中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 1/146 第一章 緒論 1. 中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門學(xué)科。 2. 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 中醫(yī)診斷學(xué)主要包括診法 ,辨證、診斷綜合運(yùn)用（辨?。┖筒“笗鴮懙葍?nèi)容。 (一 )診法 診法 ,即中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法。主要包括望、聞、問、切“四診”。 通過四診所收集到的病情資料 ,主要包括 癥狀、體征和病史 。 “癥狀”是指病人 主觀 感到的痛苦或不適，如 頭痛、耳鳴、胸悶、腹脹 等； “體征”是指 客觀 能檢測(cè)出來的異常征象，如 面色白、喉中哮鳴、大便腥臭、舌苔黃、脈浮數(shù) 等。 而癥狀和體征又可統(tǒng)稱癥狀，或簡(jiǎn)稱“癥” ,古代還有將其稱為病狀、病形、病候者。 癥狀雖然只是疾病所反映的現(xiàn)象，但它 是判斷病種、辨別證候的主要依據(jù) ，因而在中醫(yī)診斷中具有重要的意義。 (二 )診?。ū娌。?診病，亦稱辨病，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，綜合 分析四診資料 ，對(duì)疾病的 病種作出判斷 ，得出病名診斷的思維過程。 對(duì)疾病作出病名診斷，是臨床各科應(yīng)討論的主要內(nèi)容。在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時(shí)，還不可能對(duì)疾病的病種進(jìn)行辨別，難以作出病名診斷。 因此，中醫(yī)診斷學(xué)只是對(duì)疾病 怎樣進(jìn)行診斷 的基本 方法 ，以及 疾病的命名 、 分類 等作初步介紹。 (三 )辨證 “證”是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念。證是對(duì) 致病因素 與 機(jī)體反應(yīng) 兩方面情況的綜合，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。 當(dāng)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于“證”的約定 ：證是對(duì)疾病過程中所處一定 (當(dāng)前 )階段的病位、病因、病性以及病勢(shì)等所作的病理性概括。 “證實(shí)際包括 證名、證候、證型 等概念。 將疾病當(dāng)前階段的 病位、病性 等本質(zhì)，概括成一個(gè)診斷名稱，這就是“ 證名 ”。 如痰熱壅肺證、肝郁脾虛證、衛(wèi)分證、脾腎陽(yáng)虛證、膀胱濕熱證、瘀阻腦絡(luò)證等，均為證名。臨床上有時(shí)又將證稱為“ 證候 ”，即證為證候的簡(jiǎn)稱。 “ 證候 ”嚴(yán)格地說，應(yīng)是指每個(gè)證所表現(xiàn) 的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征，即證候?yàn)樽C的外候。 臨床較為常見、典型、證名規(guī)范的證，可稱為“ 證型 ”。 “辨證”是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)病人的 各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合 ，從而對(duì)疾病當(dāng)前的 病位與病性等本質(zhì)作出判斷 ，并概括為完整證名的診斷思維過程。 中醫(yī)診斷學(xué)主要是介紹歷史上的 各種辨證分類方法 ，以及由各種辨證方法綜合而形成的 辨證統(tǒng)一體系 ， 辨證思維的技巧 ， 常見證型的概念 及 其臨床表現(xiàn) 。 (四 )病案 病案，又稱病歷，古稱診籍。病案是臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。病案要求把病人的 詳細(xì)病情、病史、診斷和治療 等情況，作 如實(shí)的記錄。 病案是 醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理及司法 的重要資料。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 2/146 3. 