中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第五批招標課題全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)指標體系與實現(xiàn)策略的研究中 標 學(xué) 會：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 課 題 負 責 人： 吳圣明 課題主要研究人員：吳圣明、張心明、周旭毓 課 題 報告執(zhí)筆人： 張心明 2003年9月20日全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)指標體系與實現(xiàn)策略的研究吳圣明1 張心明1 周旭毓2 （1廣東省衛(wèi)生廳 2中山大學(xué)）前 言黨的十六大報告提出，要在本世紀頭二十年，集中力量，全面建設(shè)惠及十幾億人口的更高水平的小康社會，使經(jīng)濟更加發(fā)展、民主更加健全、科教更加進步、文化更加繁榮、社會更加和諧、人民生活更加殷實。全面建設(shè)小康社會的最終目的是實現(xiàn)人的全面發(fā)展、人和自然的和諧以及社會和諧。同時，黨的十六報告明確把全民族的健康素質(zhì)明顯提高作為全面小康目標的重要內(nèi)容。健康素質(zhì)概念的確立，本身就是理論創(chuàng)新，深刻體現(xiàn)了“三個代表”重要思想，也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)以及經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)等研究領(lǐng)域的發(fā)展，開辟了新的理論實踐空間。把健康素質(zhì)與思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)三個素質(zhì)并列，把全民健身和醫(yī)療衛(wèi)生體系與現(xiàn)代國民教育體系、科學(xué)和文化創(chuàng)新體系三個體系并列，充分說明健康素質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系在全面建設(shè)小康社會總目標中重要而特定的地位。因此，研究和制定科學(xué)合理的健康素質(zhì)評價指標以及提高全民族健康素質(zhì)的策略及政策措施，對于促進建設(shè)全面小康社會尤為重要。而在全面建設(shè)小康社會的進程中，經(jīng)濟較發(fā)達的東部沿海地區(qū)，無疑會率先跨過全面小康社會的門檻，加快率先基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化步伐。因此，研究和制定健康素質(zhì)的評價指標及實現(xiàn)策略，對于具有率先建成全面小康社會的經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)和條件的上海、廣東、浙江、江蘇等東部沿海地區(qū)而言，尤為緊迫和重要。本研究的目的就是利用近年來中國和有關(guān)省、市統(tǒng)計年鑒及衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（匯編），參考世界衛(wèi)生組織年度工作報告、國家有關(guān)部門的相關(guān)研究報告以及國內(nèi)外關(guān)于健康素質(zhì)和衛(wèi)生現(xiàn)代化研究的文獻資料，應(yīng)用定量和定性相結(jié)合的循證研究方法，在前期研究、制定廣東省基本實現(xiàn)衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)綱要的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國全面建設(shè)小康社會的目標要求，構(gòu)建與全面建設(shè)小康社會健康素質(zhì)相適應(yīng)、具有可行性、操作比較簡便的評價體系與方法，以促進全面小康社會全民族健康素質(zhì)的提高。1 我國全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)目標黨的十六大所確立的全面建設(shè)小康社會的目標，是中國特色社會主義經(jīng)濟、政治、文化全面發(fā)展的目標，是與加快推進現(xiàn)代化相統(tǒng)一的目標。因此，全面建設(shè)小康社會是一個規(guī)劃和指導(dǎo)國家經(jīng)濟、政治、科教、文化、衛(wèi)生和社會生活各個領(lǐng)域的總體戰(zhàn)略。全面建設(shè)小康社會中的“全面”具有三個特點：一是建設(shè)領(lǐng)域和內(nèi)容更全面，不僅是GDP的增長和經(jīng)濟的發(fā)展以及物質(zhì)生活水平的提高，而且要實現(xiàn)社會的全面進步。全面建設(shè)小康社會的目標，是全民共享和社會全面進步的目標。是包括經(jīng)濟、政治、文化、社會、科教等諸多方面的綜合性概念；二是覆蓋面的全面，小康社會發(fā)展要求逐步縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差別以及不同群體的收入差距，是使十幾億人口共享建設(shè)成果的更高水平的小康社會；三是質(zhì)量更高，不僅人均GDP要達到世界中等收入國家水平，而且人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量也要有相應(yīng)的提高。全面建設(shè)小康社會強調(diào)重視人的全面發(fā)展。這是一種新的發(fā)展觀，體現(xiàn)了經(jīng)濟和社會發(fā)展的終極目的，也是中國現(xiàn)代化建設(shè)新階段的客觀要求。全面建設(shè)小康社會的出發(fā)點和最終落腳點，是提高全國人民的生活水平和質(zhì)量。而良好的健康素質(zhì)是生活質(zhì)量提高的核心內(nèi)涵。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技進步，“健康”概念正在不斷深化和擴展：健康已不僅是減少疾病和虛弱，而且包括良好的精神和社會適應(yīng)狀態(tài)；健康素質(zhì)的全面提升，不僅是人均期望壽命的延長，而且是“健康生命年”的增加。國際社會與廣大民眾已越來越認識到，健康與教育一樣，是使人類生活體現(xiàn)價值的基本潛能之一，是人類智力、體力和情感發(fā)育能力的基礎(chǔ)，是勞動生產(chǎn)力的基礎(chǔ)，是人力資本的兩大基石之一。