藥品集中招標采購試點工作從1999年實施以來，作為降低過高藥價和糾正不正之風(fēng)的政策手段，得到衛(wèi)生部、監(jiān)察部等部門的支持，并加以推廣。然而，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會等13家協(xié)會負責人，不久前致函國家有關(guān)部門，歷數(shù)藥品集中招標采購的弊端，要求終止藥品集中招標采購工作。藥品集中招標采購政策何去何從，成為人們關(guān)注的話題。對此，本版刊出此文予以解讀。政策目標與手段不匹配，是藥品集中招標采購陷入困境的原因國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門制定藥品集中招標采購制度的初衷，一是希望通過該制度，以競價方式解決“藥品價格過高”問題；二是希望通過公開的招標程序，實現(xiàn)醫(yī)院藥品采購過程的“陽光化”，糾正藥品采購中的不正之風(fēng)。然而，藥品集中招標采購制度由于難以平衡藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益，從實施開始就爭議不斷。藥品生產(chǎn)企業(yè)抱怨藥品招標次數(shù)太多，機構(gòu)太多，企業(yè)不得不各地奔波參加投標，加重了企業(yè)負擔，甚至出現(xiàn)了藥品生產(chǎn)企業(yè)中標后醫(yī)院進貨量反而下降的“死標”情況。醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)過短暫的猶豫后，開始利用集中招標中的有利地位，擠壓藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的利潤空間，從而威脅到藥品生產(chǎn)行業(yè)的發(fā)展，使藥品集中招標采購制度處于進退兩難境地。13家醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)協(xié)會上書事件就是這一矛盾的集中反映。專家估計，我國藥品價格構(gòu)成中，生產(chǎn)領(lǐng)域僅占30，批發(fā)領(lǐng)域占40，零售領(lǐng)域占30。藥品集中招標采購減少了流通環(huán)節(jié)，對降低藥品價格有一定積極作用。但是藥品價格過高的原因不僅僅是流通環(huán)節(jié)多少的問題，更重要的是醫(yī)藥體制問題。首先，醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售環(huán)節(jié)缺乏競爭，導(dǎo)致藥品價格居高不下。目前，醫(yī)療機構(gòu)是我國藥品銷售的主要渠道，占80的份額。大部分藥品由醫(yī)生處方消費，而在醫(yī)生處方不透明的情況下，患者沒有任何選擇權(quán)，只能接受醫(yī)療機構(gòu)的高價。其次，“以藥補醫(yī)”的補償機制使醫(yī)療機構(gòu)獲得藥品較高價差的行為“合法化”。由于政府撥款有限，加上我國醫(yī)療服務(wù)定價普遍偏低，我國政府允許醫(yī)療機構(gòu)采取銷售藥品獲取差價收入的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間就產(chǎn)生了直接的經(jīng)濟利益關(guān)系，藥品價格越高越好。再次，藥品消費環(huán)節(jié)缺乏費用制約機制，使得虛高的藥品價格得以實現(xiàn)。隨著我國醫(yī)療保險制度改革的深入，個人承擔部分有所增加，但由于個人缺乏判斷藥品價格是否合理的必要知識和手段，而保險公司等專業(yè)機構(gòu)目前尚未介入醫(yī)療保險藥品價格的審核過程，在最終消費環(huán)節(jié)也難以對過高藥品價格產(chǎn)生有效約束。最后，由于缺乏基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，造成醫(yī)療機構(gòu)尤其是城市大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)門診負荷過大，從而形成其藥品銷售的壟斷。而由全科醫(yī)生為社區(qū)患者提供常見病、慢性病的診療、預(yù)防保健及轉(zhuǎn)診服務(wù)，是打破大型醫(yī)療機構(gòu)壟斷的關(guān)鍵之一。