異常分娩,第一節(jié),產(chǎn)力異常,一、定義 (definition),一、定義 (definition) 產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過(guò)程。在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。,二、分類 (classification),原發(fā)性,協(xié)調(diào)性（低張性）,乏力 繼發(fā)性,不協(xié)調(diào)性（高張性）,子宮收縮力異常,急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）,協(xié)調(diào)性,病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）,過(guò)強(qiáng),強(qiáng)直性子宮收縮,不協(xié)調(diào)性,子宮痙攣性狹窄環(huán),宮縮乏力,頭盆不稱或胎位異常,子宮因素,精神因素,內(nèi)分泌失調(diào),藥物影響,其他,一 原因,二 臨床表現(xiàn)及診斷,協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）,不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）,產(chǎn)程曲線異常,1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力,癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極 性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長(zhǎng)且不規(guī)律 ，常見(jiàn)于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。 體癥：宮縮高峰時(shí)，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷,2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力,癥狀：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào),體癥：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停,滯，屬無(wú)效宮縮。,常見(jiàn)于胎位異常和頭盆不稱，多屬原發(fā)性宮縮乏力。鑒別方法：給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑。,3、產(chǎn)程曲線異常,潛伏期延長(zhǎng),活躍期延長(zhǎng),活躍期停滯,第二產(chǎn)程延長(zhǎng),第二產(chǎn)程停滯,胎頭下降延緩,胎頭下降停滯,三、母兒影響（effect）,產(chǎn)婦：宮縮乏力、脫水、酸中毒、低鉀血癥、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、生殖道感染、產(chǎn)后出血。,胎兒：增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、預(yù)防 (prevention),重視產(chǎn)前宣教，增強(qiáng)分娩信心,建設(shè)康樂(lè)待產(chǎn)室,分娩前注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),避免使用過(guò)多的鎮(zhèn)靜藥,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常,及時(shí)排空膀胱和直腸,五、處理（management）,協(xié)調(diào)性宮縮乏力,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,第三產(chǎn)程,不協(xié)調(diào)性宮縮乏力,調(diào)節(jié)子宮收縮，給予鎮(zhèn)靜劑,頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)行剖宮產(chǎn),第 一 產(chǎn) 程,一般處理,加強(qiáng)宮縮,人工破膜,安定靜推,縮宮素靜點(diǎn),前列腺素的應(yīng)用,針刺穴位,第二產(chǎn)程,加強(qiáng)宮縮,及時(shí)行助產(chǎn)術(shù),胎頭未銜接或胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn),第 三 產(chǎn) 程,預(yù)防產(chǎn)后出血，加強(qiáng)宮縮,給予抗生素預(yù)防感染,子宮收縮過(guò)強(qiáng),急產(chǎn)：總產(chǎn)程不足3小時(shí)。 【對(duì)母兒影響】 產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血。 【處理】 提前住院待產(chǎn) 提前作好接產(chǎn)準(zhǔn)備 提前作好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備 預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血 及時(shí)縫合軟產(chǎn)道裂傷 預(yù)防感染,胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡。,（一）、協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng),胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡。,（二）、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng),1、強(qiáng)直性子宮收縮,【臨床表現(xiàn)】,產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按，血尿。,胎位胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)。,【處理】,抑制宮縮,剖宮產(chǎn),2、子宮痙攣性狹窄環(huán) 緊張、過(guò)度疲勞、宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)、操作粗暴,子宮痙攣性狹窄環(huán),【臨床表現(xiàn)】,持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心時(shí)快時(shí)慢、內(nèi)診觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升。,【處理】,查找原因及時(shí)糾正，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時(shí)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。,第二節(jié) 產(chǎn) 道 異 常 （ Birth canal abnormality）,骨產(chǎn)道異常,軟產(chǎn)道異常,一、骨產(chǎn)道異常 （pelvic abnormality）,狹窄骨盆（pelvic contraction）,骨盆形態(tài)異常,骨盆經(jīng)線異常,狹窄骨盆,分類 (classification),臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),診斷 (diagnosis),母兒影響（effect),處理（management),狹窄骨盆,骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展,分類 (classification),骨盆入口平面狹窄,中骨盆及骨盆出口平面狹窄,骨盆三個(gè)平面狹窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狹窄,分級(jí):,級(jí)（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩;,級(jí)（相對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.5 17.5cm,入口前后徑8.59.5 cm，可試產(chǎn);,級(jí)（絕對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.0cm,入口前后徑8.0 cm,必行剖宮產(chǎn)。