文章編號：16718178（2002）030770296例四肢開放性骨折治療感染率分析汪亞非(孝感職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)二系，湖北孝感432000)開放性骨折是一種嚴(yán)重性創(chuàng)傷，隨著交通、工農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度不斷提高和人們戶外活動及運(yùn)動日益增加，高能量損傷也日益增多，四肢開放性骨折更趨多見而復(fù)雜和嚴(yán)重。筆者收集自1994年至2000年4月四肢開放性骨折住院病例96例，現(xiàn)將其治療分析如下：1臨床資料1.1一般資料本組病例96例中，男70例、女26例，年齡最大58歲、最小12歲，平均36.5歲。脛腓骨骨折72例、股骨11例、橈骨8例、尺骨5例。傷后6小時內(nèi)入院71例、612小時內(nèi)入院19例、1224小時內(nèi)入院4例、24小時以后入院2例。損傷情況按照Anderson分型1見表表骨折部位與Anderson分型部位Anderson型Anderson型Anderson型例數(shù)脛腓骨6224472股骨4711橈骨358尺骨235合計82959961.2治療96例均于入院后行急癥清創(chuàng)術(shù)，根據(jù)手術(shù)記錄對清創(chuàng)術(shù)的評價，將清創(chuàng)程度和結(jié)果擬定如下標(biāo)準(zhǔn)：a、滿意：創(chuàng)腔清潔無異物，清除失活組織充分肯定，組織修復(fù)、創(chuàng)面覆蓋和局部血液循環(huán)均較好。組織腫脹輕，引流充分，閉合傷口無張力。b、欠滿意：清除失活組織難以肯定，組織修復(fù)或創(chuàng)面覆蓋較困難。有明顯組織腫脹，局部血液循環(huán)欠佳，充分引流不能肯定，閉合傷口有一定張力。c、不滿意：清除失活組織未能徹底，組織修復(fù)或創(chuàng)面覆蓋不完全。組織腫脹嚴(yán)重，引流不暢，局部血液循環(huán)較差，閉合傷口張力較大。本組96例中，清創(chuàng)滿意者56例、欠滿意26例、不滿意14例。86例行一期閉合傷口，其中34例行皮瓣、肌皮瓣或組織瓣覆蓋創(chuàng)面。8例行延遲摘要文章報道自1994年至2000年4月收集的四肢開放性骨折96例，均經(jīng)急診清創(chuàng)和骨折固定治療，創(chuàng)面一期愈合70例(72.92)，二期愈合26例(27.08)，與文獻(xiàn)比較，感染率偏高。從本組治療結(jié)果分析認(rèn)為：早期清創(chuàng)應(yīng)徹底，清創(chuàng)術(shù)應(yīng)達(dá)滿意程度，對骨折固定，I型者應(yīng)首選內(nèi)固定，型和部分型應(yīng)多選用骨外固定，不宜采用外固定。關(guān)鍵詞四肢；開放性骨折；治療中圖分類號R683.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼A收稿日期20020830作者簡介汪亞非（1955）男，湖北孝感市人，孝感職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)二系臨床教研室主任，副教授、副主任醫(yī)師、孝感市外科學(xué)術(shù)委員會委員，主要研究普通外科、創(chuàng)傷外科。汪亞非：96例四肢開放性骨折治療感染率分析78一期閉合傷口2,3，二期閉合傷口2例。對骨折進(jìn)行復(fù)位或適當(dāng)復(fù)位后行內(nèi)固定36例；外固定28例；骨外固定器固定32例。1.3結(jié)果除3例畸形愈合、1例骨不連接外，余92例骨折均達(dá)臨床愈合。住院時間最長128天、最短21天，平均56天。創(chuàng)面愈合時間最長66天、最短9天，平均24天。一期愈合70例（72.92%），二期愈合26例（27.08%）。