人一次咳嗽可釋放3500個飛沫，打噴嚏瞬間可噴出12萬個飛沫，排菌量約450015000個。,an open active TB patient,Transmission,結(jié)核桿菌 進入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生） 致敏T淋巴細胞（細胞免疫，48周） 釋放cytokines/lymphokines 激活巨噬細胞 吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,Pathogenesis,發(fā)病機理,初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,T細胞,具免疫活性 T細胞,母細胞,轉(zhuǎn)化,釋放,趨化因子 移動抑制因子 激活因子,使巨噬細胞聚集在局部反應(yīng)區(qū),肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎,抵抗TB菌 產(chǎn)生水解酶和殺菌素,高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物,巨噬細胞死亡,TB結(jié)節(jié),Immunity Response,Allergy,同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn),Pathogenesis,小兒結(jié)核病的特點,（一）重癥感染（濃厚感染） 母親有開放型肺TB 患兒短時間吸入大量TB菌 初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細胞少,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性 肺內(nèi)：病灶周圍炎。 肺外： PPD呈強陽性 皮膚粘膜受累皰疹性結(jié)膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑; 一過性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及 同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng) 小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（四）有全身播散傾向 小兒結(jié)核感染56周后易發(fā)生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%） 粟粒性結(jié)核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分） 結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（五）病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。 上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見,小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）,（六）病灶惡化以干酪化多見。 愈合方式以鈣化告終,1998年會議修改后分型 型-原發(fā)型肺結(jié)核 型-血行播散型肺結(jié)核 型-繼發(fā)型肺結(jié)核 型-結(jié)核性胸膜炎 型-其它肺外結(jié)核（骨、腎、腦、腸）,2001年衛(wèi)生部批準的新結(jié)核病分類,1 、原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 2 、血行播散性肺結(jié)核 包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。 3、 繼發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。 4、 結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 5、 其他肺外結(jié)核 其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,Diagnosis Case History,Toxic symptoms of tuberculous infection / 結(jié)核中毒癥狀 History of contact with pulmonary patients / 結(jié)核接觸史 History of BCG vaccination / 卡介苗接種史 History of other infection illness / 既往病史 :病前免疫力下降的誘因 如感染、免疫抑制劑的應(yīng)用；過去結(jié)核過敏癥:如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。,1 病史,結(jié)核中毒癥狀 mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,Diagnosis Case History,結(jié)核接觸史 尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸；,Diagnosis Case History,卡介苗接種史,Diagnosis Case History,卡介苗接種史 檢查有無卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/結(jié)核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,2 病原學(xué)診斷 結(jié)核菌檢查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理診斷 淋巴結(jié)穿刺 組織活檢 纖維支氣管鏡,Diagnosis Assist Examination,結(jié)核性肉芽腫,結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。,免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素試驗(PPD or OT test) ELISA檢測 PPD-IgM、IgG,結(jié)核菌素接種后，多長時間觀察結(jié)果？ 接觸結(jié)核后，多長時間結(jié)素試驗出現(xiàn)反應(yīng)？,Diagnosis Assist Examination,結(jié)核菌素試驗方法,皮內(nèi)注入1:2000結(jié)核菌素0.1ml即5個單位的結(jié)核菌素（0.05mg的OT或0.001mg的PPD），形成610mm皮丘，4872小時觀察結(jié)果 ： 紅腫5mm為陰性， 59mm為（）， 1019mm為（）， 20mm為（）即強陽性， 除硬結(jié)外有水皰和局部壞死為（），即強陽性。 