,二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,分級(jí)：,級(jí)(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10 cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm;,級(jí)(相對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.5 9.5cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.07.0 cm;,級(jí)(絕對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.0 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5 cm。,二 中骨盆及骨盆出口平面狹窄,分級(jí)：,級(jí)(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10 cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm;,級(jí)(相對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.5 9.5cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.07.0 cm;,級(jí)(絕對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.0 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5 cm。,三 骨盆三個(gè)平面狹窄,均小骨盆:(general contracted pelvis),骨盆外形屬女型骨盆，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。,四 畸形骨盆,骨軟化癥骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄,偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對(duì)稱，雙斜徑不等。,臨床表現(xiàn) 一 骨盆入口平面狹窄 胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹 經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹胎頭跨恥征陽(yáng)性 產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍 早期延長(zhǎng) 其他：胎膜早破、臍帶脫垂,二 中骨盆平面狹窄,胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位,產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭下降延緩與停滯,其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂,三 骨盆出口平面狹窄,常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在,若單純骨盆出口平面狹窄:,第一產(chǎn)程順利,第二產(chǎn)程停滯,繼發(fā)性宮縮乏力。,診 斷（diagnosis),病史,一般檢查,腹部檢查,骨盆測(cè)量,病 史,幼年發(fā)育情況：,佝僂病,脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核,外傷,難產(chǎn)史,新生兒有無(wú)產(chǎn)傷,一般檢查,身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，,骨盆異常率高，,步態(tài)：呈“x”或“O”跛形,腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹,米氏菱形窩：不對(duì)稱。,腹部檢查,宮高、腹圍：,胎位異常：,估計(jì)頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征：,跨恥征陰性， 胎頭低恥聯(lián)合前表面。,跨恥征可疑陽(yáng)性，胎頭平恥聯(lián)合前表面。,跨恥征陽(yáng)性， 胎頭高于恥聯(lián)合前表面。,骨盆測(cè)量,骨盆外測(cè)量:,均小骨盆：各徑線正常值2cm或以上,扁平骨盆：骶恥外徑18cm,漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑 8 cm,恥骨弓角度 90 度,偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差1 cm,骨盆內(nèi)測(cè)量,扁平骨盆：對(duì)角徑11.5 cm，低岬突出。,中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑10cm，,坐骨切跡寬度 2橫指。,骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后,矢狀徑之和15 cm。,母兒影響（effect）,對(duì)產(chǎn)婦的影響：繼發(fā)性宮縮乏力,生殖道瘺,產(chǎn)褥感染,先兆子宮破裂及子宮破裂,對(duì)胎兒及新生兒的影響：,胎兒窘迫及胎死宮內(nèi),顱內(nèi)出血,新生兒產(chǎn)傷,新生兒感,處理（management）,一般處理,骨盆入口平面狹窄,中骨盆及骨盆出口平面狹窄,骨盆三個(gè)平面狹窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狹窄,明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；,輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)，,出現(xiàn)胎兒窘迫:及時(shí)剖宮產(chǎn),二 中骨盆及骨盆出口平面狹窄,中骨盆平面狹窄、宮口開(kāi)全：,雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn).,雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.,出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.,骨盆出口平面狹窄,出口橫徑與出口后矢狀徑之和15 cm經(jīng)陰道分娩;,兩者之和15 cm,剖宮產(chǎn).,三 骨盆三個(gè)平面狹窄的處理,試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好,剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱,四 畸形骨盆,畸形嚴(yán)重,明顯頭盆不稱,及時(shí)剖宮產(chǎn),二、 軟產(chǎn)道異常,外陰異常,陰道異常,宮頸異常,一 外陰異常,會(huì)陰堅(jiān)韌：,多見(jiàn)于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時(shí)應(yīng)做預(yù)防性會(huì)陰后-斜切開(kāi).,外陰水腫：,臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開(kāi).,外陰瘢痕：,瘢痕不大, 分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開(kāi);瘢痕過(guò)大,行剖宮產(chǎn)術(shù),二陰道異常,陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開(kāi);橫隔高且堅(jiān)厚,行剖宮產(chǎn),陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.,陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會(huì)陰后-斜切開(kāi);如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn).,三 宮頸異常,宮頸外口粘合,用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開(kāi)術(shù),宮頸水腫,宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).,宮頸堅(jiān)韌,宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).,宮頸瘢痕,宮縮強(qiáng),宮口不擴(kuò)張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn).,宮頸癌,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤(rùn)癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié).