支氣管肺泡灌洗術(shù),BALF細(xì)胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用,簡(jiǎn) 介,支氣管肺泡灌洗（BAL）是經(jīng)纖維支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來(lái)源的細(xì)胞與生化成分，分析探討肺臟疾病病理學(xué)過(guò)程的一種比較安全而實(shí)用的技術(shù)。,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,分類(lèi),全肺灌洗和部分肺葉段灌洗 診斷性灌洗和治療性灌洗,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,適應(yīng)癥,肺部感染，特別是免疫受損、免疫缺陷的肺部感染的病原學(xué)診斷。 肺癌，特別是周?chē)头伟┑哪[瘤細(xì)胞學(xué)診斷。 間質(zhì)性肺疾病(ILD)。 研究手段，研究有關(guān)疾病肺泡襯液的免疫與炎癥細(xì)胞及其可溶性成分，揭示發(fā)病機(jī)理、診斷指征等。,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,禁忌癥,活動(dòng)性大咯血 嚴(yán)重心肺功能障礙 嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重的凝血功能障礙 新近發(fā)生心梗或有不穩(wěn)定型心絞痛 疑有主動(dòng)脈瘤 氣管重度狹窄,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,術(shù)前準(zhǔn)備 器械準(zhǔn)備 支氣管鏡、冷光源、吸引器、活檢鉗、細(xì)胞刷、針吸 活檢針等、并檢查各器械功能，保持正常功能狀態(tài)。 藥物準(zhǔn)備 利多卡因、麻黃素、生理鹽水、搶救藥物和設(shè)備,患者準(zhǔn)備 做好術(shù)前檢查：胸片、心電圖、肺功能、出凝血時(shí)間、肝炎梅毒等，必要時(shí)拍CT片以確定病變部位。 患者說(shuō)明檢查目的，操作過(guò)程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除其緊張情緒，取得合作，簽同意書(shū)。 術(shù)前禁水禁食4小時(shí)，精神緊張者鎮(zhèn)靜，咳嗽劇烈者可肌注哌替定。,灌洗部位選擇：對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉或左肺舌段，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL 。 患者體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用,建議1：對(duì)于未確診的ILD患者，在接受BAL操作前需要通過(guò)HRCT來(lái)決定BAL的具體部位，而并非在常規(guī)部位（右中葉或左舌葉）進(jìn)行灌洗；建議提供這類(lèi)患者接受BAL操作前6周內(nèi)的HRCT資料。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,操作步驟,在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過(guò)一細(xì)硅膠管注入利多卡因12 ml ，做灌洗肺段局部麻醉； 將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開(kāi)口處，再經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管注入室溫生理鹽水：總量100300 ml ，均分為35次序貫灌入； 每次灌入一份生理鹽水后，以低于- 100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)的負(fù)壓吸引獲取BALF（在回吸收過(guò)程中的負(fù)壓以調(diào)整到在吸引時(shí)支氣管腔不塌陷為宜） ； 每次回吸收量應(yīng)不低于灌入量的5%（回收率以30%為宜） 。,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn),器皿應(yīng)能防止細(xì)胞貼壁現(xiàn)象的發(fā)生，如鍍硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用來(lái)懸浮組織的塑料器皿 若BALF的處理和分析實(shí)驗(yàn)室就在支氣管鏡操作間附近，則可以常溫運(yùn)送。 若標(biāo)本需要在3060 min后才能處理，則建議需要4保存。 若1 h才能處理標(biāo)本，建議把BALF離心后懸浮于營(yíng)養(yǎng)液中并在4環(huán)境中運(yùn)送。,BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn),不建議將標(biāo)本保存24 h后再應(yīng)用于檢測(cè)、分析 不可將BALF保存于干冰中轉(zhuǎn)運(yùn),分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,BAL足以建立診斷的疾病不需要活檢 （高敏感性+高特異性） a. 