中醫(yī)診斷的基本原理 (一 )司外揣內(nèi) 外，指疾病表現(xiàn)于外的癥狀、體征；內(nèi)，指臟腑等內(nèi)在的病理本質(zhì)。 “ 有諸內(nèi)者，必形諸外 ” “ 從外知內(nèi) ”“ 視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。 ” 丹溪心法總結(jié)說：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！边@一認(rèn)識(shí)與近代控制論的“黑箱”理論有著驚人的相似之處。 (二 )見微知著 “見微知著”，語出醫(yī)學(xué)心悟。 靈樞將面部分為明堂、闕、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、內(nèi)而臟腑、 外而胸背的整個(gè)人體皆分屬于其中，并說： “此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分?！边@便是察面部的情況，以測(cè)全身病變的具體描述。 素問“氣口何以獨(dú)為五臟主”， 難經(jīng)更強(qiáng)調(diào)“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”，于是詳細(xì)審察寸口脈的三部九候，以推斷全身疾病的方法，一直沿用至今。 耳 為宗脈之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的變化； 舌 為心之苗，又為脾胃的外候，舌與其他臟腑也有密切聯(lián)系，故舌的變化可以反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的性質(zhì)； 五臟六腑之精氣皆上注于目，故 目 可反映人體的神氣，并可察全身及臟腑的病變等。 中 醫(yī)學(xué)含有當(dāng)代“生物全息”的思想，認(rèn)為人體的某些局部，可以看作是臟腑的“縮影”。 (三 )以常衡變 常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變，是指在認(rèn)識(shí)正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化。 素問“五色脈變，揆度奇恒?！焙悖刚?、常規(guī)；奇，指異常、變動(dòng)；揆度，觀察比較、推測(cè)揣度的意義。要認(rèn)識(shí)客觀事物，必須通過觀察比較，知常達(dá)變。 中醫(yī)望色、聞聲、切脈等以診斷病變，均含有這方面的道理。 健康與疾病，正常與異常，不同的色澤，脈象的虛、實(shí)、細(xì)、洪，是相對(duì)的，是通過觀察比較作出判別的。這 就是所謂 以我知彼，以觀太過不及之理 的診斷原理。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 3/146 4. 中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史 中醫(yī)診斷疾病的理論與方法，早在周禮便有：“以五氣、五聲、五色，眡其死生”的記載。 公元 5 世紀(jì)著名醫(yī)家扁鵲，即可通過“切脈、望色、聽聲、寫形”，而“言病之所在”。 中醫(yī)學(xué)理論體系的經(jīng)典著作黃帝內(nèi)經(jīng)，一是在診斷方法上涉及到望神、察色、聞聲、問病、切脈等內(nèi)容； 二是認(rèn)為 診斷疾病必須結(jié)合病者的內(nèi)、外因素加以考慮 ； 三是從理論上對(duì)辨證學(xué)的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)； 四是貫串了診病與辨證相結(jié)合的診斷思路。 難經(jīng)則認(rèn)為 望聞問切四診，是一種神圣工巧的技能，并特別重視脈診，其所提出的 獨(dú)取寸口診脈法 ，對(duì)后世的影響甚大。 西漢名醫(yī) 淳于意 (倉(cāng)公 )創(chuàng)立“ 診籍 ”，歷史上最早的病歷。開始記錄病人的姓名、居址、病狀以及方藥等，以作為診療的原始資料。 東漢偉大醫(yī)家 張仲景 ，總結(jié)了漢以前有關(guān)診療的經(jīng)驗(yàn)，將病、證、癥及治療結(jié)合，建立了辨證論治的理論，被公認(rèn)為是辨證論治的創(chuàng)始人。 他通過以 六經(jīng) 為綱 辨?zhèn)?，以 臟腑 為綱 辨雜病 ，將理、法、方、藥有機(jī)地結(jié)合在一起。 傷寒雜病論在疾病的分類上基本作到了概念清楚、層次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整體模 式。 