發(fā)熱查因,湘雅三醫(yī)院傳染病學(xué)教研室 張浩曄, 人體正常體溫范圍 19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量： 平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。,口溫高于37.3， 肛溫高于37.6， 一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ,定義,機(jī)體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過(guò)正常值的 0.5,稱(chēng)為發(fā)熱（fever）。 體溫調(diào)節(jié)功能無(wú)障礙,發(fā) 熱,fever,定義,體溫調(diào)節(jié)失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，體溫上升的高度可超過(guò)體溫調(diào)定點(diǎn)的水平。 1.體溫調(diào)節(jié)中樞病變：顱腦外傷、出血、炎癥 2.散熱障礙：魚(yú)鱗癬、先天性汗腺缺陷、心衰 3.產(chǎn)熱過(guò)多：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài) 4.環(huán)境溫度過(guò)高：中暑 體溫調(diào)節(jié)功能障礙,過(guò) 熱,hyperthermia,發(fā)病機(jī)制,外源性致熱原,內(nèi)源性致熱原,微生物病原體及產(chǎn)物,無(wú)菌性炎性滲出物 及壞死組織,多糖體成分、多核苷酸， 淋巴細(xì)胞激活因子,類(lèi)固醇物質(zhì),抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞,體溫調(diào)定點(diǎn),發(fā)熱,臨床表現(xiàn),體溫上升期,體溫下降期,高 熱 期,驟升型： 體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。 緩升型： 體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒顫。,驟降(crisis)： 體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正?；蚵缘陀谡?，常伴大汗 漸降(lysis)： 是指體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。,分 類(lèi),根據(jù)溫度高低,低熱:37.2-38 中等熱:38.1-39 高熱:39.1-41 超高熱:41以上,根據(jù)病程長(zhǎng)短,短程發(fā)熱：發(fā)熱在3周以?xún)?nèi) 長(zhǎng)程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在3周以上,經(jīng)常規(guī)的 檢查未能明確病因者.也稱(chēng)原因不 明發(fā)熱(FUO-fever of unknown origin). FUO發(fā)熱原因待查,根據(jù)病因,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,感染性發(fā)熱,細(xì)菌,病毒,支原體,寄生蟲(chóng),衣原體,真菌,螺旋體,立克次體,非感染性發(fā)熱,腫 瘤,血液系統(tǒng)疾病,結(jié)締組織疾病,代謝性疾病,藥物熱,體溫中樞功能異常,自主神經(jīng)功能紊亂,過(guò) 敏,無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收,皮膚散熱減少,成人still病、SLE、多發(fā)性肌炎、血管炎等,中暑、皮膚?。~(yú)鱗癬、燒傷疤痕）,甲亢,感染后低熱、原發(fā)性低熱,顱內(nèi)腫瘤、嬰幼兒,手術(shù)后組織損傷, 溶血, 惡性腫瘤壞死, 內(nèi)臟梗死, 肢體壞死,常見(jiàn)長(zhǎng)程發(fā)熱疾病,一、敗血癥,指由致病菌或條件致病菌以不同的方式侵入血液，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素和/或代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重的急性全身感染。 寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重的毒血癥癥狀、皮疹、肝脾腫大、遷徙性病灶、休克、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)：WBC、N、E、Pt、Hb、異淋 2.尿常規(guī)：Pro、WBC、RBC、KET 3.大便常規(guī)： 4.肝腎功能：中毒性損害 5.血沉： 6.CRP： 7.培養(yǎng)：血、骨髓、其它體液等 8.影像學(xué)：X線、B超、CT、MRI等,幾種敗血癥的特點(diǎn),G+G-敗血癥的區(qū)別,真菌敗血癥特點(diǎn),1.常見(jiàn)菌：白色念珠菌 2.多發(fā)生于免疫力低下時(shí)期： 嚴(yán)重原發(fā)疾病后期、AIDS 激素治療后、放、化療后 血液透析、血管內(nèi)裝置 3.或經(jīng)廣譜抗生素治療后 4.病程進(jìn)程緩慢，表現(xiàn)類(lèi)似于G-敗血癥,二、傷寒/副傷寒,實(shí)際上為一種G-桿菌敗血癥 持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、消化道癥狀、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少、腸出血、腸穿孔 較一般G-菌敗血癥傳染性大 WBC正?；蛳陆?、E下降或消失 培養(yǎng)（血、骨髓、尿、大便） 肥達(dá)氏反應(yīng)（僅供參考，假陰性、假陽(yáng)性多）,1、O抗體1:80以上，H抗體1:160以上 2、O高 H不高，感染早期 H高 O不高，回憶反應(yīng) 3、O不能區(qū)分傷寒與副傷寒， H對(duì)應(yīng)A、B、C 4、假陰性：感染輕、免疫低下、早期應(yīng)用抗生素 5、假陽(yáng)性：血吸蟲(chóng)病、結(jié)核、潰結(jié)、風(fēng)濕等,三、結(jié)核,潮熱、盜汗、消瘦、呼吸道和/或消化道癥狀等 BR無(wú)明顯改變（血型播散型可有WBC下降） PPD皮試、TB-IgG、TB-IgM陽(yáng)性 胸片、腸鏡等 抗結(jié)核治療2-3周（或診斷性治療）有效 需除外合并其它感染性或非感性發(fā)熱可能,對(duì)于不明原因發(fā)熱，如果覺(jué)得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。