如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.,宮頸肌瘤,如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩,第三節(jié) 胎 位 異 常,胎位異常是造成難產(chǎn)的常見(jiàn)因素之一。分娩時(shí)正常胎位約占90%,而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(后)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露已極少見(jiàn)。此外還有復(fù)合先露。,在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過(guò)程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135或90，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持持續(xù)性枕后位、枕橫位。發(fā)病率為5%左右。,一 持續(xù)性枕后位、枕橫位,1.1 原因,1骨盆異常 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。 2胎頭俯屈不良 3子宮收縮乏力 ：影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。 4頭盆不稱 頭盆不稱：內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。,1.2 診斷,1臨床表現(xiàn)： 枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開(kāi)全時(shí)過(guò)早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。 2腹部檢查 ：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)明顯觸及胎兒肢體。 3肛門檢查或陰道檢查： 盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。 4B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。,1.3 對(duì)母兒影響,1對(duì)產(chǎn)婦的影響 胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。若胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。 2對(duì)胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。,1.4 處理,骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無(wú)改變。 1第一產(chǎn)程 (1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息。宮縮欠佳時(shí)，盡早靜脈滴注縮宮素。 （2)活躍期:可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若產(chǎn)程順利多能經(jīng)陰道分娩。試產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。宮口開(kāi)全之前，囑產(chǎn)婦不要過(guò)早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進(jìn)展。 2第二產(chǎn)程 ：產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗禁止使用。 3第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。新生兒應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。,二 胎頭高直位,胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。發(fā)病率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為1.08，國(guó)外資料報(bào)道為0.6-1.6。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位;胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。,2.1 病因,頭盆不稱，骨盆入口平面狹窄，胎頭大 腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎頭矢狀 有可能被固定在骨盆前后徑上，形成胎頭高直位。,2.2 診斷,1臨床表現(xiàn) ：胎頭遲遲不銜接，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。 2腹部檢查：胎頭高直前位時(shí)，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽(tīng)得最清楚。胎頭高直后位時(shí)，胎兒肢體靠近腹前壁，有時(shí)在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。 3陰道檢查： 因胎頭位置高，肛查不易查清，此時(shí)應(yīng)作陰道檢查。發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。 4B型超聲檢查 可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。,2.3 處理,胎頭高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn) 力強(qiáng)，應(yīng)給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)，若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 胎頭高直后位因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,三 前不均傾位,枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位，其發(fā)病率約為0.390.78。常發(fā)生在骨盆傾斜度過(guò)大，腹壁松弛，懸垂腹時(shí)，因胎兒身體向前傾斜，使胎頭前頂骨先入盆，此時(shí)若合并頭盆不稱因素更易發(fā)生。,3.1 診斷,1臨床表現(xiàn)： 產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭遲遲不銜接，胎頭水腫。 2腹部檢查： 胎頭不易入盆。在臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部。隨產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭繼續(xù)側(cè)屈使胎頭與胎肩折疊于骨盆入口處，因胎頭折疊于胎肩之后使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，易誤認(rèn)為胎頭已入盆。 3陰道檢查： 胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，向后移靠近骶岬，同時(shí)前后囟一起后移。前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。恥骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢(shì)。少數(shù)以前頂骨先入盆，由于恥骨聯(lián)合后平面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨架在骶岬之上無(wú)法下降入盆。偶見(jiàn)骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強(qiáng)，前頂骨降至恥骨聯(lián)合后，經(jīng)側(cè)屈后頂骨能滑過(guò)而入盆。,3.2 處理,一當(dāng)確診為前不均傾位，除極個(gè)別胎兒小、 宮縮強(qiáng)、骨盆寬大可給予短時(shí)間試產(chǎn)外， 均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,四 面先露,面先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。