宮頸機能不全的診斷及治療,基 本 概 念,宮頸機能不全癥（cervical incompetence），也稱宮頸內(nèi)口松弛癥 發(fā)生率約為0.27%1.84% (12%) 是導(dǎo)致妊娠中后期習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因之一,病 因,先天發(fā)育不良 后天損傷 其他,A:先天性子宮頸發(fā)育不良、過短或缺損，初次妊娠即表現(xiàn)宮頸機能不全 B:解剖學(xué)及組織學(xué)因素 A:急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素造成的嚴(yán)重宮頸裂傷 B:人工流產(chǎn)或刮宮時宮頸擴張過快，造成宮頸內(nèi)口松弛 C:宮頸錐切術(shù)后 D:子宮張力過大 胚胎期的雌激素暴露等 亞臨床羊膜腔炎(AJOG,202(5):433,2010) 感染,診 斷,一、病史：對診斷極為重要 具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史（兩次以上），而且流產(chǎn)時往往無明顯的子宮收縮，但頸管消失伴宮口開大，甚至羊膜突出。,診 斷,二、孕前檢查： 1、子宮造影：內(nèi)口寬大呈漏斗型擴張 2、宮頸內(nèi)口阻力檢查：非孕期子宮頸內(nèi)口無阻力通過8號Hegar擴張器 3、婦科檢查：宮頸1.5cm,診 斷,三、孕期檢查： 1、妊娠期沒有明顯的腹痛，但宮頸管明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開大2cm以上。 2、宮頸應(yīng)力試驗（cervical stess test），經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化，如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機能不全可能性大。有助于無癥狀不典型宮頸機能不全的早期診斷，這一試驗主要用于有高危因素而宮頸長度達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦。 3、B超檢查：孕期B超動態(tài)測量宮頸長度以及宮頸內(nèi)口擴張對宮頸機能不全的早期診斷十分重要。妊娠1520周宮頸長度20mm或內(nèi)口寬度15mm，即能做出診斷。對于高危孕婦建議自孕15周開始B超測量宮頸長度，間隔13周動態(tài)監(jiān)測宮頸長度，宮頸機能不全者隨孕周的增加，宮頸明顯縮短，每周0.40.8cm，或伴有宮頸內(nèi)口漏斗形成。,治 療,經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(transabdominal cervical cerclage，TAC)。 宮頸環(huán)扎術(shù)由Shirodkar在1955年首次報道，是在宮頸內(nèi)口水平環(huán)形切開宮頸并分離膀胱，經(jīng)過宮頸旁闊韌帶在宮頸內(nèi)口和子宮下段水平放置環(huán)形縫線。 宮頸環(huán)扎術(shù)分為3種：(1)擇期宮頸環(huán)扎術(shù)：此類患者均在孕前或孕早期明確診斷而行擇期手術(shù)；(2)應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)：超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管2.5cm，宮頸內(nèi)口呈“漏斗狀”改變時行手術(shù)；(3)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：患者有典型的宮頸機能不全癥狀，宮頸擴張2cm，有或無宮縮，宮頸外口可見或未見胎胞。,治 療,1、非孕期手術(shù)方法 Lash法： 對反復(fù)中期流產(chǎn)的宮頸機能不全或曾行宮頸環(huán)扎術(shù)失敗者，在非孕期行此法以糾正宮頸內(nèi)口松弛。在前穹隆做橫切口，向上推開膀胱，暴露子宮狹部，自子宮與宮頸連接部以上開始，向下縱行以弧形或菱形切除子宮狹部及宮頸組織，重新縫合。將來足月時以剖宮產(chǎn)為宜。,治 療,2、孕期處理 宮頸環(huán)扎術(shù)是妊娠期治療宮頸機能不全的最佳方法，目前不主張對有中期流產(chǎn)者常規(guī)于孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)，而應(yīng)結(jié)合孕期B超檢查結(jié)果，確定是否手術(shù)以及手術(shù)時間。宮頸環(huán)扎術(shù)的時間通常在1214周，對高危孕婦孕期動態(tài)B超監(jiān)測，提示有宮頸機能不全者，及早的進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。如果急癥下手術(shù)，失敗率高。宮頸環(huán)扎術(shù)方式較多，常用的手術(shù)方法包括經(jīng)陰道Mcdonald和Shirodkar縫合法，目前Mcdonald法在臨床上應(yīng)用最多。