護(hù)理查房,急性重癥胰腺炎 2013年9月26日17:00,基本資料,姓名：高亞蘭 性別：女 年齡：19 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：未婚,主訴：突發(fā)腹痛6小時(shí) 現(xiàn)病史:入院前6，患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛， 疼痛呈持續(xù)性脹痛，伴有畏寒、大汗，疼痛持續(xù)存在，遂于9月3日40分到我院急診就醫(yī)，期間患者嘔吐胃內(nèi)容物一次，嘔吐后疼痛有所緩解，行中上腹CT檢查提示急性胰腺炎，遂收入內(nèi)四科，患病以來患者精神，睡眠較差，飲食差，大小便基本正常。 查體：T:37.0,P:99次分，R:32次分BP:11475mmHg,神志清，急性病容，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清晰，腹部平坦，腹軟，中上腹壓痛，肌張力增高，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩擊呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次分，雙下肢無水腫。,病史,既往史；3月前曾患急性胰腺炎在我院治療，好轉(zhuǎn)出院，住院期間發(fā)現(xiàn)高脂血癥。 個(gè)人史：無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，否認(rèn)其他不良嗜好。 家族史：父母健在，否認(rèn)家中有遺傳病、特殊病疾患。家族中無類似患者,心理社會(huì),精神萎靡，缺乏對(duì)本疾病的了解。 小學(xué)畢業(yè)，父母離異，性格叛逆。,輔助檢查,心電圖未見異常 血糖：7.6mmolL 中上腹CT：急性胰腺炎，以滲出為主，胰周、左腎周筋膜 增厚，胃體后壁、十二指腸降段受累。肝實(shí)質(zhì)密度減低，多為胰腺炎所致改變,肝右上葉段鈣化灶。電解質(zhì)：Na:126.7mmolL,Ca:1.85mmolL,尿常規(guī)：酮體，血常規(guī)：WBC:8.64109，NEUT%:87.1%,心肌酶譜：AST:278.6UL;LDH:292.4UL;CK:173UL;CPR:26.6UL 血淀粉酶入院時(shí)正常，后復(fù)查為75.8UL,當(dāng)日下午再次 復(fù)查為178.4UL 血脂：CHO:12.5mmolL,TG:27.56mmolL, LDL-C:3.88mmolL,后因患者腹痛，腹脹，復(fù)查腹部CT提示炎癥反應(yīng)加重，腹腔，盆腔積液，腹腔置管引出血性液體，病情加重于4日15時(shí)轉(zhuǎn)入ICU,轉(zhuǎn)入時(shí)查體T:37.1，P:153次分，R:24次分，BP:16398，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺呼吸音稍低，可聞及少許濕啰音，心律齊，腹部膨隆明顯，全腹壓痛，中上腹明顯，腸鳴音未聞及，移動(dòng)性濁音陽性,診斷,急性重癥胰腺炎 高脂血癥 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 多種臟器功能障礙：凝血功能障礙、肝功損傷、心肌損傷,治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、預(yù)防感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗炎、改善凝血功能障礙，降血壓等對(duì)癥治療。 監(jiān)測(cè)血糖及每小時(shí)尿量 測(cè)中心靜脈壓q4h 大承氣湯150ml q2h直腸滴入 三黃化瘀散腹部外敷bid 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,護(hù)理診斷,疼痛 腹痛:與胰腺及周圍組織炎癥，水腫或出血壞死有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與禁食、胃腸減壓、嘔吐、滲出有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床，活動(dòng)受限有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與插入各種導(dǎo)管及無菌操作不嚴(yán)有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏與本疾病相關(guān)的知識(shí) 恐懼 與疼痛和病情進(jìn)展急驟有關(guān) 焦慮 睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛，焦慮有關(guān) 并發(fā)癥 胰腺膿腫、假性囊腫、感染、出血,護(hù)理措施,疼痛 協(xié)助病人取半坐臥位，絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率 禁食、胃腸減壓 遵醫(yī)囑使用止痛藥，禁用嗎啡，以防引起oddi括約肌痙攣，加重病情 安慰患者，給于心理護(hù)理,有體液不足的危險(xiǎn) 建立靜脈通道，補(bǔ)充水，電解質(zhì)及膠體溶液 觀察皮膚黏膜色澤變化；嘔吐物、大、小便及引流液量的色、質(zhì)、量并記錄 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 輸液過程中加強(qiáng)巡視，若有意外及時(shí)處理,營養(yǎng)失調(diào) 密切觀察病人營養(yǎng)情況 禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 定時(shí)翻身，忌拖、拉、推，使用氣墊床 排便后及時(shí)清理皮膚，以保持清潔干燥 保持床單的清潔干燥平整 觀察輸液，引流部位 皮膚有無紅、腫、熱、痛，若有異常及時(shí)處理,有感染的危險(xiǎn) 嚴(yán)格的無菌操作 做好口腔，尿道及引流部位護(hù)理，觀察輸液，引流部位皮膚變化 定期消毒過濾器、過濾膜、管道和面罩 密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 知識(shí)缺乏 告知患者及其家屬有關(guān)急性胰腺炎的相關(guān)知識(shí),恐懼、焦慮 予心理護(hù)理，介紹成功治愈病例，幫助病人戰(zhàn)勝疾病的決心 操作輕柔，語言親切，減少在院的不適感。 指導(dǎo)家屬給予病人鼓勵(lì) 睡眠形態(tài)紊亂 維持一個(gè)安靜舒適的環(huán)境 必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥,管道護(hù)理 保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。 分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽和日期 定期更換引流袋 觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì),并發(fā)癥的預(yù)防 密切觀察患者的生命體征，病情變化，給予心電監(jiān)護(hù) 做好危重記錄 加強(qiáng)巡視，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生,危重病人的觀察,什么是危重病人？ 病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。,危重病人的觀察要點(diǎn),1.意識(shí)（意識(shí)障礙分級(jí)為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷） 嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答 問題簡(jiǎn)單緩慢，很快又再入睡 意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂等 。 昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。,昏迷（淺昏迷、深昏迷）,2.瞳孔 正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，在自然光線下直徑約 25mm 。觀察方法：關(guān)閉所有的燈光，用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔。,3.生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。 4.皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹 5.嘔吐物:時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。,6.排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù) 7.床單位：是否干凈、平整、有無碎屑、是否安全等 8.引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量 9.心理狀態(tài) 危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼、憂郁等 10.特殊檢查或藥物治療后反應(yīng),危重病人的護(hù)理要點(diǎn),密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄。 保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側(cè)向一邊，經(jīng)常用吸引器吸出呼吸道分泌物。 加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。