東漢末年名醫(yī) 華佗 的診病學(xué)術(shù)思想，記載于 中藏經(jīng) 中，其論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實(shí)生死順逆之法，甚為精當(dāng)。 西晉王叔和所著脈經(jīng)，該書集漢以前脈學(xué)之大成，分述 三部九候 、 寸口 、 二十四脈 等脈法，為 我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著 。 晉代的有關(guān)醫(yī)籍中，對(duì)于傳染病、內(nèi)外婦兒各科疾病的診斷已有比較翔實(shí)、具體的記載， 如葛洪肘后備急方對(duì)天行發(fā)斑瘡 (天花 )、麻風(fēng)等傳染病，基本上能從 發(fā)病特點(diǎn) 和 臨床癥狀 上作出診斷。肘后備急方還記載有“初唯覺四肢沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙，紙即如黃柏染者，此熱毒 人內(nèi)。”這是 對(duì)黃疸病人作實(shí)驗(yàn)觀察的早期記載 。 隋。 巢元方 等編撰的 諸病源候論 ，可說是我國(guó)第一部論述 病源與病候診斷的專著 。 全書共分 67 門，列出各種疾病的病候 1739 候，以內(nèi)科疾病論述為多，其他各科病癥也有詳細(xì)記載，如外科僅金創(chuàng)病候就有 27 種，眼科病候有 38 種，婦科病候有 140多種，內(nèi)容豐富，診斷指標(biāo)明確，同時(shí)對(duì)一些傳染病、寄生蟲病、婦科病、兒科病等的診斷，更有不少精辟的論述。 宋金元時(shí)期，在診斷方面的突出論著，如 宋陳無擇的三因極一病證方論，是病因辨證理論與方法比較完備的著作 。 南宋 施發(fā)的察病指南 是診法的專著 ，并繪脈圖 33 種，以圖來示意脈象，頗有特色。 南宋崔紫虛的崔氏脈訣，以浮沉遲數(shù)為綱，分類論述 24 脈，對(duì)后世頗有影響。 元。有敖氏者，著點(diǎn)點(diǎn)金及金鏡錄，論傷寒舌診，分 12 圖， 為論舌的第一部專著 ，后經(jīng)杜清碧增補(bǔ)為 36 圖，即為現(xiàn)在所見的敖氏傷寒金鏡錄。 金。如 戴起宗撰脈訣刊誤集解，對(duì)脈學(xué)頗有貢獻(xiàn) 。 滑壽的診家樞要 ，為脈診的專著，載脈 29 種。 劉防著幼幼新書，論述望指紋在兒科診斷中的重要意義。 危亦林的世醫(yī)得效方，論述了危重疾病的“十怪脈”。 金元四大家在診療上各有特 點(diǎn)， 劉河間診病，重視辨識(shí)病機(jī)； 李東垣診病，重視四診合參； 朱丹溪診病，主張“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外，茍不以相參，而斷其病邪之順逆，不可得也?！?中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 4/146 張從正診病，重視癥狀的鑒別診斷，如對(duì)各種發(fā)疹性疾病的鑒別頗為明確。 明清。對(duì)于診斷中的脈診與舌診發(fā)展尤為突出，同時(shí)對(duì)于診病的原理、辨證的方法，更有進(jìn)一步的闡發(fā)。 明張介賓著景岳全書，內(nèi)容十分豐富，論述甚為精辟，尤其是其中的“脈神章”、“十問歌”、“二綱六變”之論等，對(duì)后世的影響甚大。 李時(shí)珍所撰瀕湖脈學(xué) ，取諸家脈 學(xué)之精華， 詳述 27 種脈的 脈體、主病和同類脈的鑒別，言簡(jiǎn)意深，便于習(xí)誦，為后世所推崇。 明末李中梓的診家正眼，清代李延罡的脈訣匯辨， 周學(xué)霆的三指禪 ，徐靈胎的洄溪脈學(xué)， 周學(xué)海的重訂診家直訣 等，也都是專論脈診的著作。 舌診的研究，在清代有突出的成就。在舌診著作中，多附有舌圖，為其共同特點(diǎn)。 如張登所輯傷寒舌鑒，載有 120 圖，梁玉瑜輯成舌鑒辨證，載圖 149 幅。 對(duì)于四診的綜合性研究，影響較大者，如清吳謙等撰的醫(yī)宗金鑒四診心法要訣，以四言歌訣簡(jiǎn)要介紹四診的理論與方法，便于掌握要點(diǎn)。 清 林之翰的四診抉微 ，所論內(nèi)容全面，注意色脈并重、四診互參。 清周學(xué)海的形色外診簡(jiǎn)摩、陳修園的醫(yī)學(xué)實(shí)在易 ?四診易知等，也都有一定成就。 清汪宏的望診遵經(jīng)，收集歷代有關(guān)望診的資料，說明氣色與疾病的關(guān)系，從全身各部位的形態(tài)色澤和汗、血、便、溺等各種變化中進(jìn)行辨證，并預(yù)測(cè)其順逆安危，為全面論述望診的專著。 