注意：對疑有活動性結(jié)核病者宜從1個單位即1：10000開始，以防止局部的過度反應(yīng)及可能的內(nèi)部病灶反應(yīng)。,部位-注射方法-結(jié)果判斷,PPD試驗強陽性,結(jié)核菌素試驗意義 陽性反應(yīng),接種卡價苗48周之后； 兒童受過結(jié)核感染，感染后4-8周即可呈陽性反應(yīng)； 3歲以下，尤其1歲以下或未接種卡價苗者陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶； 強陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病； 兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)陽性，或由10mm，而且 增幅達到6mm時表示新近有結(jié)核感染,結(jié)核菌素試驗意義陰性反應(yīng),未染過結(jié)核； 初染后48周之內(nèi)； 假陰性：因體質(zhì)差、免疫力低下、重癥結(jié)核、急性傳染病、大手術(shù)、免疫抑制劑期內(nèi)、注射其它疫苗1個月內(nèi)、腫瘤、營養(yǎng)不良等； 接種卡價苗失敗 ，如結(jié)核菌素失效或技術(shù)誤差（注入皮下）等。,接種反應(yīng)與自然感染者主要區(qū)別,實驗室檢查,病原學(xué)檢查 從患兒體液采集的標本涂片查找抗酸桿菌，但是陽性率低，僅有2030，常規(guī)培養(yǎng)也不易獲得陽性結(jié)果； 近年采用BACTEC系統(tǒng)進行分支桿菌藥敏試驗及菌型鑒定，具有快捷、敏感的優(yōu)點； L型結(jié)核桿菌因為缺乏完整而堅韌的細胞壁，常規(guī)培養(yǎng)及染色不易發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，通過改良的抗酸染色、免疫組織化學(xué)染色技術(shù)及高滲培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果。,免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA ：用于檢測患兒血清、漿膜腔液體、腦脊液等抗結(jié)核抗體，是結(jié)核病輔助診斷指標之一； 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)、放射免疫試驗是結(jié)核病血清輔助診斷方法之一； DNA探針、聚合酶鏈式反應(yīng)PCR、DNA探針雜交試驗等基因檢測手段的應(yīng)用為快捷、特異地診斷結(jié)核病展示了廣闊前景。,血沉、C反應(yīng)蛋白、白細胞介素受體濃度 被看作活動性結(jié)核病的判斷依據(jù)之一。,X線檢查,可檢查出肺結(jié)核的范圍、性質(zhì)、類型、病灶活動或進展情況，并且發(fā)現(xiàn)肺外結(jié)核的鈣化灶，必要時可作斷層攝影和CT檢查。 CT在顯示縱隔肺門淋巴結(jié)、肺內(nèi)空洞、支氣管擴張等方面比X線更敏感。,纖維支氣管鏡 、經(jīng)皮肺活檢等有助于疑難結(jié)核病的確診。 周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片及肺外結(jié)核病灶活檢或穿刺液涂片，均可作為病原學(xué)依據(jù)方法。,結(jié)核病總論 治療,1 一般治療 加強營養(yǎng)、選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物； 注意休息； 避免交叉感染。 新鮮空氣、營養(yǎng)、適當(dāng)休息為結(jié)核病人生活三要素。,一般治療,結(jié)核病的治療,休息,飲食,戶外,活動,堅持,全程,注意,復(fù)查,結(jié)核病總論一 2抗結(jié)核藥物治療,殺菌藥 全殺菌藥：繁殖期和干酪灶內(nèi)代謝慢的細菌均有殺滅作用，而且酸性和堿性環(huán)境中均能發(fā)揮作用。如INH、RFP 半殺菌藥 S.M在堿性環(huán)境中殺滅繁殖活躍的細胞外的結(jié)核桿菌； PZA能殺滅酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌和干酪灶內(nèi)代謝 緩慢的結(jié)核菌。 抑菌藥 乙胺丁醇、乙硫異煙胺、氨硫脲,結(jié)核病總論一 2抗結(jié)核藥物治療,針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 老藥復(fù)合劑型Rifamate（INH150mg+RFP300mg）；Rifater (INH.RFP.PZA)； 老藥衍生物利福噴丁1020mg/kg/次，每周1次，療程69個月； 新的化學(xué)藥物：力排肺疾20mg/kg/d，療程612個月。（4-吡啶甲酰肼-4-氨基水楊酸鹽）,結(jié)核病總論一 治療,3 抗結(jié)核藥物治療原則及方案 化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、分段、督導(dǎo)（當(dāng)面完成）,結(jié)核病總論一 治療,化療方案 標準療法：適用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核患者，INHRFP/或EMB 912個月。,結(jié)核病總論一 治療化療方案,兩階段療法：一般用于重癥結(jié)核：粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、活動性原發(fā)性肺結(jié)核。 強化階段聯(lián)用34種殺菌藥，長療程者34個月、短療程者2個月；（防止耐藥菌株的產(chǎn)生） 鞏固階段聯(lián)用2種藥物，長程1218個月、短程4個月。（殺滅持續(xù)存在的細菌，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。）,結(jié)核病總論一 治療化療方案,短程療法：是WHO治愈結(jié)核病人策略經(jīng)驗，其機制是快速殺滅于不同繁殖速度的細胞內(nèi)外結(jié)核菌群，使痰液早期轉(zhuǎn)陰而且持久，遠期復(fù)發(fā)少?？蛇x方案有以下幾種：A 2HRZ/4HR B 2SHRZ/4HR；C 2EHRZ/4HR； D 2HRZ4H3R3(即2個月INH、RFP、PZA后4個月每周3次的INH和RFP），若無PZA則將療程延長至9個月。,DOTS(直接督導(dǎo)短程化療 ) Directly Observed Treatment Short-course,含義,好處,含義,病人的每一次用藥都在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進行，如病人一旦遺忘用藥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取及時補救