目前的藥品集中招標只能對批發(fā)到醫(yī)療機構(gòu)之間的40藥品價格部分產(chǎn)生一定影響，而無法影響從醫(yī)療機構(gòu)到患者之間藥品價格的30部分。由于藥品集中招標沒有改變醫(yī)療機構(gòu)在藥品零售中的壟斷地位（相反更加強化），沒有改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，沒有引入新的醫(yī)療費用約束機制和建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，因此，已經(jīng)降低的藥品價格部分也很難反映到藥品銷售的最終環(huán)節(jié)上。這不僅使集中招標采購降低藥品價格的效果大打折扣，同時，藥品集中招標采購中存在的大量違規(guī)、違法現(xiàn)象也使這一政策正日益走向它的反面。取消藥品集中招標采購制度，只會使改革退回到起點，進一步完善這一制度，加快醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險制度改革方是上策在我國傳統(tǒng)的醫(yī)藥衛(wèi)生制度背景下，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)之間已經(jīng)結(jié)成牢固的“利益同盟”：高回扣和高價格成為生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的共同選擇，而患者的利益在藥品價格的形成中沒有任何機制給以保障。值得注意的是，集中招標采購制度產(chǎn)生的壓力已經(jīng)使這種“利益同盟”產(chǎn)生了一絲“裂縫”。在強大的社會輿論和醫(yī)藥監(jiān)管部門的壓力下，醫(yī)療機構(gòu)作出了選擇：利用在招標采購中的主導(dǎo)地位打壓藥品的購買價格，最大限度地截留由此獲得的好處。藥品生產(chǎn)企業(yè)則完全處于被動地位，除了仍然要承擔各種公關(guān)費用和回扣外，還要支付投標的各種成本，同時只能接受醫(yī)療機構(gòu)開出的低價，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤空間日漸萎縮。因此，僅僅依靠藥品集中招標采購制度，不可能從根本上破除藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)之間的“利益同盟”關(guān)系。我們應(yīng)該充分利用這一時機，在進一步完善目前的藥品集中招標制度的基礎(chǔ)上，加快相關(guān)制度的改革，包括弱化醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售終端的壟斷地位和“以藥補醫(yī)”的補償機制，強化消費環(huán)節(jié)的費用審查機制，并出臺能夠?qū)嵸|(zhì)性推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的政策等等。如果繼續(xù)單獨推進藥品集中招標采購制度而無任何配套改革，則這一制度目前有限的降價效果也將逐漸消失殆盡。因為一旦大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)意識到無路可走，便會設(shè)法與醫(yī)療機構(gòu)在集中招標的制度安排下達成新的利益均衡。事實上，這種趨勢已經(jīng)開始顯現(xiàn)：一些地方出現(xiàn)了中標藥品價格高于批發(fā)價數(shù)倍的現(xiàn)象。有媒體披露，批發(fā)商15元就可以供應(yīng)一種注射液，而醫(yī)院中標進價竟然高達1346元；同一種葛根素注射液，市場批發(fā)商供價為4758元，而中標進貨價格高達127元。這種現(xiàn)象一旦蔓延開來，就意味著，藥品集中招標采購制度已經(jīng)沒有任何存在價值了。買方主導(dǎo)的藥品集中招標制度不符合我國國情，發(fā)展方向是第三方電子交易系統(tǒng)從歐美國家的實踐看，藥品的集中采購主要有兩種模式：一種是買方主導(dǎo)的采購模式；一種是第三方中立的采購模式。根據(jù)我國有關(guān)藥品集中招標采購的現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體。醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自行選擇招標代理機構(gòu)，因此，我國藥品集中采購是買方主導(dǎo)的采購模式。