清陳士鐸辨證錄分?jǐn)?、中寒、中風(fēng)等 126 門，七百于證，其辨證著重于癥狀的鑒別分析。 清喻嘉言寓意草提出了極其具體的議病格式，喻氏的議病格式，是當(dāng)時(shí)中醫(yī)學(xué)最完整的病歷書寫格式， 值得參考。 提倡先議病后用藥，但更重要的是所謂議病用藥，實(shí)質(zhì)就是在診察的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治。 清程國(guó)彭醫(yī)學(xué)心語認(rèn)為對(duì)疾病的診察錯(cuò)誤，究其原因，最重要的是辨證的切脈不真，浮沉遲數(shù)不分清的緣故。 明張景岳指出，診病有其總要，即寒、熱、表、里、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八字而已。 明清時(shí)期對(duì)溫疫、溫?zé)犷惣膊〉恼J(rèn)識(shí)，更有突破性的發(fā)展。 明吳又可的溫疫論，對(duì)溫病學(xué)說的發(fā)展起了極大的推動(dòng)作用。 清葉天士的外感溫?zé)崞?立衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證方法，并重視察舌、驗(yàn)齒等診法在辨證上的意思。 薛生白的濕熱條辨、余師愚的疫 疹一得、 吳鞠通的溫病條辨 選用葉天士經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)溫病的三焦辨證法則。 王孟英的溫?zé)峤?jīng)緯對(duì)于熱病之辨證顏舌，經(jīng)驗(yàn)可貴。 以上記載了溫?zé)犷惣膊〉脑\療經(jīng)驗(yàn)，完善了溫病學(xué)的理論體系，突出了望舌、驗(yàn)齒等在溫病診斷中的作用。 明清時(shí)期還有一個(gè)特點(diǎn)，出現(xiàn)了不少對(duì)于傳染病診療的專著。 如明盧之頤的痎瘧論疏，專論瘧疾之常癥與變癥的證治； 專論白喉的著作有時(shí)疫白喉提要白喉全生集白喉?xiàng)l辨等； 麻科活人全書郁謝麻科合璧麻證新書麻癥集成等，均為論述麻疹的專著； 王孟英的霍亂論、羅芝園的鼠 疫約編，對(duì)于霍亂、鼠疫的診斷與辨證，均有較詳論述。 近百年來，編撰出版的中醫(yī)診斷學(xué)專著，如有 曹炳章的彩圖辨舌指南 是集歷代醫(yī)家論舌于一書。上考靈樞素問，盡探各家，并附彩圖 122 舌，墨圖 6 舌，是研究舌診的較好資料。陳澤霖的舌診研究、趙金鐸的中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)，朱文鋒的中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)等。尤其是中醫(yī)診斷學(xué)教材的編撰，使中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容更為系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 5/146 5. 中醫(yī)診斷的基本原則 (一 )整體審察 由于人是一個(gè)有機(jī)的整體，內(nèi)在的 臟腑 與體表的 形體官竅 之間是 密切相關(guān)的，整個(gè)人體又受到 社會(huì)環(huán)境 和 自然環(huán)境 的影響。任何疾病都或多或少具有整體性的變化。 當(dāng)人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)和諧協(xié)調(diào)，能適應(yīng)社會(huì)、自然環(huán)境的變化時(shí)，便是身心健康的表現(xiàn)，否則內(nèi)外環(huán)境不能維持在一定范圍內(nèi)的和諧統(tǒng)一，便可能發(fā)生疾病。 整體審察的含義，一方面是指通過診法收集病人的臨床資料時(shí)，必須從整體上進(jìn)行多方面的考慮，而不能只看到局部的痛苦。 另一方面是要求對(duì)病情進(jìn)行全面分析、綜合判斷，既不能只顧一點(diǎn)、不及其余，不能只注意到當(dāng)前的、局部的、明顯的病理改變，而忽視了時(shí)、地、人、病的特殊性，還要從疾病的前因后果 、演變發(fā)展趨勢(shì)上加以考慮。 (二 )診法合參（四診合參） “診法合參”，是指四診并重，諸法參用，綜合收集病情資料?！叭辉\有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！?（張仲景批評(píng)） “省疾問病，務(wù)在口給。