大動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈支架置入圍手術(shù)期后的治療重慶市血管外科中心重慶醫(yī)科大學(xué)附一院血管外科時(shí)德,大動(dòng)脈或/和四肢動(dòng)脈支架置入后，對(duì)患者來說經(jīng)歷了人生中非常重要的一個(gè)事件一支架置入，在圍手術(shù)期采用了各種方法來保持支架通暢和患者迅速恢復(fù)等手段,但圍手術(shù)期后(出院后)應(yīng)采取那些治療措施，使支架長(zhǎng)期保持通暢,使患者恢復(fù)平靜的生活或重新參加工作,是值得重視的問題,動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是支架置入的指征之一，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程是慢性漸近性的過程，高血壓、高血脂和糖尿病是促使動(dòng)脈粥樣的誘因，動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，造成內(nèi)膜的撕裂，高血壓則使夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)一步發(fā)展,人體血管總面積為1000m2，而一個(gè)支架只能改變最嚴(yán)重的一個(gè)部位，約0.002m2，由于動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的，身體其他血管還可能再出問題.,雖然支架置入后告一段落，但治療遠(yuǎn)未結(jié)束，支架置入后局部血液暫時(shí)通暢，但仍有發(fā)生其他部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，支架內(nèi)或其他部位可再次發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)支架置入手術(shù)相當(dāng)于修路，把這條“路”修好了，但能否保持暢通，關(guān)鍵在于“維護(hù)”,動(dòng)脈支架置入的兩個(gè)致命缺陷術(shù)后再狹窄支架內(nèi)血栓形成,支架內(nèi)血栓的定義和形成的原因,美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(AcademicResearchConsortion,ARC)于2006年對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓(stentthrombosis.ST)的判斷進(jìn)行了統(tǒng)一界定，將ST分為三類:明確的(definite)、很可能的(probable)和可能的(possible),明確的ST造影證實(shí),包括支架內(nèi)和支架近端或遠(yuǎn)端5mm內(nèi)的血栓很可能的ST支架植入后缺血有改善，但后來又發(fā)生缺血癥狀，可以是急性或慢性可能的ST介于上述兩者之間，不能肯定，也不能否定,支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制及危險(xiǎn)因素,支架貼壁不良可影響局部血流動(dòng)力學(xué)，以及延遲血管內(nèi)皮化，是血栓形成的病理生理學(xué)基礎(chǔ).現(xiàn)有資料提示急性和亞急性血栓主要與支架置入不滿意及操作導(dǎo)致的局部損傷有關(guān)(如病變覆蓋不完全和/或貼壁不良),過早停用抗血小板藥物和/產(chǎn)生抗血小板藥物扺抗，是導(dǎo)致晚期和極晚期血栓形成的主要原因之一提前中斷雙重抗血小板藥物治療是目前公認(rèn)的最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,藥物洗脫支架置入后，通過藥物的釋放抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而減少了早期支架內(nèi)血栓形成或/和再狹窄的發(fā)生，似乎是有利的,但另一方面,由于支架內(nèi)皮細(xì)胞化的延遲，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓尤其是晚期和極晚期的血栓形成.因而有人認(rèn)為，藥物洗脫支架是以犧性晚期和極晚期血栓的發(fā)作為最終的代價(jià),支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因子包括長(zhǎng)段主干病變、復(fù)雜病變、長(zhǎng)支架、重疊支架、開口或分叉病變、小血管等.老年、糖尿病、腎功能不全、控制不良的高血壓、接受過近距離放射冶療等亦是支架內(nèi)血栓的高危因素,支架內(nèi)血栓的預(yù)防對(duì)策,介入治療操作中盡量減少發(fā)生血栓相關(guān)因素支架長(zhǎng)度不足未完全覆蓋病變或殘余狹窄；支架擴(kuò)張不充分；支架移位是影響血栓形成的三個(gè)最重要的技術(shù)因素,急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成往往與支架置入有關(guān).支架置入后對(duì)局部血管的壓迫、刺激可導(dǎo)致血小板激活及凝血酶活性增高，促進(jìn)支架內(nèi)血栓形成.因而在操作過程中應(yīng)選管徑、長(zhǎng)短適合的支架，且操作要輕柔,正確使用抗血小板藥物操作過程中的球囊擴(kuò)張，尤其是非順應(yīng)性的高壓球囊擴(kuò)張后，可造成血管壁組識(shí)的較嚴(yán)重創(chuàng)傷，可激活血小板使其聚集，促使血栓形成.