傷口的評估與記錄,2,內(nèi)容提要,傷口評估目的 傷口全身影響因素 傷口局部影響因素 傷口的記錄,1.判斷傷情及預(yù)后 2.提供傷口的現(xiàn)狀資料，評估分析有利因素不利因素，揚長避短，為治療護理提供參考 3.用相同的方法及工具評估傷口，避免主觀誤差或難以溝通 4.預(yù)知可能需要的治療時間和成本 5. 教學(xué)之用,傷口評估目的,病人一般情況的評估,全身性影響因素的評估,傷口局部影響因素的評估,傷口的評估,傷口對病人的影響,完整的傷口評估：,不容忽視的影響因素 組織再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫功能低下、營養(yǎng)不良,全身因素1年齡,營養(yǎng)不良影響細胞的生長、降低免疫力、增加感染機會、降低傷口愈合能力。 血中白蛋白、血紅蛋白、血細胞比容均可作為評估患者營養(yǎng)狀況的重要依據(jù)。 維生素A族、B族、C族。 鋅、銅、鐵。,全身因素2營養(yǎng)不良,靜脈功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 靜脈壓力升高 組織水腫,全身因素3血管功能,靜脈潰瘍,動脈功能不全:血栓、血管硬化或狹窄 血供不足,全身因素3血管功能,右下肢動脈潰瘍,糖尿?。簞用}硬化，血液循環(huán)受阻；血糖過高使炎癥反應(yīng)受阻、血細胞功能失常、膠原蛋白合成受阻；傷口感染機會增多。,全身因素4潛在性或伴發(fā)疾病,腎功能衰竭：影響血液中廢物毒物的排除、血壓的調(diào)節(jié)、水分及電解質(zhì)的平衡及凝血的功能。 神經(jīng)系統(tǒng)障礙：自衛(wèi)能力下降、活動受損血流緩慢、潮濕刺激。,全身因素4潛在性或伴發(fā)疾病,肥胖：影響心肺、免疫功能和血小板的止血功能。 吸煙：尼古丁引起血管收縮。,全身因素5肥胖及吸煙,免疫抑制劑、細胞抑制劑、抗炎藥物（以糖皮質(zhì)激素為主）。 影響止血過程，增加傷口感染機會，影響組織的修復(fù)。,全身因素6用藥情況,抑制骨髓 白細胞減少 血小板減少 局部皮膚黏膜改變 造成的破壞與劑量有關(guān),全身因素7放射治療,局部傷口評估的內(nèi)容,判別傷口的類型：以傷口受傷的原因 傷口的位置 傷口的大小及深度 滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味 傷口外觀（基底） 傷口周圍皮膚情況 疼痛 傷口有無感染,一、判別傷口的類型： 評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等 二、傷口的位置： 記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。 各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位 評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位,三、傷口的大小及深度,1.表面的測量： 測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬 2.深度的測量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點的長度就是傷口的深度。,3.傷口的范圍：測量尺描摹 4.傷口潛行的測量：同傷口深度測量方法沿傷口四緣逐一測量。,5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。 6.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。,四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味,1.滲出液量的評估： 無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的 少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊 中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。 大量滲出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。,2.滲液的顏色： 澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細胞和細菌 粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷 綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物 灰色或藍色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān),3.滲液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì) 有壞死組織：腸外瘺、 某些敷料的殘余物 低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低。,4.滲液氣味： 無味 臭味 腐爛氣味傷口有細菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口,五、傷口外觀,肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黃色，失去活力 壞死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色 感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛 解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng),六、傷口周圍皮膚情況,水腫： 傷口表皮增生： 傷口周圍的組織硬度： 愈合嵴： 周圍皮膚浸漬、過敏,七、疼痛,傷口疼痛類型： 急性疼痛 神經(jīng)性疼痛 混合性疼痛,1.傷口類型： 壓瘡 糖尿病足 外傷/手術(shù)切口 燒傷 腫瘤傷口 放射性皮炎 靜脈性潰瘍 動脈性潰瘍 其它,傷口的記錄,2.傷口的部位,3.傷口的分期： 由腸造瘺治療協(xié)會及美國國家壓瘡協(xié)會共同制定的分類法。常用于壓力性潰瘍傷口，也用于其它原因引起的傷口。,4.傷口大?。?長度_cm寬度_cm深度_cm 潛行/竇道/瘺管 cm（ 至 點）,表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長，橫為寬,長,寬,量長*寬交叉 垂直呈90度,這樣量法大家 沒有交集及 共識喔!,NOT,傷口的記錄, 傷口大小 長度_cm寬度_cm深度_cm 潛行/竇道/瘺管 cm（ 至 點） 照片編號 加相片,傷口的記錄, 傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費用、結(jié)果價值的影 響。 測量頻次由傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周12次或更長的間隔， 急性傷口每24小時一次或每次更換敷料時測量。 傷口的大小用長寬深表示，通常用cm或mm作單位。,傷口的三維測量 線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。,傷口的記錄, (1)傷口的二維測量 線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時鐘12點作參考點，順 著身體縱軸的方向最長的為長度，相對地最寬的為寬度。 傷口的描摹 傷口的拍照,傷口的記錄, (2)傷口三維測量 線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。 傷口塑模：臨床少用。 注水：測量傷口體積，臨床少用。防滲漏入體內(nèi)。,潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀穴，用順時針方向表示所在傷口位置。,竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。,瘺管：兩個空腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道。用順時針方向表示所在傷口位置。,傷口的測量,頭 12 左9 右3 腳 6,5.創(chuàng)面床（外觀） 壞死（黑色） % 腐肉（黃色） % 肉芽（紅色） % 上皮（粉紅） 其它%,紅色傷口：健康血流的肉芽組織,黃色傷口：滲液中堆積的壞死細胞組織，最常在慢性傷口中看到,黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結(jié)痂。, 傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。如：傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死。,6.滲液顏色性狀量 黃色 粘稠 綠色 稀薄 黃褐色 其它 滲液（量） 干燥 低（10mL/24h）,7.傷口的氣味