良好的國民健康素質(zhì)是對整個經(jīng)濟增長、經(jīng)濟長遠發(fā)展和社會扶貧的關(guān)鍵投入，是社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的重要保證。健康素質(zhì)從微觀上講是個體身體和心理的社會適應(yīng)能力，從宏觀上講是一個國家或地區(qū)人群健康狀況的綜合反映。提高全民族的健康素質(zhì)作為全面建設(shè)小康社會的重要目標之一，必須與全面小康社會的總體目標相統(tǒng)一，與中國的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。因此，全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)目標應(yīng)該是一個多維的健康素質(zhì)，不僅是人的壽命的延長，更關(guān)注的是生命質(zhì)量的提高，是與小康社會發(fā)展相適應(yīng)的，在生理、心理和社會適應(yīng)方面的完好狀態(tài)。因此,反映全面小康社會健康素質(zhì)提高的總體目標應(yīng)當是提高全民族健康期望壽命。2 全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)指標及其評價方法 21篩選和制定全面小康社會健康素質(zhì)評價指標的依據(jù)和原則在建設(shè)小康社會階段，國家統(tǒng)計局曾會同國家計委、農(nóng)業(yè)部等12個國家部委共同對小康標準進行了全面的研究，于90年代中期制定了小康標準指標體系，涵括宏觀經(jīng)濟條件、生活質(zhì)量和生活效果三個領(lǐng)域，具體量化指標分全國標準、城市標準和農(nóng)村標準三類。提出了包括人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本合格以上縣百分比等3項健康指標在內(nèi)的16項指標作為衡量和評價小康社會的基本標準。這些標準，得到了政府部門與社會的認同，比較全面，有較強的權(quán)威性和可操作性，并一直以此標準作為衡量全國人民小康生活水平實現(xiàn)程度的尺度，總體上對于推進小康社會建設(shè)的進程起了積極的作用。但是，隨著我國總體小康目標的實現(xiàn)和全面小康目標的確立，上述小康標準顯然已不能適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展的步伐和時代發(fā)展的新要求。因此，在全面建設(shè)小康社會的進程中，根據(jù)小康社會發(fā)展的不同階段，制定相應(yīng)的標準不僅十分必要，而且，迫切需要我們總結(jié)經(jīng)驗，汲取原有指標體系的成功精華，研究小康社會不同發(fā)展階段的新的標準以及相應(yīng)的指標體系，以制定出更高、更全面的標準。只有在嚴格科學(xué)計算的基礎(chǔ)上，才能使全面小康社會建設(shè)的進程更加扎實、更加穩(wěn)健、更加符合于客觀現(xiàn)實和科學(xué)規(guī)律。在篩選和制定全面小康社會健康素質(zhì)指標時，本課題組主要依據(jù)四個方面：1、黨中央、人民代表大會和國務(wù)院有關(guān)我國建設(shè)全面小康社會和基本現(xiàn)代化的決議、報告和文件精神；2、人民健康素質(zhì)涉及的主要方面的數(shù)量水平與質(zhì)量程度；3、國際中等收入國家居民的健康水平；4、現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平與中國國情。篩選和制定全面小康健康素質(zhì)指標所遵循的主要技術(shù)原則有四條：一是全面系統(tǒng)原則，所選指標要能綜合反映全面小康水平的健康素質(zhì)的內(nèi)涵和基本特征。能反映生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的提高，反映經(jīng)濟發(fā)展狀況與社會發(fā)展狀況，使之與總體小康階段的內(nèi)涵有明顯的區(qū)別。二是實用操作原則，衡量我國全面小康水平的健康素質(zhì)不僅要科學(xué)客觀，而且要具有簡便實用和可操作的特性。價值量指標與實物量指標相結(jié)合，盡量以指標的相對量來衡量，以便保持可比性和連續(xù)性。三是可比性原則，所選指標便于橫向與縱向的研究分析，既要參照國際標準，又要充分考慮我國人口多、城鄉(xiāng)差別較大、資源相對不足的國情特點，以及生活方式上的差異。四是最小可靠原則，在具有幾乎同等代表效果的前提下，盡可能滿足指標數(shù)量的最小性和數(shù)據(jù)來源可靠性的原則，以使指標少而精，又能客觀合理地反映全面小康水平的健康素質(zhì)。此外，特別注意兩個銜接：一個是與現(xiàn)代化指標的銜接；另一個是與國際標準的銜接。本課題組認為，只有在與國際的聯(lián)系和比較中才可以更加清楚地認識我們所處的歷史方位，看到我們與國際水平的差距，也可以認真學(xué)習(xí)外國很多好的經(jīng)驗，為我所用，使我們的小康社會更快地向現(xiàn)代化的標準推進。22評價全面小康社會健康素質(zhì)的主要指標人群健康狀況或者說健康素質(zhì)的測量，在國際上通常采用四大類指標：人口動力學(xué)指標，疾病和傷殘指標，營養(yǎng)、生長發(fā)育和心理學(xué)指標及影響健康的因素。但是，究竟什么是全面小康的健康素質(zhì)，并沒有現(xiàn)成的國際模式可以比照，也沒有現(xiàn)成的定量化指標體系可選用。國內(nèi)外用于健康評價和比較的指標很多，方法也多樣，我們根據(jù)前述原則，參考世界衛(wèi)生組織的評價方法和其他國際公認標準，綜合運用循證分析、統(tǒng)計分析、抽樣調(diào)查、專家問卷調(diào)查和專題研討等方法，在衛(wèi)生相關(guān)社會發(fā)展綜合指標、衛(wèi)生服務(wù)指標、衛(wèi)生保障指標三個層面，提出以下五大項指標作為評價全面小康社會健康素質(zhì)的主要指標：221健康期望壽命和期望壽命期望壽命指標和嬰兒死亡率是國際公認的綜合評價和比較衛(wèi)生發(fā)展水平和居民健康狀況的敏感指標，也是評價小康社會的兩項重要指標，我們認為其仍然適用于綜合評價全面小康社會經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生保健水平。同時，也可以保持與總體小康標準的可比性和延續(xù)性。但是，以期望壽命作為一個衡量健康素質(zhì)的主要指標還存在不足。因為如果只追求壽命的延長，不考慮在人的壽命里有相當一個比例是不健康的壽命，特別是隨著年齡的增加，這部分不健康的壽命比例也在增加，人的健康素質(zhì)不會提高。