系因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。面先露以頦骨為指示點(diǎn)，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前及頦右后位較多見(jiàn)。 經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。,4.1 病因,1骨盆狹窄 有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導(dǎo)致面先露。胎頭銜接受阻，阻礙胎頭俯屈，導(dǎo)致胎頭極度仰伸。 2頭盆不稱 臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸。 3腹壁松弛 經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹時(shí)胎背向前反曲，胎兒頸椎及胸椎仰伸形成面先露。 4臍帶過(guò)短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難。 5畸形 無(wú)腦兒因無(wú)頂骨，可自然形成面先露。先天性甲狀腺腫，胎頭俯屈困難，也可導(dǎo)致面先露。,4.2 診斷,1腹部檢查： 因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時(shí)，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽(tīng)得清楚。頦后位時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。 2肛門檢查及陰道檢查 可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開(kāi)大時(shí)可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。 3B型超聲檢查 可以明確面先露并能探清胎位。,4.3 母兒影響,1對(duì)產(chǎn)婦的影響： 頦前位時(shí)，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng);顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會(huì)陰裂傷。頦后位時(shí)，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時(shí)處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。 2對(duì)胎兒及新生兒的影響 胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生會(huì)厭水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢(shì)達(dá)數(shù)日之久。生后需加強(qiáng)護(hù)理。,4.4 處理,頦前位時(shí)，若無(wú)頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能自然分娩;若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩，但會(huì)陰后-斜切開(kāi)要足夠大。若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 持續(xù)性頦后位時(shí)，難以經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無(wú)論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開(kāi)全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。,五 臀 先 露,臀先露是最常見(jiàn)的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3-4。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。因胎頭比胎臀大，分娩時(shí)后出胎頭無(wú)明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見(jiàn)，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。,5.1 原因,妊娠30周以前，臀先露較多見(jiàn)，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有: 1胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大 羊水過(guò)多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對(duì)偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動(dòng)形成臀先露。 2胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限： 子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形(如無(wú)腦兒、腦積水等)、雙胎妊娠及羊水過(guò)少等，容易發(fā)生臀先露。胎盤附著在宮底宮角部易發(fā)生臀先露，占73，而頭先露僅占5。 3胎頭銜接受阻 狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等，也易發(fā)生臀先露。,5.2 臨床分類,根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢(shì)分為以下3類。 1單臀先露或腿直臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見(jiàn)。 2完全臀先露或混合臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見(jiàn)。 3不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝，或一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程開(kāi)始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見(jiàn)。,5.3診斷,1臨床表現(xiàn)： 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。 2腹部檢查： 子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。 3肛門檢查及陰道檢查 肛門檢查時(shí)，觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。 4B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)等。,5.4 對(duì)母兒影響,1對(duì)產(chǎn)婦的影響： 胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)增多，若宮口未開(kāi)全而強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。 2對(duì)胎兒及新生兒的影響： 發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡;胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍。臀先露導(dǎo)致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。,5.5 處理,1妊娠期 ：妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。 (1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，做胸膝臥位姿勢(shì)，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復(fù)查。這種姿勢(shì)可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動(dòng)而完成胎位矯正。 (2)激光照射或艾灸至陰穴，近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴，也可用艾條灸，每日1次，每次15-20分鐘，5次為一療程