清創(chuàng)程度與Anderson分型和創(chuàng)面愈合情況見表；骨折不同固定方式與Anderson分型和創(chuàng)面愈合情況見表：表清創(chuàng)滿意程度與Anderson分型和創(chuàng)面愈合率清創(chuàng)程度例數(shù)Anderson分型創(chuàng)面愈合型型型一期愈合（%）二期愈合（%）滿意568202852(92.86)4(7.14)欠滿意2691716(61.54)10(38.46)不滿意14142(14.29)12(85.71)合計968295972(72.92)26(27.08)X2=18.68P0.01表骨折固定方式與Anderson分型和創(chuàng)面愈合率固定方式例數(shù)Anderson分型創(chuàng)面愈合型型型一期愈合（%）二期愈合（%）內(nèi)固定36820826(72.22)10(27.78)外固定*2822616(57.14)12(42.86)骨外固定*3272528(87.50)4(12.50)合計968295972(72.92)26(27.08)*外固定指石膏外固定的骨牽引；*骨外固定指骨外固定器固定。2討論2.1早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防開放性骨折感染的根本措施之一。開放性骨折至少有70%的病例已沾染細(xì)菌，因此早期治療的首要任務(wù)是防止感染，而導(dǎo)致感染最常見的原因有：a.傷口在張力下閉合。b.血運(yùn)不好的組織在清創(chuàng)時清除不徹底或未反復(fù)切除。c.局部血腫形成與引流不充分。d.術(shù)中處理軟組織粗暴。e.未能診斷出骨筋膜室綜合征。f.植入物不正確以及用血運(yùn)不良的軟組織進(jìn)行覆蓋4。從以上這些原因看，都與早期清創(chuàng)術(shù)有直接關(guān)系，因此，早期徹底清創(chuàng)是防止開放性骨折感染的根本措施之一。2.2本組病例感染率偏高的主要原因：2.2.1清創(chuàng)未能完全徹底從表中反映，清創(chuàng)程度是否滿意對創(chuàng)面是否能達(dá)到一期愈合，具有高度顯著性意義（P0.01），本組清創(chuàng)中不滿意和欠滿意者達(dá)40例，占全組41.67%,這是本組感染率偏高的主要原因之一。盡管清創(chuàng)是否能達(dá)到徹底可能與軟組織損傷程度有關(guān)，但筆者認(rèn)為清創(chuàng)不徹底從主觀意義上講可能有以下幾個因素：a.未能正確辨認(rèn)組織活力和皮膚損傷，使已壞死或血運(yùn)不良的組織和皮膚未徹底清除，尤其是碾搓傷、壓扎傷、撕脫傷或有骨斷端哆出的小傷口等。另外對血運(yùn)情況未充分估計或處理簡單以及存在僥幸心理。b.對嚴(yán)重軟組織損傷，因組織修復(fù)難度大，處理上害怕?lián)p傷重要組織而未進(jìn)行修復(fù)或修復(fù)簡單化。c.對骨折未能充分復(fù)位或骨折固定不牢靠，使傷口不能進(jìn)行有效處理。d.對組織腫脹認(rèn)識不足，創(chuàng)面覆蓋不正確，傷口閉合有張力2,3,4,5。2.2.2部分骨折固定方式不恰當(dāng)從表中表明，各骨折固定組在感染率方面有一定差異，尤其是外固定組感染率（42.86%）與骨外固定組感染率（12.50%）差異較大，說明在部分骨折固定方式選擇存在不恰當(dāng)。目前雖然尚缺乏對所有開放性骨折都能適用的固定方式，但結(jié)合本組病例，在骨折固定方式選擇方面，筆者認(rèn)為：a.型和部分型開放性骨折仍首選內(nèi)固定方式。對型開放性骨折在采用內(nèi)固定時，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥6。b.四肢開放性骨折早期處理不宜采用石膏筒和小夾板固定7，尤其是型開放性骨折，因骨折部與外固定材料對軟組織和皮膚可能形成“內(nèi)外夾攻”而影響局部血運(yùn)，具有發(fā)生骨筋膜室綜合征和皮膚壞死的危險。c.型開放性骨折應(yīng)盡可能選用骨外固定器固定。對超過6小時以上的型開放性骨折在徹底清創(chuàng)后也應(yīng)多選用骨外固定器固定8，而且骨外固定是一種很有前途的骨折固定方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。3.結(jié)論（四肢開放性骨折治療的基本原則）四肢開放性骨折的治療常較復(fù)雜，其感染問題除早期處理具有特殊性外，實際上與骨折部的骨髓炎并無多大差別9，因此，除早期徹底清創(chuàng)、骨折孝感職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報2002年第3期第5卷第3期79復(fù)位牢穩(wěn)固定外，仍應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。