有的人雖然壽命較長，但不是真正的生理、心理、社會幾個方面都完好的狀態(tài)，不能認為其擁有健康的生命。這明顯與提高健康素質(zhì)是不相符合的。幾年前，世界衛(wèi)生組織、世界銀行及美國哈佛大學(xué)聯(lián)合開展全球疾病負擔研究，提出了殘疾調(diào)整生存年（DALY）的評價指標。該指標不僅考慮了壽命的損失及其原因，而且考慮了由疾病帶來的殘疾生存時間，從而首次在健康評價指標中引入了生命質(zhì)量的內(nèi)容，帶給人們健康生命的理念。實際上，我們最終的目標應(yīng)該是延長人的健康期望壽命。健康壽命與期望壽命不是一個概念。期望壽命的概念是以死亡作為終點，健康期望壽命則是以健康生命年來計算，兩者是不一樣的。目前中國居民的期望壽命已經(jīng)超過了70歲，在這樣的情況下，期望壽命這個指標已不那么敏感。通過比較分析，我們認為健康期望壽命指標是反映現(xiàn)代生活和全面小康社會健康水平的綜合敏感指標，與全面小康社會更加注重人的生命質(zhì)量的原則十分吻合。而且，世界衛(wèi)生組織已將其作衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的重要指標之一，并從2000年起在其年度世界衛(wèi)生報告中公布。將健康期望壽命納入全面小康社會健康評價指標體系，體現(xiàn)了與時俱進的精神，具有導(dǎo)向性意義。而且，對照我國目前的期望壽命指標和健康期望壽命指標，便能更加真實和客觀地了解與發(fā)達國家健康水平的差距。特別是通過計算健康期望壽命，有助于政府和公眾更加清晰明了地了解那些最主要的健康危險因素所造成的疾病負擔、殘障和死亡的數(shù)量，有助于采取更加有效的預(yù)防和干預(yù)措施減少和消除最主要的健康危險因素。222嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率指標均為傳統(tǒng)和國際公認的健康評價指標。國內(nèi)外專家學(xué)者均認為嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率是兩個敏感的死亡指標，因為嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡除自身抵抗疾病的能力低外，還與社會制度、經(jīng)濟、衛(wèi)生條件，尤其是婦幼保健工作的質(zhì)量有關(guān)。因此，該指標不僅是反映居民健康水平的重要指標，也是衡量一個國家社會經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生保健水平的重要依據(jù)。研究對比發(fā)現(xiàn)，若以期望壽命和健康期望壽命來衡量，按世界衛(wèi)生組織2002年世界衛(wèi)生報告公布的數(shù)據(jù)，2001年中國居民的期望壽命在世界191個國家中排列第64位（71.2歲），而健康期望壽命則排列第45位（63.2 歲），顯示我國居民的總體健康水平處于發(fā)展中國家前列，超過中等收入國家平均水平。若以國際上其他通用的健康評價指標，如嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率指標來衡量，則顯示了我國與許多國家的差距，我們的健康水平還有待提高。這說明，嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率較之期望壽命對人均GDP更為敏感，關(guān)聯(lián)度更高。223城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋率許多研究表明，目前制約城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)進一步提高的重大障礙在于城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障覆蓋率低，這嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。因此，全面建設(shè)小康社會，必須十分重視解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性問題，把提高社會基本醫(yī)療保險覆蓋率和農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋率作為一個奮斗目標?，F(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)仍是二元結(jié)構(gòu)，這個二元結(jié)構(gòu)可能一下子不能完全解決，也很難一下子建立起一個統(tǒng)一的全面的社會醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋率具體可分社會基本醫(yī)療保險覆蓋率和農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋率。但從長遠看，待條件逐步成熟以后，應(yīng)該建立一個城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險制度，這樣才能夠較好地實現(xiàn)社會公平和衛(wèi)生公平。224法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率前些年公共衛(wèi)生投入不足、預(yù)防保健工作松軟乏力，與衛(wèi)生發(fā)展理論方面存在誤區(qū)不無關(guān)系。國際衛(wèi)生界曾將防治急性傳染病作為衛(wèi)生界“第一次衛(wèi)生革命”的主要任務(wù)，將防治慢性非傳染性疾病作為“第二次衛(wèi)生革命”的主要任務(wù)。而前一時期曾經(jīng)有一種觀點，認為我國第一次衛(wèi)生革命基本結(jié)束，第二次衛(wèi)生革命全面降臨。對健康形勢與衛(wèi)生任務(wù)的誤斷，使部分人在過去的一段時間里盲目地認為現(xiàn)在已無感染急性傳染病之憂。表現(xiàn)在事業(yè)規(guī)劃上就是重醫(yī)輕防和投資結(jié)構(gòu)上的厚此薄彼，直接后果是“預(yù)防為主”被淡忘，應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的思想準備不足，組織措施不力。實際上，近年來包括艾滋病、瘋牛病、口蹄疫等嚴重危害人類生命健康的傳染病已頻發(fā)警報。