卡氏肺孢子菌肺炎 b. 隱球菌肺炎 c. 軍團(tuán)菌、分枝桿菌 BAL 多數(shù)時(shí)候不具有診斷價(jià)值需要活檢 （低敏感性低特異性） a.白色念珠菌 b.曲霉,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF在肺部感染中的作用 BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用,建議2：疑診ILD的患者接受BAL后，建議對(duì)其BALF進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)檢查，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)；剩下的標(biāo)本還可根據(jù)臨床情況進(jìn)行微生物學(xué)和（或）找瘤細(xì)胞等檢測(cè)。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,BALF細(xì)胞學(xué)分析在評(píng)價(jià)間質(zhì)性肺疾病(ILD)中的臨床應(yīng)用（圖1）,注：a如果常規(guī)胸部影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)足以診斷某種ILD（如結(jié)節(jié)病），則高分辨率CT( HRCT)并非必要。若臨床表現(xiàn)符合，則HRCT足以診斷結(jié)節(jié)病、普通型間質(zhì)性肺炎、肺朗格罕細(xì) 胞組織細(xì)胞增多癥；b根據(jù)臨床表現(xiàn)須除外感染和惡性疾病,BALF細(xì)胞學(xué)分析在評(píng)價(jià)急性起病的1LD中的應(yīng)用流程（圖2）,注：aHRCT并非必需，必需除外感染,分類(lèi) 適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟 BALF的保存和轉(zhuǎn)運(yùn) BALF細(xì)胞學(xué)分析在ILD診斷中的作用 BALF細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果的解讀,健康對(duì)照者BALF中以肺泡巨噬細(xì)胞為主（圖3）；BALF中淋巴細(xì)胞為主型(圖4)；BALF中性粒細(xì)胞為主型，伴胞內(nèi)細(xì)菌（圖5，箭頭）；BALF嗜酸粒細(xì)胞為主型（圖6）；不合格的BALF標(biāo)本，圖中顯示有鱗狀上皮細(xì)胞和退化的柱狀上皮細(xì)胞（圖7，箭頭）；BALF中的肺泡巨噬細(xì)胞和退化的白細(xì)胞（圖8，箭頭）；含鐵血黃素巨噬細(xì)胞(彌漫性肺泡出血，圖9)；無(wú)定形物，主要為非細(xì)胞成分的碎片（肺泡蛋白沉積癥，圖10）,健康非吸煙者BALF細(xì)胞構(gòu)成的參考值范圍,巨噬細(xì)胞 85%， 淋巴細(xì)胞10%15%， 中性粒細(xì)胞3%， 嗜酸粒細(xì)胞1%， 鱗狀上皮細(xì)胞或纖毛柱狀上皮細(xì)胞均5%,ILD,淋巴細(xì)胞增多型:淋巴細(xì)胞15% 中性粒細(xì)胞增多型:中性粒細(xì)胞3% 嗜酸粒細(xì)胞增多型:嗜酸粒細(xì)胞1% 肥大細(xì)胞增多型:肥大細(xì)胞0.5% 巨噬細(xì)胞為主，其他細(xì)胞分類(lèi)正?；蜉p度異常,淋巴細(xì)胞增多型,25%，則提示肉芽腫性肺病（結(jié)節(jié)病和過(guò)敏性肺泡炎）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、慢性鈹塵肺、藥物反應(yīng)、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎、淋巴瘤 50%，則高度提示過(guò)敏性肺炎（HP）或富細(xì)胞型NSIP,中性粒細(xì)胞增多型,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)50%強(qiáng)烈提示急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染。,嗜酸粒細(xì)胞增多型,嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)25%，若臨床表現(xiàn)符合則可診斷嗜酸性肺病。,巨噬細(xì)胞增多,含有吸煙相關(guān)物質(zhì)的巨噬細(xì)胞為主：DIP、RBILD、肺朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 含鐵血黃素巨噬細(xì)胞為主:肺含鐵血黃素沉著癥或彌漫性肺泡損傷,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用,建議3：對(duì)于疑診ILD的患者進(jìn)行BALF細(xì)胞學(xué)分析時(shí)，不建議常規(guī)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,美國(guó)胸科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分析在間質(zhì)性肺病中的臨床應(yīng)用,建議僅在臨床懷疑是淋巴細(xì)胞相關(guān)性疾病或