,治 療,（1）孕期手術(shù)時機的確定 （2）術(shù)前準(zhǔn)備 （3）手術(shù)方式的選擇 （4）手術(shù)后處理,孕期手術(shù)時機的確定,預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)：主要針對宮頸機能不全造成流產(chǎn)及早產(chǎn)的病例，宜在妊娠1016周實施 急癥（補救性）宮頸環(huán)扎術(shù)：是針對28周前無宮縮而宮頸擴張或?qū)m頸管展退（伴有或不伴有胎膜膨出）,術(shù)前、術(shù)后的監(jiān)測和治療,術(shù)后密切觀察有無流產(chǎn)或分娩發(fā)動征兆，術(shù)后應(yīng)臥床休息，預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑和抗生素。Odibo等（2003年）系統(tǒng)回顧分析了宮頸環(huán)扎術(shù)與單純期待療法在預(yù)防早產(chǎn)的效果，發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)者產(chǎn)后發(fā)熱比例增加。主張宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道、宮頸分泌物檢查和培養(yǎng)，術(shù)前存在感染者，先給予對癥治療，感染控制后再手術(shù)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線。 術(shù)后妊娠期任何階段出現(xiàn)宮縮，孕婦應(yīng)及時來院就診，經(jīng)治療宮縮不能被抑制者，應(yīng)拆除縫線，以防流產(chǎn)或早產(chǎn)不可避免時引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產(chǎn)道撕裂；否則待孕37周后拆除縫線。對于妊娠34周前發(fā)生胎膜早破者是否及時拆除，目前意見不一致。Jenkins等于2000年比較發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠34周前發(fā)生胎膜早破立即拆除縫線和延緩拆除縫線的母嬰預(yù)后，后者破膜至最終分娩的間隔明顯延長，而且兩組新生兒敗血癥和母體感染率并沒有增加。所以，一旦發(fā)生未足月胎膜早破，在積極應(yīng)用宮縮抑制劑和預(yù)防感染的情形下，監(jiān)測宮縮和感染跡象，適當(dāng)推遲拆線時間。,宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,超檢查：除外胎兒畸形、了解宮頸長度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔形嵌入情況 必要的實驗室檢查 陰道炎的治療 術(shù)前天臀高靜臥，給予宮縮抑制劑 緊急手術(shù)的處理 做好術(shù)后預(yù)后評估 知情告知,孕 期 的 術(shù) 式 選 擇,Mcdonald法：該方法簡單易行，而且對宮頸損傷較小，對于胎膜已經(jīng)脫出宮口達(dá)陰道者首選，此類患者行急診手術(shù)前，建議抬高臀部，保持頭低150位，臥床數(shù)小時，術(shù)前服用吲哚美辛，每8小時1次，每次100mg，至少服藥8小時以上再進(jìn)行手術(shù)，減少羊水量，提高手術(shù)成功率。手術(shù)方法如下：在宮頸與陰道交接處，穿過黏膜面及肌層后再穿出黏膜，環(huán)形繞宮頸縫45針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能通過4號Hegar擴張器。如果宮頸短時，則需上推膀胱以縫合內(nèi)口。該手術(shù)最大特點不需要切開任何組織，而只是縫線穿過陰道部宮頸壁，簡單易行，容易拆線。 Shirodkar手術(shù)：將陰道前、后穹隆橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹隆切口兩側(cè)穿出，打結(jié)，上下共兩針，然后縫合陰道黏膜切口。該方法成功率稍高于Mcdonald法。,宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌癥,絕對禁忌癥：感染、胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)以及活動性陰道出血 相對禁忌癥：前置胎盤、胎兒生長受限,宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥,近期并發(fā)癥（48小時內(nèi)）：胎膜早破、出血多、流產(chǎn) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥（48小時后）：宮頸管裂傷（3%4%）、絨毛膜羊膜炎（4%）、宮頸管狹窄（1%）。產(chǎn)褥感染（6%） 并發(fā)癥隨孕周增加及宮頸的擴張而增多,拆除縫線的時機,不拆線（Shinrodkr） 36周 3738周（Rand） 臨產(chǎn)后，規(guī)律性宮縮、30分鐘內(nèi)4次宮縮或破膜后（Abdelhak） 一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線。