目前在中國，一些傳染性疾病的發(fā)病人數(shù)呈不斷上升的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，僅結(jié)核病患者人數(shù)就有500萬，乙型肝炎感染率達到15%，艾滋病的實際感染人數(shù)估計超過100萬。非典疫情以典型的方式向這種理論觀念出示了“黃牌”，使政府和公眾都切身體驗到疫病的威脅和危害，增強了發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的緊迫感。雖然老齡社會的過早到來，使防治慢性非傳染性疾病的任務(wù)加重，但對于慢性非傳染性疾病同樣必須堅持“預(yù)防為主”的方針，倡導(dǎo)健康的生活方式。作為一個處于轉(zhuǎn)型中的國家，我們正處在并可能在較長時期內(nèi)處在“第一次衛(wèi)生革命”向“第二次衛(wèi)生革命”的“交匯期”，肩負兩次衛(wèi)生革命一肩挑的重任，急性傳染病防治與慢性非傳染病防治必須一起抓，才能適應(yīng)這一特殊時期的需求，全面提高全民族的健康素質(zhì)。因此，以法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率來反映和衡量公共衛(wèi)生狀況是合適和敏感的指標。225每十萬人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)提高人民健康素質(zhì)的一個關(guān)鍵因素是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員自身的素質(zhì)高低。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源的絕對量雖然很大，但相當人員特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員素質(zhì)較低，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的從業(yè)人員不僅沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，甚至是沒有學(xué)歷的人員，出現(xiàn)人滿為患唯獨缺人才的尷尬局面。因此，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)作為衡量指標，能較客觀地反映醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平，同時，有助于促進衛(wèi)生隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。23中國與人均GDP3000-9000美元國家主要健康指標比較按照世界銀行19981999年度世界發(fā)展報告中的標準，人均GDP在785美元以下者為低收入國家，7853125美元為下中等收入國家，31269655美元為上中等收入國家，9656美元以上為高收入國家。而中國人均GDP現(xiàn)在還不到1000美元，剛剛進入中等偏下收入國家的行列。要實現(xiàn)二十年經(jīng)濟總量翻兩番的目標，按現(xiàn)在匯率計算，中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值將達到3000美元左右，剛剛達到中等收入國家標準，尚未達到其平均水平。而根據(jù)一般發(fā)展規(guī)律，當一個國家的國民生產(chǎn)總值達到一定水平時，其健康水平也理應(yīng)達到與之相適應(yīng)的水平。以部分人均GDP目前已達到3000-9000美元的國家作參照（見表1），可大體看出我國在健康指標上的差距，提示我國國民的健康指標需要提高到一個新的水準。表1 中國與2001年人均GDP3000-9000美元國家主要健康指標比較表國 別人均GDP（美元）出生期望壽命（歲）健康期望壽命（歲）嬰兒死亡率1985-2001年孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）1990-2002年每十萬人口醫(yī)師2000年人均衛(wèi)生費用（美元）1捷克555475.466.64930810312波蘭456174.064.3882335753匈牙利509771.761.88153618384斯洛文尼亞378675.967.7893226535烏拉圭555475.064.7142637510076智利431476.266.110231156977克羅地亞462572.963.3762296658馬來西亞369971.760.4841683109委內(nèi)瑞拉507373.661.119602032801-9平均值469674.064.0102224667310韓國891774.967.45201738991-10平均值558874.164.3922239696中國91171.363.23155167205世界平均水平66.656中等收入國家70.731（數(shù)據(jù)來源：2003中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2002世界衛(wèi)生報告）2.4 廣東和浙江省基本實現(xiàn)衛(wèi)生現(xiàn)代化評價指標值廣東和浙江是沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的兩個代表，是中央要求率先實現(xiàn)全面小康和基本實現(xiàn)現(xiàn)代化的地區(qū)。這兩個省均根據(jù)本省的總體戰(zhàn)略部署，成立專題專家組制定了本省衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)綱要，對評價衛(wèi)生現(xiàn)代化的指標進行了研究、篩選和測算。其主要指標見表2。表2 廣東和浙江省基本實現(xiàn)衛(wèi)生現(xiàn)代化評價重要指標省 份人均GDP（美元）出生期望壽命（歲）健康期望壽命（歲）嬰兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋率%法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率每十萬人口醫(yī)師廣東600075-92090130200浙江60007565202090-200（資料來源：廣東省基本實現(xiàn)衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)綱要和浙江省衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)綱要）25 我國部分人均GDP超過3000美元地區(qū)主要健康指標分析按目前發(fā)展態(tài)勢，珠三角地區(qū)和長三角地區(qū)將是我國最先實現(xiàn)全面小康和率先基本實現(xiàn)現(xiàn)代化的地區(qū)。