筆者認(rèn)為，四肢開放性骨折的治療基本原則是：a、正確辨認(rèn)皮膚損傷，切除所有無生機(jī)的組織。b、充分估計組織腫脹，清除血腫，使骨骼和軟組織有良好的血運(yùn)。c、及時正確的組織修復(fù)。d、對骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位后，選擇恰當(dāng)?shù)摹⒗畏€(wěn)的骨折固定方式。e、采用有效方法覆蓋創(chuàng)面，閉合傷口應(yīng)毫無張力。f、合理使用抗菌素，爭取早期的肌肉、關(guān)節(jié)無痛性活動。參考文獻(xiàn)1AndersonJ.T.&GustiloR.B.ImmediateInternalFixationinOpenFracturesMOrthopClinNorthAmerica,1980：5692李起鴻骨外固定原理與臨床應(yīng)用M成都:四川科學(xué)技出版社,1992：47-49，89-93.3蔡汝賓，聶強(qiáng)德.對158個脛骨干開放性骨折傷口閉合問題探討J中華骨科雜志，1989,(9)：186.4M.E.Miller,M.Allgower,R.Schneider等著.榮國威等譯.骨科內(nèi)固定（第3版）M北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:472-476；515-517.5王亦璁創(chuàng)傷早期處理M北京，人民衛(wèi)生出版社，1994：164-177.6羅永湘開放性骨折與內(nèi)固定J.中華骨科雜志，1989，9：2167王亦璁權(quán)衡利利弊正確使用外固定J.中華外科雜志，1988，（26）：384.8朱通伯治療開放性骨折的新概念A(yù).中華骨科雜志編輯部論文集C.1994:56.9韓學(xué)德等現(xiàn)代外科感染學(xué)M北京：北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：410-411.（特約審稿人：李志華）AnalysisontheInfectiousProportionofTreatmentforOpenFractureof96CasesWANGYa-fei(MedicalDept.XiaoganVocational-TechnicalCollege,Xiaogan432000,Hubei,China)Abstract:Thisessayanalyses96casesofopenfracturetreatedfrom1994toApril2000.Treatedwithepluchageandfixation,thepatientsrecoveredbyfirsttreatmentin70cases(comprisingof72.92percent)，recoveredbythesecondtreatmentin26eases(comprisingof27.08percent)TheinfectiousproportionishigherthanthatofindocumentsTheanalysisshowsthattheearlyepluchagemustbethoroughandtheepluchageoperatingmustbeperfect；forthefixationoffracture,internalfixationshouldbechosenfirsttotheTypecases,externalfixationoffractureshouldbechosenmoretotheTypeandsomeofTypecases,butnotonlyexternalfixationKeyWords:thefourlimbs；openfracture；treatment增訂注釋全宋詞中若干狀元詞人小傳正補(bǔ)（四）余區(qū)蔡薿增注第一卷第595頁蔡薿小傳：蔡薿“崇寧五年（1106）舉進(jìn)士第一。累官翰林學(xué)士，禮部尚書，房州安置?！辈趟o仕歷頗復(fù)雜，這樣敘述過簡，且頗費(fèi)解，好象“房州安置”也是一種官職。據(jù)宋史蔡薿傳及續(xù)長編，蔡薿由于巴結(jié)蔡京，及第后9個月內(nèi)即被越次提拔為中書舍人，次年6月再升給事中。被彈劾，出知和州，一