術(shù)后妊娠期任何階段出現(xiàn)宮縮，孕婦應(yīng)及時來院就診，經(jīng)治療宮縮不能被抑制者，應(yīng)拆除縫線，以防流產(chǎn)或早產(chǎn)不可避免時引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產(chǎn)道撕裂；否則待孕37周后拆除縫線。對于妊娠34周前發(fā)生胎膜早破者是否及時拆除,療 效 評 價,國內(nèi)學(xué)者對240例宮頸機能不全者行環(huán)扎術(shù)后，妊娠結(jié)局分析表明：胎兒存活率達(dá)到89.6%與國外報道一致。Odibo等（2003年）系統(tǒng)回顧分析了宮頸環(huán)扎術(shù)與單純期待療法在預(yù)防早產(chǎn)的效果。自19662002年2190例孕婦中1110例孕婦接受宮頸環(huán)扎術(shù)，1080例為期待療法，前者34周前早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于期待療法（124/1110、154/1080）。 妊娠結(jié)局是療效評價的金標(biāo)準(zhǔn),療 效 評 價,1) 對早產(chǎn)低危（依據(jù)病史），宮頸長度15mm的婦女實施宮頸環(huán)扎并不減少早產(chǎn)的發(fā)生。 2) 對早產(chǎn)高危（依據(jù)病史），宮頸長度15-24 mm的婦女實施宮頸環(huán)扎并不減少早產(chǎn)的發(fā)生；對早產(chǎn)高危（依據(jù)病史），宮頸長度15mm的婦女實施宮頸環(huán)扎能減少早產(chǎn)的發(fā)生 3) 對沒有超聲結(jié)果的早產(chǎn)高危婦女實施宮頸環(huán)扎的效果不明 4) 對早產(chǎn)高危（依據(jù)病史），連續(xù)超聲提示宮頸宮頸進(jìn)行性縮短的孕婦應(yīng)當(dāng)實施宮頸環(huán)扎 5) 一個臨床試驗顯示：對臨床上已經(jīng)出現(xiàn)宮頸機能不全的孕婦實施緊急宮頸環(huán)扎并服用消炎痛能減少早產(chǎn)發(fā)生率,影響療效的因素,術(shù)時宮頸是否擴張，頸管長度 術(shù)后宮縮情況及對宮縮抑制劑的敏感度 超下宮頸內(nèi)口情況 術(shù)后胎膜早破 37周34周28周 感染情況 流產(chǎn)次數(shù)、妊娠年齡等,術(shù) 式 介 紹 1,單褥式“U”字縫合 宮頸前唇膀胱溝11點進(jìn)針，7點出針。5點進(jìn)針，1點出針 如宮頸很寬可采用雙褥式縫合術(shù),術(shù) 式 介 紹 2,宮頸雙褥式縫合 雙10號線 適用于宮頸陳舊性裂傷,術(shù) 式 介 紹 3,宮頸側(cè)方褥式縫合 雙10號線 適用于宮頸陳舊性裂傷,術(shù) 式 介 紹 4,宮頸前方褥式縫合 宮頸長度1.0cm 大彎三角針10號雙絲線將宮頸前后唇對合縫合23針，套橡皮管后打結(jié),術(shù) 式 介 紹 5,左右褥式交叉縫合 從膀胱溝下15點117點進(jìn)出針，套橡皮管，左右交叉在兩側(cè)穹窿大結(jié),術(shù) 式 介 紹 6,McDonald宮頸環(huán)形縫合 用雙10號絲線，進(jìn)出針順序為：111，108，75，42。從膀胱溝下沿宮頸縫一圈，縫合宮頸部分肌層，不穿透宮頸黏膜，緊縮宮頸后在前穹隆打結(jié),術(shù) 式 介 紹 7,水囊堵塞法 對宮頸已開大，甚至羊膜囊突出者行宮頸縫合術(shù)，有損傷胎膜或縫扎頸管困難時，可將Folly氏尿管置于宮頸管，充水后將胎囊上推，術(shù)畢將Folly氏尿管水囊排空，取出,與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題,對于宮內(nèi)己烯雌酚暴露史的婦女，妊娠后是否要預(yù)防性實施宮頸環(huán)扎手術(shù)？ 不：單純己烯雌酚暴露而沒有流產(chǎn)史 要：流產(chǎn)史,與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題,宮頸環(huán)扎術(shù)對子宮畸形所致流產(chǎn)的療效 報道對子宮畸形并宮頸機能不全者實施宮頸環(huán)扎術(shù)可有效地預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)。,與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題,經(jīng)陰道實施宮頸環(huán)扎術(shù)失敗后再次妊娠的處理 當(dāng)前一次經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗后（周前早產(chǎn)），或因?qū)m頸非常短、疤痕、撕裂傷等經(jīng)陰道環(huán)扎困難可實施經(jīng)腹手術(shù)，一般在孕前或早孕（周周）實施。 視前次失敗原因決定本次治療方案,與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的幾個問題,二次環(huán)扎術(shù)的實施 宮頸環(huán)扎術(shù)后要臥床休息及盆腔休息（禁止性交、陰道栓及陰道灌洗），每周或隔周超聲