據(jù)廣東省的規(guī)劃和測算，今后5年內(nèi)，廣東省國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長9左右，珠江三角洲地區(qū)將實現(xiàn)初步富裕小康；未來10年內(nèi)，珠江三角洲人均國內(nèi)生產(chǎn)總值將可達到7000美元以上，率先基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化，發(fā)揮先行示范作用。課題組認為，考察經(jīng)濟較發(fā)達的珠三角地區(qū)的經(jīng)濟、社會和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平，有助于推測若干年后全國的發(fā)展水平。表3 2001年我國部分人均GDP超過3000美元地區(qū)主要健康指標統(tǒng)計表地 區(qū)*人均GDP(美元)出生期望壽命(歲)嬰兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率 (1/10萬)每十萬人口醫(yī)師廣州市458674.68.222.8147261深圳市523776.03.323.3-174東莞市456275.09.816.7戶籍:220，流動人口:32283中山市362073.815.429.5-210平均值450174.99.223.1182上海市451579.75.79.0-314（資料來源：2003年廣東統(tǒng)計年鑒、廣東省和相關(guān)市衛(wèi)生統(tǒng)計資料; 廣州市法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率為1999年數(shù)據(jù),東莞市的是1998年數(shù)據(jù),）26全面小康社會健康素質(zhì)評價指標權(quán)重和其建議值2002年底，有關(guān)部門曾根據(jù)十六大提出的全面建設(shè)小康社會的奮斗目標，參照國際上常用的衡量現(xiàn)代化的指標體系，同時，考慮我國國情，對全面建設(shè)小康社會的基本標準提出了十項統(tǒng)計監(jiān)測指標體系：（1）人均國內(nèi)生產(chǎn)總值超過3000美元；（2）城鎮(zhèn)居民人均可支配收入到2020年達到18000元；（3）農(nóng)村居民家庭人均純收入8000元；（4）恩格爾系數(shù)低于40；（5）城鎮(zhèn)人均住房建筑面積30平方米；（6）城鎮(zhèn)化率達到50；（7）居民家庭計算機普及率20；（8）大學(xué)入學(xué)率20；（9）每千人醫(yī)生數(shù)2.8人；（10）城鎮(zhèn)居民最低生活保障率95以上。其中，涉及衛(wèi)生和健康的指標是每千人醫(yī)生數(shù)2.8人。本課題組研究分析認為，第一，每千人醫(yī)生數(shù)主要反映的是衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生資源配置方面的變化，僅憑此項指標其實難以客觀衡量健康素質(zhì)的變化；第二，由于現(xiàn)階段我國醫(yī)生總體素質(zhì)較低，相當部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的醫(yī)生尚不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，用世界通用的每十萬人口醫(yī)師數(shù)代替每千人口醫(yī)生數(shù)更具可比性；第三，1980年我國每千人口醫(yī)生數(shù)為1.17，至2002年增長至1.47，22年期間增長25.6%，若以1980-2002年我國每千人口醫(yī)生數(shù)的變化作趨勢分析，要在建設(shè)全面小康社會階段將每千人口醫(yī)生數(shù)增長90%，增速增加三倍多是相當困難的。因此，僅選取每千人口醫(yī)生數(shù)作為衡量和評價全面小康社會的監(jiān)測指標并不合適和準確。對于21世紀的衛(wèi)生保健，世界衛(wèi)生組織提出的人人享有衛(wèi)生保健三大總目標是：使全體人民增加期望壽命和提高生活質(zhì)量；在國家間和內(nèi)部促進衛(wèi)生水平；使全體人民獲得可持續(xù)的衛(wèi)生系統(tǒng)和服務(wù)。上述目標對中國同樣具有借鑒意義。通過對中國目前的健康狀況指標的測算，本課題組提出全面小康社會健康素質(zhì)的五項指標的監(jiān)測值（見表4）。表4 我國全面小康社會健康素質(zhì)評價指標權(quán)重和其建議值指標名稱權(quán)重中國2001年統(tǒng)計值*全面小康目標值1健康期望壽命和期望壽命指標25%71.3歲和63.2歲65歲和74歲2嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率20%31和55/10萬12和25/10萬3社會基本醫(yī)療保險覆蓋率和農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋率25%32%(缺農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋率)90%和85%4法定報告?zhèn)魅静】偘l(fā)病率15%191/10萬100/10萬5每十萬人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)15%167/10萬200/10萬(統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源: 2001年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報,2002世界衛(wèi)生報告,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒)3促進全民族健康素質(zhì)明顯提高的策略與政策措施21世紀前20年中國發(fā)展的主要任務(wù)是全面建設(shè)惠及十幾億人口的更高水平的小康社會。這是“以人為本”的新型的社會主義現(xiàn)代化發(fā)展目標，是以滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需要為目的的新型發(fā)展戰(zhàn)略。經(jīng)濟增長是發(fā)展的手段，人民福利的改善才是發(fā)展的目的和落腳點，而健康有活力的身體和壽命的延長是福利的重要方面。