,四、血液系統(tǒng)疾病,1.白血病 2.淋巴瘤 3.惡性組織細(xì)胞病,體格檢查非常重要 淋巴結(jié)、胸骨壓痛、肝脾腫大、貧血等 血常規(guī)非常重要 白血病-幼稚細(xì)胞 骨髓細(xì)胞學(xué)非常重要 淋巴結(jié)活檢非常重要 淋巴瘤-骨髓片常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn) 可能需重復(fù)檢查 惡性組織細(xì)胞病-多次、多部位,臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9。原因尚不明了，如果超過(guò)此水平，一般提示感染性因素存在。,引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有：,淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細(xì)胞性白血病 原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見(jiàn)引起FUO的惡性腫瘤） 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）,通常不引起FUO的腫瘤有：,慢性淋巴細(xì)胞白血病 結(jié)腸腫瘤 卵巢腫瘤 前列腺、乳腺腫瘤 直腸腫瘤 胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移) 大腦惡性腫瘤等,五、成人still病/變異性亞敗血癥,1.與感染、自身免疫有關(guān) 感染-過(guò)敏-免疫途徑 2.與類(lèi)風(fēng)濕有關(guān) 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床病程中的一個(gè)階段或臨床亞型,發(fā)病機(jī)制,1.發(fā)熱：常有高熱，熱型多為弛張熱，中毒癥狀輕 2.皮疹：多形性、一過(guò)性 3.關(guān)節(jié)疼痛：膝并節(jié)易受累，成人較多見(jiàn) 4.淋巴結(jié)腫大：60% 5.血常規(guī)：WBC、N升高，可有貧血表現(xiàn) 6.ESR：40100mm/h 7.各種培養(yǎng)陰性 8.骨髓細(xì)胞學(xué)：核左移、中毒顆粒、NAP積分增高 9.抗菌治療無(wú)效,臨床表現(xiàn),腎上腺皮質(zhì)激素 急性高熱期-氫化考的松200mg/d靜滴， 癥狀緩解后-強(qiáng)的松3040mg/d口服 兒童12mg/(kg.d) 使用激素時(shí)注意： 藥量要足； 療程要長(zhǎng)，一般連用36個(gè)月； 病情緩解后逐漸減量，每周減5mg為宜,治 療,六、其它常見(jiàn)FUO,1.急性血吸蟲(chóng)病 2.深部膿腫 3.傳染性單核細(xì)胞增多癥 4.瘧疾 5.過(guò)敏 6.藥物熱 7.腫瘤發(fā)熱,FUO診斷思路,（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史（包括治療過(guò)程的回顧） 發(fā)熱史：包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型、熱度 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）、是否有季節(jié)性； 疾病史：如結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??； 特殊地區(qū)（疫區(qū)、牧區(qū)）定居或旅游史； 其他：如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。,寒戰(zhàn)： 以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn) 結(jié)核病、傷寒、立克次體病罕見(jiàn)有寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開(kāi)始 輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,應(yīng)注意：,動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,2019/8/27,43,可編輯,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見(jiàn)的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。,（二）認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查 不可放過(guò)身體的任何一個(gè)部位； 不能放過(guò)任何可疑體征； 對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等，上述體征很可能為FUO提供線索； 某些容易被忽視的部位，比如口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。,example1,男性，30歲，因發(fā)熱、頭痛10天入院。 當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜Ч芳?，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，精神差，食欲差，初以“顱內(nèi)感染？”收入神經(jīng)內(nèi)科。 入院查T(mén)39.5，余體查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。血常規(guī)示“WBC、N”顯著升高，肝功能示ALT、AST輕度升高，大小便常規(guī)正常。并行腰穿，腦脊液壓力正常，因有明顯畏寒寒戰(zhàn)等，以“敗血癥”轉(zhuǎn)入傳染科。 反復(fù)問(wèn)病史，訴無(wú)外傷史、手術(shù)史、受涼、癤腫等。,次日，腦脊液常規(guī)生化回報(bào)無(wú)明顯異常，血培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌”（非耐藥菌），根據(jù)藥敏給予抗感染治療。