而實際上，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)的招標代理機構(gòu)，使得買方主導(dǎo)模式變得更為復(fù)雜和低效。從美國的情況看，買方主導(dǎo)的藥品集中采購模式能夠有效地節(jié)約采購成本，提高采購效率，規(guī)范采購行為。但這種買方主導(dǎo)的集中采購模式在我國產(chǎn)生了很多問題，原因在于兩國的產(chǎn)業(yè)環(huán)境與醫(yī)療衛(wèi)生制度不同。美國制藥產(chǎn)業(yè)是寡頭壟斷的市場結(jié)構(gòu)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場支配力比較強，同時由于醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購市場的影響相對較小。因此買方主導(dǎo)的集中采購模式能夠有效改善醫(yī)療機構(gòu)在交易中的不利地位，有利于藥品市場的發(fā)展。而我國制藥產(chǎn)業(yè)的特征是企業(yè)規(guī)模小、數(shù)量多、總生產(chǎn)能力過剩，藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場支配力很小，加上醫(yī)藥沒有分離，醫(yī)院壟斷了80的藥品市場。采用買方主導(dǎo)的集中采購模式的結(jié)果是強者更強，弱者更弱。我國藥品集中招標采購制度的方向是發(fā)展獨立于買賣雙方的第三方電子交易系統(tǒng)。這種第三方電子交易系統(tǒng)可以在相當程度上避免由于買方主導(dǎo)模式強化醫(yī)療機構(gòu)壟斷地位所導(dǎo)致的問題。電子化方式可以逐漸降低企業(yè)參與投標的成本；可以在一定程度弱化醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位；電子交易記錄提供的數(shù)據(jù)的安全與穩(wěn)定性還可以為藥品監(jiān)管提供便利等等。當然，相關(guān)的制度變革不跟上，醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位不可能徹底打破。從這個意義上講，無論是目前的藥品集中招標采購，還是未來的第三方電子交易系統(tǒng)，其在促進良好流通秩序和合理藥品價格形成方面的效果，最終都要取決于醫(yī)藥分離等相關(guān)的制度變革。莫夸大藥品集中招標的作用李憲法近年來，一些地區(qū)在進行藥品集中招標采購的政策定位和輿論引導(dǎo)時，忽視了集中招標采購作用范圍的有限性，賦予其過多的功能，造成公眾對這一制度的認識誤區(qū)。其主要表現(xiàn)：一是誤認為集中招標采購可以降低藥品虛高價格。不少地區(qū)媒體報道的降價幅度是20以上，個別地區(qū)甚至達到40以上。但是，多數(shù)患者普遍認為沒有感覺到因此帶來的價格下降。這是由于媒體報告的價格降幅是成交藥品的算術(shù)平均價，反映的是所有成交候選品種的成交價格水平，同患者藥品費用支出不能直接掛鉤?；颊叩乃幤焚M用是由醫(yī)療機構(gòu)的用藥層次和用藥習(xí)慣決定的。二是誤認為集中招標采購能夠從源頭上糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)。事實上，現(xiàn)行集中招標采購政策能夠起到糾風(fēng)的作用，但無法從源頭上糾風(fēng)。集中招標采購僅僅實現(xiàn)了成交信息的公開，多年來我國藥品購銷中不正之風(fēng)主要發(fā)生在藥品的使用環(huán)節(jié)，也不屬于采購問題。如果認為現(xiàn)有的集中招標采購是陽光工程的話，那它只不過是刺破藥品交易黑幕的一縷陽光，還不能使藥品交易過程陽光普照。在集中招標采購的起步階段對糾風(fēng)的期望值過高，是不切實際的。三是誤認為集中招標采購可以減輕患者負擔。造成患者負擔過重的原因，有價格問題、質(zhì)量問題、使用問題，但首先是使用問題處方回扣導(dǎo)致的臨床不合理用藥是加重患者藥品費用負擔的主要原因。藥品采購行為，影響的都是藥品的價格水平，不是臨床醫(yī)生對藥品的選擇和合理應(yīng)用。臨床用藥不合理加重患者負擔是一個醫(yī)療體制問題，涉及我國醫(yī)療行業(yè)長期存在的諸多深層次矛盾。在醫(yī)療體制改革全面深化，醫(yī)療機構(gòu)補償機制得以完善之前，集