黨的十六大明確將建立適應(yīng)新形勢的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系、改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況、提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平及全民族的健康素質(zhì)作為全面建設(shè)小康社會的宏偉目標之一。2002年突然暴發(fā)的非典疫情，又從反面提示我們必須站在推進經(jīng)濟與社會可持續(xù)發(fā)展、維護最廣大人民的根本利益的高度，對衛(wèi)生與健康政策作出必要調(diào)整和選擇。為此，本課題組在研究借鑒其它研究文獻的基本上，提出以下若干政策建議：31完善公共財政政策，大力加強公共衛(wèi)生建設(shè)。 全面建設(shè)小康社會就是全面向人民投資。其中，投資于十幾億人民的健康的收益遠高于在健康不安全條件下的損失，因而是最有效益，也是有利于改善公平的政府投資。政府的職能就是通過制定和實施旨在投資于人民健康的基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，極大程度地改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)在欠發(fā)達地區(qū)和低收入人群之間的可及性，縮小因貧富不均形成的健康差距和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距，進而提高全體人民的健康水平。為此，各級政府首先要加大對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入。2000年我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重為5.3，剛剛高于世界衛(wèi)生組織5的最低限。其中來自政府預(yù)算和社會的公共衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費用的39.4，而這一比例在高收入國家為71。衛(wèi)生事業(yè)費占國家財政支出的比例僅1.71，占科教文衛(wèi)事業(yè)費的比例為9.94。多年來，雖然我國新時期衛(wèi)生工作方針和政府一直強調(diào)預(yù)防為主，但由于缺乏剛性的財政支持和監(jiān)督機制，在實際工作中實際上一直缺乏相應(yīng)的公共衛(wèi)生投入作保障，各地在實際執(zhí)行中卻是重治輕防。公共衛(wèi)生經(jīng)費不足使得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展受到限制，無法實現(xiàn)對全體人口的廣泛覆蓋和改善公平的目標。因此，各級政府應(yīng)該提高衛(wèi)生支出在財政支出和GDP中的比重，加大對基本公共衛(wèi)生的投入力度。據(jù)專家測算，對低收入國家和中等收入國家的衛(wèi)生預(yù)算經(jīng)費來說，到2007年在現(xiàn)有國民生產(chǎn)總值水平上平均增加1，到2015年在現(xiàn)有國民生產(chǎn)總值水平上平均增加2，是可行的。其次，變革衛(wèi)生支出的投放方向，有效分配衛(wèi)生資源，增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。衛(wèi)生支出的投放應(yīng)由城市和大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村和基層衛(wèi)生組織，重點支持鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)。資源的投入轉(zhuǎn)向為解決大多數(shù)人的基本衛(wèi)生問題和增進健康、預(yù)防疾病的活動中。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和利用狀況來確定資源需要量，使貧困地區(qū)有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的效益。對公共衛(wèi)生投資，對窮困患者補貼，不僅是公平的，而且也是高效率的。因為對窮人的健康投資，社會效益高于私人效益，它可以顯著降低全社會的嬰兒死亡率，提高全社會的人口預(yù)期壽命。反過來講，對富人的健康補貼（我們現(xiàn)在的問題是收入越高的人暗補或明補額反而越高），私人收益高于社會收益。有效的衛(wèi)生資源分配政策應(yīng)該可以同時達到提高效率和改善公平的雙重目標。中央政府近年開始改變政府衛(wèi)生投入辦法，從供方投入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^轉(zhuǎn)移支付向需方投入，從補助醫(yī)療機構(gòu)到補助疾病控制項目，特別是撥出巨額資金用于建立突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急反應(yīng)機制，并要求地方各級財政的相應(yīng)的預(yù)防投入，如果這個勢頭能夠繼續(xù)保持下去，將十分有利于促進衛(wèi)生事業(yè)的體制改革和衛(wèi)生事業(yè)費的結(jié)構(gòu)調(diào)整，糾正衛(wèi)生系統(tǒng)重治輕防的積弊，實現(xiàn)政府衛(wèi)生部門的職能轉(zhuǎn)變。再次，調(diào)整政府在公共衛(wèi)生方面的角色定位。這包含三個方面的內(nèi)容。首先，是對政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用和干預(yù)內(nèi)容進行重新界定。像預(yù)防免疫、婦幼保健、改水改廁等基本公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，必須由政府提供。以解決市場失靈問題和保護弱勢人群，促進社會公平。而私人醫(yī)療保健基本屬于私人產(chǎn)品，應(yīng)該由市場提供。即政府在公共服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該由“缺位”轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗轿弧?，在私人保健領(lǐng)域應(yīng)該變“越位”為合適的“定位”。其次，政府的宏觀經(jīng)濟政策應(yīng)該有利于衛(wèi)生發(fā)展和人民健康水平的提高。