血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。 第三天，腦脊液培養(yǎng)回報(bào)“金黃色葡萄球菌”。 至此，診斷“金黃色葡萄球菌敗血癥”明確。,當(dāng)天，再次體查時(shí)，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)3-4級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。（原體查不仔細(xì)?。?立即行心臟彩超，結(jié)果回報(bào)“二尖瓣贅生物”。 反復(fù)追問(wèn)病史，訴起病前數(shù)天，曾在一無(wú)名小牙科診所補(bǔ)牙治療，再次體查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙一小齲洞，里面尚塞有小棉球。 最后診斷：,急性感染性心內(nèi)膜炎,面容： 傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑,口 唇 皰 疹,多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,皮疹： 麻疹樣皮疹、猩紅熱、水痘等 水猩花麻斑傷,淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比,（三）廣范圍的輔助檢查 在下述情況下需要采取撒網(wǎng)式的輔助檢查： 病史和體征不能提供任何線索； 憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“推測(cè)”結(jié)果； 業(yè)已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。 種類(lèi)： 1.三大常規(guī)、肝腎功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥達(dá)反應(yīng) 2.各種培養(yǎng)、骨髓形態(tài)學(xué) 3.SLE全套、免疫全套、腫瘤標(biāo)志物、 4.影像學(xué)檢查,example2,男性，60歲，律師，衡陽(yáng)市人。 發(fā)熱2月，一般情況可。在衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP、SLE、免疫全套、風(fēng)濕全套、腫瘤全套、骨穿、B超、胸片等廣泛檢查。無(wú)任何有意義的結(jié)果。 轉(zhuǎn)至湘雅醫(yī)院。 再次行上述撒網(wǎng)式檢查，無(wú)任何結(jié)果。,住院約半月，仍發(fā)熱，無(wú)結(jié)論。 患者某天自覺(jué)鼻子不適，至耳鼻喉科門(mén)診，發(fā)現(xiàn)鼻中隔有異樣。改行頭部CT，示鼻中隔有密度改變；行鼻中隔活檢，病理結(jié)果-,淋巴瘤,（四）針對(duì)性較強(qiáng)的檢查 如： 腫大淋巴結(jié)的活檢； 皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢； 液性包塊的穿刺； 心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺； 進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。 有些檢查需多次重復(fù)，尤其是血培養(yǎng)和骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他可供明確病因的癥狀需要一定的時(shí)間。,example3,女性，28歲，因乏力食欲下降半月，身黃尿黃1周，發(fā)熱4天入院。 入院查體：T38.7，余生命體征尚平穩(wěn)，皮膚鞏膜明顯黃染，鼻翼、頸部多個(gè)紅色腫塊，直徑1-5mm不等，質(zhì)韌，輕微壓痛，邊界不規(guī)則，無(wú)潰破；頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下2cm，腹水征陽(yáng)性，輕微壓痛反跳痛，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。 實(shí)驗(yàn)室：肝功能：ALT、TBIL顯著升高，血常規(guī)基本正常，乙肝“陰性”,初步診斷： 病毒性肝炎 亞急性重型 病原未定型 經(jīng)護(hù)肝、抗感染治療半月無(wú)效，逐漸感覺(jué)病人不太像單純的肝炎患者，診斷？ 行淋巴結(jié)活檢，于顯微鏡下發(fā)現(xiàn)-馬爾尼菲青霉菌 追問(wèn)病史，患者常年于廣東一帶打工，具體職業(yè)不清。,一種深部真菌病 多見(jiàn)于免疫力低下患者，且多見(jiàn)于AIDS患者 后詢(xún)問(wèn)家屬，最后得知，患者有多次冶游史 高度懷疑-AIDS合并馬爾尼菲青霉菌 患者出院，很遺憾未及查HIV抗體,馬爾尼菲青霉菌病,特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)，也可見(jiàn)于G-敗血癥,血沉檢查特異性不強(qiáng),傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別 結(jié)締組織疾病血沉升高較感染性疾病明顯,骨髓穿刺有時(shí)應(yīng)多部位、多次復(fù)查,請(qǐng)同學(xué)們總結(jié),非細(xì)菌性感染疾病中白細(xì)胞增多的有哪些？ 細(xì)菌性感染疾病中白細(xì)胞不升高甚至下降的有哪些？,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求, 盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,FUO特殊處理方法,1.停藥觀察 需要把握好時(shí)間、指征和病人情況 曾有感染表現(xiàn)，但長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效 要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的“診斷” 可排除藥物熱，觀察熱型,example4,2.試用抗菌藥物。 目前抗生素使用適應(yīng)征過(guò)寬。 但對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者： 及時(shí)地選用合適