骨折后腦型脂肪栓塞綜合征診療體會(huì) 摘 要目的：探討多發(fā)嚴(yán)重骨折后腦脂肪栓塞綜合征的發(fā)生和診斷治療問題。方法：回顧分析了我院20012007年30例嚴(yán)重多發(fā)骨折而無顯著腦外傷患者并發(fā)腦脂肪栓塞綜合征的診治經(jīng)過。結(jié)果：30 例均完全治愈，僅4遺留輕度神經(jīng)癥狀，智力下降。結(jié)論：對(duì)于四肢骨折病人傷后或術(shù)后早期突發(fā)的嗜睡或昏迷，應(yīng)考慮腦型FES,排除顱腦外傷后，應(yīng)采用以 大劑量激素沖擊治療為主的綜合治療措施，保護(hù)腦功能，糾正休克，以取得滿意療效。 關(guān)鍵詞腦型脂肪栓塞綜合征FES；多發(fā)嚴(yán)重骨折；并發(fā)癥 脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndrome, FES）是發(fā)生在嚴(yán)重骨折特別是上下肢長管狀骨多法骨折后及術(shù)后的一種早期并發(fā)癥，是指來自骨髓與其他組織的脂肪脂類物質(zhì)栓塞肺、腦及皮膚等器官的血管所導(dǎo)致的呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床征象。腦型脂肪栓塞綜合征一般于傷后7h3d出現(xiàn)嗜睡或淺昏迷，伴有體溫升高（38.039.6C）,呼吸心率加快、貧血、胸部有散在的出血點(diǎn)。我院20012007年共收治該病30例，分析如下： 1臨床資料 11一般資料 30例中男性23例，女性7例，年齡1856歲，平均37歲。致傷原因：交通事故16例，煤礦塌方砸傷8例，高處墜落傷3例，股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后2例，鋼絲索絞傷1例。骨折類型：單側(cè)股骨及脛骨骨折11例，雙側(cè)股骨骨折9例，單側(cè)股骨骨折7例，單側(cè)股骨骨折合并腰椎骨折2例，單側(cè)股骨骨折、脛腓骨骨折及肱骨骨折各1例。 12 臨床表現(xiàn) 121嗜睡、昏迷 所有病人均無顯著顱腦外傷史，未立即昏迷，無惡心嘔吐。于傷后5h3d內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，淺昏迷。雙側(cè)瞳孔對(duì)稱，稍大，對(duì)光反射不靈敏，生理反射消失，晚期可出現(xiàn)病理征。6例出現(xiàn)四肢頻繁抽搐同時(shí)伴小便失禁，每次抽搐持續(xù)22min，肘膝關(guān)節(jié)屈曲，肌肉痙攣，面肌無痙攣。3例伴有單側(cè)肢體癱瘓，1例在意識(shí)逐漸恢復(fù)后出現(xiàn)視力障礙，持續(xù)一周后消失?；杳猿掷m(xù)時(shí)間為148d,平均12d. 1.2.2膚黏皮膜出血點(diǎn) 有12例患者在昏迷后18d出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)，發(fā)生率40%，其中上胸部9例，雙眼結(jié)膜3例，出血點(diǎn)大小不等，散在分布。 1.2.3呼吸情況 本組21例無明顯呼吸困難，1825次/min,雙肺呼吸音清，7例在發(fā)病早期有呼吸淺快，達(dá)40次/min ,紫紺，經(jīng)治療逐漸平穩(wěn)。 1.2.4體溫 38.039.6C,脈搏增快，100148次/min。 1.2.5輔助檢查 所有患者均行胸部X線和顱腦CT檢查，未見明顯異常。23例PO2小于60mmHg,19例血紅蛋白低于100g/L,13例血小板低于10萬/L,12例血沉>70mm/h,5例尿鏡脂肪滴陽性。 2治療方法 采取綜合性療措施，主要包括：激素沖擊治療，地塞米松1030mg/kg。d,每68小時(shí)一次，連續(xù)3天；或氫化可的松1.01.5g/d,用23天，停用后副作用很??；呼吸支持，保持呼吸道通暢，吸氧；糾正休克，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量；減輕腦損害，脫水利尿，20%甘露醇250ml,2次/d,速尿2040mg,靜脈注射，12次/d,以及頭部降溫，鎮(zhèn)靜安眠；抗脂肪栓藥物，如右旋糖酐40，抑肽酶，腎上腺皮質(zhì)激素，白蛋白等；應(yīng)用抗生素，防治感染；早期及時(shí)有效固定骨折端；支持治療，少量多次輸新鮮全血。 3治療結(jié)果 30例患者均臨床治愈，僅4例遺留輕度神經(jīng)癥狀，智力下降。 