例如擴大內(nèi)需的政策，應(yīng)該同改善基本公共衛(wèi)生條件、完善醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)合起來；對外貿(mào)易政策應(yīng)該注重獲取全球知識，引進衛(wèi)生領(lǐng)域的先進技術(shù)成果；反貧困戰(zhàn)略的實施中，應(yīng)該將改善貧困人口的衛(wèi)生狀況作為一個核心目標。最后，在衛(wèi)生發(fā)展中實行“分權(quán)模式”，即各地方政府自主運用公共財政資源提供地方公共衛(wèi)生服務(wù)，建立和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生體系，承擔當?shù)匦l(wèi)生發(fā)展的具體職責；中央政府主要負責進行財政的轉(zhuǎn)移支付，提供宏觀政策法規(guī)和公共衛(wèi)生產(chǎn)品?？傊畱?yīng)該將衛(wèi)生發(fā)展納入宏觀經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略中，在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)合理的職能定位，實現(xiàn)治理模式的良性轉(zhuǎn)變。第四，調(diào)整不合理的衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)，合理分擔健康風(fēng)險。自上世紀90年代以來，我國衛(wèi)生總費用三大組成部分的構(gòu)成比已發(fā)生了嚴峻的變化：居民個人衛(wèi)生支出所占比重由1990年的37.1上升為2001年的60.5，而政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比重由25.0下降為15.5，社會衛(wèi)生支出所占比重由37.9下降為24.0。而隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境與疾病譜的變化，民眾健康意識的醒悟，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求呈現(xiàn)快速增長趨勢。據(jù)年一次的全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查資料，1997年與1992年相比，城鄉(xiāng)居民兩周患病率由14.01上升到21.34，但由于政府衛(wèi)生投入不足，社會健康保障制度滯后，城市居民的兩周就診率由19.88下降為16.15。同時，由于居民個人支付醫(yī)療費用的比例加大，患者中未做任何治療的增加到9.67；在未做任何治療的患者中，因經(jīng)濟困難而未就診的高達35.8（城市32.0，農(nóng)村36.0）。居民個人有病不看或看不起病，必然會降低國民健康素質(zhì)。在農(nóng)村居民短時間內(nèi)還不能被健康保險覆蓋的情況下，對中西部地區(qū)提供系統(tǒng)的中央政府專項轉(zhuǎn)移支付是解決欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生保健問題的較好方案，它對農(nóng)村居民中的弱勢群體（婦女、兒童等）的衛(wèi)生服務(wù)可及性產(chǎn)生了非常重要的影響。另外，政府必須建立和加強完善針對弱勢群體的醫(yī)療救助制度，同時，采取有力措施控制醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場。由于衛(wèi)生保健任務(wù)的擴展和衛(wèi)生費用的增長趨勢，受主客觀多種因素影響，具有顯著的不確定性。能否有效增加財政衛(wèi)生投入，提高衛(wèi)生資源的配置效率，取決于政府有關(guān)部門能否統(tǒng)一對健康投資戰(zhàn)略意義的認識。建議接納世界衛(wèi)生組織的建議，建立“國家宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生委員會”，其職責是組織與協(xié)調(diào)衛(wèi)生投資，評價國家衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域，制定中長期發(fā)展戰(zhàn)略，確保衛(wèi)生與宏觀經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展；研究當前重點衛(wèi)生問題、干預(yù)措施及預(yù)期效果，應(yīng)對可能突發(fā)的公共衛(wèi)生事件；研究目前和未來疾病經(jīng)濟負擔的測算結(jié)果和發(fā)展趨勢（包括傳染病、慢性非傳染性疾病的流行和疾病負擔的預(yù)測和分析）；預(yù)測人口老齡化、疾病譜變化和經(jīng)濟全球化對衛(wèi)生工作的影響等等。32 通過立法和監(jiān)督機制，將政府衛(wèi)生投入的重點切實轉(zhuǎn)向農(nóng)村?！叭r(nóng)”問題是中國全面建設(shè)小康社會面臨的最大難題。溫家寶總理指出，全面建設(shè)小康社會的重點和難點在廣大農(nóng)村，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村。根據(jù)國家計委與統(tǒng)計局等12個部門制定小康生活水平的16項基本標準對小康進程綜合評估，20世紀末全國總體平均生活水平跨入小康社會的初期階段，大約有75的居民初步過上小康生活，大約13接近小康水平，大約12離小康還有較大差距。以項目來測算，到2000年全國小康實現(xiàn)程度為96，而農(nóng)民人均純收入、人均蛋白質(zhì)攝入量和農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本合格3個指標未達到標準。分析表明，我國目前達到的小康水平低，不全面，不平衡，差距主要在農(nóng)村。農(nóng)村生產(chǎn)力水平還不高，農(nóng)民生活水平比較低，農(nóng)村的社會事業(yè)尤為落后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題在一些地方相當突出。我們在加快發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟的同時，必須加快發(fā)展農(nóng)村社會事業(yè)，促進農(nóng)村社會全面進步，促進人的全面發(fā)展。