運(yùn)行病歷質(zhì)量控制評(píng)價(jià)要點(diǎn) 與 經(jīng) 驗(yàn) 交 流,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 遲 明 偉,醫(yī)療質(zhì)量的重要性,醫(yī)療 質(zhì)量,重 要 性,2. 一切醫(yī)療工作的中心,1. 醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ),醫(yī)療文 書質(zhì)量,關(guān)鍵環(huán)節(jié),病歷的作用及其重要性,我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀,2010年我院依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、電子病歷基本規(guī)范（試行）、寧夏回族自治區(qū)實(shí)施細(xì)則,針對(duì)終末病歷、運(yùn)行病歷、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不同的質(zhì)量控制特點(diǎn)，分別制定了相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。將評(píng)價(jià)結(jié)果，以績(jī)效考核的形式，與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。,我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀,實(shí)行電子病歷后運(yùn)行病歷質(zhì)量控制必要性的分析,存 現(xiàn) 的 問 題,運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn),完 整,及 時(shí),規(guī) 范,真 實(shí),客 觀,準(zhǔn) 確,控制要點(diǎn)一：客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確,二、醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷、不得“隨意”完善病歷 。,1,2,2,3,三大硬傷,（1）采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷。 （2）病歷缺頁、缺資料。 （3）重抄病歷、“完善”病歷。,案例一,永遠(yuǎn)打不贏的官司,1,2,3,4,控制要點(diǎn)二：及時(shí),“及時(shí)”無法用“一個(gè)”具體的時(shí)間來要求，依據(jù)病歷書寫規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來完成相應(yīng)的文書即可。特定文件制作時(shí)間的要求：對(duì)入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄等各項(xiàng)記錄的書寫均有時(shí)限要求。,控制要點(diǎn)三：完整,病歷文件種類齊全，疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備。,1,2,3,4,案例二,患者看病、醫(yī)保保障、醫(yī)院買單,近日我院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當(dāng)時(shí)患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結(jié)算后，社保局核實(shí)發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。,控制要點(diǎn)四：規(guī)范,病歷質(zhì)量控制存在的問題,運(yùn)行病歷質(zhì)量控制方面擬開展工作,醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作任重而道遠(yuǎn),醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作, 必須長(zhǎng)抓不懈。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在問題。根據(jù)不同階段, 存在不同缺陷, 采取相應(yīng)的管理辦法, 落實(shí)監(jiān)控措施。重點(diǎn)檢查與全面檢查相結(jié)