4討論 41診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前臨床上主要采用Gurd1970年提出的FES診斷標(biāo)準(zhǔn)1，包括主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：a)點(diǎn)狀出血；b)呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部X線表現(xiàn)；c)頭部外傷以外的癥狀。次要標(biāo)準(zhǔn)：a)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg；b)血紅蛋白下降（120g/L以下）。參考標(biāo)準(zhǔn)：a)脈快；b)發(fā)熱；c)血小板減少；d)尿中出現(xiàn)脂肪滴；e)血沉快；f)血清酯酶上升；g)血中游離脂肪滴。在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)，參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。Sevitt又將其分為3種類型：爆發(fā)型、完全型、不完全型，不完全型又分為純腦型、純肺型和混合型。 42診斷和鑒別診斷 對(duì)于四肢骨折傷后或術(shù)后早期突發(fā)的無顱腦損傷引起的嗜睡或昏迷，應(yīng)高度懷疑腦型FES。腦型FES的嗜睡，昏迷有一定的潛伏期，一般為5h3d，無顱腦損傷的立即昏迷，無顱腦外傷的頭皮血腫，頭皮裂傷，無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，無顱腦CT的陽性表現(xiàn)，而會(huì)伴有膚黏皮膜出血點(diǎn)，呼吸心率加快，尿中出現(xiàn)脂肪滴。在作診斷時(shí)，需與其他病因所致成人呼吸窘迫綜合征，顱腦損傷，及有皮膚出血點(diǎn)和眼底改變的創(chuàng)傷性窒息相鑒別。根據(jù)病史，發(fā)病經(jīng)過和脂肪栓塞綜合征的臨床特點(diǎn)，一般鑒別并不困難。2 43 防治措施 目前尚缺乏直接溶解脂栓的特效藥物，治療重點(diǎn)在于保護(hù)重要臟器功能。故對(duì)于腦型FES的處理防重于治，應(yīng)首先采取有效措施減少FES的發(fā)生機(jī)會(huì)。我們的體會(huì)是：a)應(yīng)用激素沖擊療法，有學(xué)者3研究證實(shí)激素可以抑制炎癥，降低毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，提高FES患者的PO2，并明顯改善FES預(yù)后。本組患者應(yīng)用地塞米松1030mg/kg。d,每68小時(shí)一次，連續(xù)3天；或氫化可的松1.01.5g/d,用23天，多數(shù)患者（26例）在2天內(nèi)完全清醒，且無應(yīng)用激素的副作用；b)保持呼吸道通暢，吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，改善腦缺氧狀況；c)快速建立輸液通道，補(bǔ)充有效血容量，防止創(chuàng)傷性休克，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保護(hù)重要臟器功能，d)早期對(duì)患肢妥善固定，入院后立刻有效牽引制動(dòng)傷肢，髓內(nèi)釘固定時(shí)盡可能少擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓。Pinney等3觀察174例股骨干骨折病人后報(bào)告，閉合骨折及早開放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可明顯降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率；e)應(yīng)用脫水劑，減輕腦水腫；f)采用頭部冰帽降溫，鎮(zhèn)靜安眠等措施，降低腦組織的代謝，保護(hù)腦細(xì)胞功能；g)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；h) 少量多次輸新鮮全血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；i)低分子右旋糖酐，丹參，可提高組織血流灌注，降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)，有助于改善腦組織的缺氧狀況。 參考文獻(xiàn) 1 陸裕樸、胥少丁、葛寶豐等. 實(shí)用骨科學(xué)M,第2版。北京：人民軍醫(yī)出版社. 2 王樹寰等.臨床骨科學(xué)M第1版。上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，742746. 3 Pinney SJ、K