大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。把改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境，解決農(nóng)民看病難的問題，作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點。堅持預(yù)防為主的方針，做好預(yù)防保健、特別是重大疾病的預(yù)防工作，提高處理農(nóng)村重大疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力。加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)，保證公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的需要。在政府引導(dǎo)和支持下，發(fā)展多種形式的農(nóng)民互助合作醫(yī)療，對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助。黨中央、國務(wù)院十分重視農(nóng)村社會事業(yè)的發(fā)展，已決定今后每年新增教育、衛(wèi)生、文化等事業(yè)經(jīng)費，主要用于農(nóng)村，逐步縮小城鄉(xiāng)社會事業(yè)發(fā)展的差距。這一項重大的戰(zhàn)略舉措應(yīng)當通過立法和監(jiān)督機制，使各級政府衛(wèi)生投入的重點切實轉(zhuǎn)向農(nóng)村。我國農(nóng)村衛(wèi)生工作曾經(jīng)創(chuàng)造了縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和合作醫(yī)療制度，它們被譽為三大“法寶”，取得過舉世矚目的成績。但隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制的變革，農(nóng)村衛(wèi)生體系受到巨大沖擊，農(nóng)村衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀令人擔憂：一是衛(wèi)生投入總量過低，占全國人口2/3以上的農(nóng)村居民的衛(wèi)生費用，僅占全國衛(wèi)生總費用的1/3左右；二是農(nóng)村衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)嚴重不合理，政府衛(wèi)生支出的比重，1991年占12.5，2000年下降為6.6；社會衛(wèi)生支出的比重，同期由6.7下降為3.3；農(nóng)民個人衛(wèi)生支出的比重，同期卻由80.7上升為90.2。政府衛(wèi)生支出與社會衛(wèi)生支出兩項合計，僅占農(nóng)村衛(wèi)生總費用的10左右，絕大部分衛(wèi)生費用都由農(nóng)民個人支付，顯然有失公平。近10年來，政府衛(wèi)生支農(nóng)資金的幾個重要指標也均呈下降趨勢。如國內(nèi)衛(wèi)生資金投入占財政支出的比重，1991年占1.44，2000年下降為0.78；農(nóng)村衛(wèi)生基本補助經(jīng)費占財政支出的比重，1991年為0.82，2000年下降為0.54；農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比重，1991年為1.02，2000年下降為0.61。 農(nóng)村衛(wèi)生名“重”實輕，不能適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟體制和農(nóng)民健康需求，其后果是，農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底破了，基層衛(wèi)生隊伍散了，互助合作性的醫(yī)療制度垮了。在非典肆虐面前，幸虧中央采取了一系列強有力的臨時行政措施，嚴防病毒向農(nóng)村擴散，否則后果不堪設(shè)想。因而真正貫徹黨的衛(wèi)生工作總方針，盡力增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，包括中央政府的財政轉(zhuǎn)移支付，加快農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)配套建設(shè)，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，穩(wěn)定鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生組織；抓緊培訓(xùn)留得住、用得上的農(nóng)村衛(wèi)生人員，提高農(nóng)村衛(wèi)生隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕非衛(wèi)生人員進入農(nóng)村衛(wèi)生隊伍；積極建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使8億農(nóng)民人人享有衛(wèi)生保健，應(yīng)列為首要社會工程之一。33 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，增進健康保障，促進衛(wèi)生公平。由于中國目前所達到的小康，還是低水平的、不全面的、發(fā)展很不平衡的小康。2002年農(nóng)村還有2800多萬貧困人口溫飽問題沒有完全解決，有6000萬人口雖已脫貧，但還是低水平和不鞏固的溫飽，生產(chǎn)和生活條件還很脆弱，容易返貧。城鎮(zhèn)有2000萬以上的人口收入在最低生活保障線以下。城鄉(xiāng)失業(yè)人數(shù)還相當多。目前中國城鎮(zhèn)失業(yè)率大約在百分之八至十，而2010年前中國適齡勞動人口將年均增長千分之六至七，每年新增一千萬人。還有更多的人口雖然溫飽問題得到解決但尚未達到小康。伴隨中國邁向市場經(jīng)濟體制步伐的加快，人們在享受改革開放所帶來的利益和逐步提高總體健康水平的同時，衛(wèi)生公平問題變得更加嚴峻。一方面，農(nóng)村的衛(wèi)生狀況不容樂觀。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全，基本沒有建立起有效的醫(yī)療保障制度，在一些農(nóng)村地區(qū)，因病致貧、因病返貧的問題仍比較突出。城鄉(xiāng)居民健康水平和衛(wèi)生條件存在較大差異。2000年我國人民平均期望壽命為71.40歲，其中，城鎮(zhèn)人口期望壽命比農(nóng)村人