因而介入后抗血小板治療顯得尤為重要，有時(shí)需采用二聯(lián)抗血小板藥物,支架植入后，因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞需逐漸爬行以復(fù)蓋支架，在這個(gè)過程中隨時(shí)都可能形成血栓，而抗血小板藥物治療能降低形成血栓的危險(xiǎn)，因此，抗血小板藥物是每一個(gè)支架置入術(shù)后患者必須服用的藥物,主要的抗血小板藥物有拜阿斯匹林、氯吡格雷和沙格雷酯雙星抗血小板治療（氯吡格雷或沙格雷酯+拜阿）至少12個(gè)月，是減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，12個(gè)月后根據(jù)情況是否需繼續(xù)治療，拜阿則需終身服用,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察人工血管移植后,內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)覆蓋吻合口，需3-6個(gè)月.那么內(nèi)皮細(xì)胞要覆蓋全部支架或球囊擴(kuò)張后長(zhǎng)段損傷的內(nèi)膜，則需要更長(zhǎng)時(shí)間,由于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成而導(dǎo)致的下一次意外是不可預(yù)測(cè)的，醫(yī)生無法預(yù)知患者在何時(shí)何個(gè)部位再次發(fā)生血栓而導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，因而長(zhǎng)期的預(yù)防性治療尤為重要,支架植入后遇特殊情況需停藥怎么辦？支架置入后使用抗血小板治療期間，若患者需施行某種手術(shù)（不論手術(shù)大或小）應(yīng)暫緩施行國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)最新建議：盡可能推遲這類手術(shù)，至少到抗血小板治療滿一年之后,過早停用抗血小板藥物，是支架內(nèi)血栓形成的重要因素.遇某些情況（如惡性腫瘤）必須手術(shù)，則術(shù)前五天需停用抗血小板藥物，根據(jù)病情，手術(shù)后1-2周恢復(fù)抗血小板藥物，但在此期間支架內(nèi)有可能形成血栓,過早停用抗血小板藥物是支架內(nèi)晚期和極晚期血栓形成的常見原因，較小血管需終生服用.具體劑量的把握及治療時(shí)間的選擇，應(yīng)依據(jù)病情采用個(gè)體化治療,支架內(nèi)血栓形成不僅發(fā)生于未正規(guī)服用抗血小板治療者，停藥者，也更多見于正在使用標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板藥物(包括二聯(lián)用藥)者,后者說明患者存在抗血小板藥物扺抗(常見是阿斯匹林和氯吡格雷),此時(shí)需更換抗血小板藥物.,支架置入手術(shù)相當(dāng)于修路，把這條“路”修好了，但能否保持暢通，關(guān)鍵在于“維護(hù)”,必需控制高血壓,世界衛(wèi)生組織推薦的幾種降壓藥是：血管緊張素II受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；腎上腺素能阻滯劑；利尿劑、鈣拮抗劑；復(fù)方制劑等,強(qiáng)調(diào)降脂治療,降脂藥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者極為重要，當(dāng)LDL（低密度脂蛋白）升高可致血栓形成；HDL（高密度脂蛋白）可清除血管壁的血栓，降低則增加血栓發(fā)生率,LDL升高和HDL降低兩者均使動(dòng)脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜脆性增高而致斑塊破裂，使血小板粘附在破裂處形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，引起肢體血供障礙,在大動(dòng)脈可形成夾層動(dòng)脈瘤，尤其是合并高血壓的患者、膽固醇每降低1%，冠心病危險(xiǎn)便降低2%，大動(dòng)脈及四肢血管動(dòng)脈硬化并發(fā)癥也相應(yīng)降低，降脂目的是防止動(dòng)脈硬化粥樣斑塊的形成,特別是對(duì)于支架置入后的患者，血脂達(dá)標(biāo)有助于防止心血管事件的復(fù)發(fā),繼續(xù)降糖治療,糖尿病前期的診斷切點(diǎn)：5、6、7、8空腹血糖(FPG)5.6mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)7.8mmol/L糖尿病的診斷切點(diǎn)：空腹血糖(FPG)7.0mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)11.7mmol/L,HbA1c反映長(zhǎng)期血糖平均控制情況,PPG反映餐后血糖水平,FPG反映空腹血糖水平,HbA1c=FPG+PPG,點(diǎn)：即時(shí)血糖水平（空腹/餐后血糖）線：一天內(nèi)血糖波動(dòng)情況面：HbA1c（反映最近3月的血糖控制情況）,反映血糖控制情況的指標(biāo),定期回醫(yī)院隨訪復(fù)查,出院后至少術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年定期回醫(yī)院（最好是施行支架置入醫(yī)院）隨訪，找負(fù)責(zé)你手術(shù)的醫(yī)生，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，以判斷置入支架的動(dòng)脈是否通暢？,以后一般每3-6個(gè)月隨訪一次，如患者感覺又出現(xiàn)類似術(shù)前的一些癥狀，則應(yīng)盡快去醫(yī)院復(fù)診,周圍血管疾病臨床上常見,且逐年增多，治療上較為困難,但介入治療帶來了曙光.圍手術(shù)期的處理醫(yī)生們極為重視,而圍手術(shù)期后的