相對(duì)斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣。” (三 )病證結(jié)合（辨病與辨證相結(jié)合） 病是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括，病注重從貫串疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識(shí)病情。 證是對(duì)疾病當(dāng)前階段的病位、病性等所作的結(jié)論。證主 要是從機(jī)體反應(yīng)狀況上認(rèn)識(shí)病情。 辨病有利于從疾病全過程、特征上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，重視疾病的 基本矛盾 ； 辨證則重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的 主要矛盾 。 正由于“病”與“證”對(duì)疾病本質(zhì)反映的側(cè)重面有所不同，所以中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要“辨病”與“辨證”相結(jié)合，從而有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)。 臨床進(jìn)行思維分析時(shí)，有時(shí)是先辨病然后再辨證，有時(shí)是先辨證然后再辨病。 如果通過辨病而確定了病種，便可根據(jù)該病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型。因而是在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證。 當(dāng)疾病的本質(zhì)尚反映不夠充分時(shí)，先辨證不 僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對(duì)證的變化的觀察，有利于對(duì)疾病本質(zhì)的揭示，從而確定病名。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 6/146 第二章 望診 1. 望診的概念和原理 望診，是醫(yī)生運(yùn)用視覺對(duì)人體外部情況進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康狀況，測(cè)知病情的方法。 醫(yī)理論認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)的整體，人體的外部，特別是面部、舌體等與臟腑的關(guān)系最密切，局部的病變可以影響到全身，而體內(nèi)的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的病理變化，必然會(huì)在其體表相應(yīng)的部位反映出來。 望診的內(nèi)容主要包括：全身望診 (望神、望色、望形、望態(tài) )，局部望診 (望頭面、五官、軀體、四肢、 二陰、皮膚 )，望舌 (望舌體、舌苔 )，望排出物 (望痰涎、嘔吐物、大便、小便 )和望小兒食指指紋等五個(gè)部分。 2. 望神 此處所望之神，既指臟腑組織功能活動(dòng)的外征，又指精神意識(shí)情志活動(dòng)的狀態(tài)，是神氣與神志的綜合判斷。 望神就是通過觀察人體生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。 臨床根據(jù)神的盛衰和病情的輕重一般可分為得神、少神、失神、假神及神亂五類。 1得神（又稱“有神”） 臨床表現(xiàn)：為兩目靈活，明亮有神，面色榮潤(rùn)，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏。 臨床意義：提示精氣充盛，體健神旺，為健康表 現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后良好。 2少神（又稱“神氣不足”） 臨床表現(xiàn)：為兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動(dòng)作遲緩。 臨床意義：提示精氣不足，機(jī)能減退，多見于虛證患者或疾病恢復(fù)期病人。 3失神（又稱“無神”） (1)精虧神衰而失神： 臨床表現(xiàn)為兩目晦暗，目無光彩，面色無華，晦暗暴露，精神萎靡，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體贏瘦。 臨床意義：提示精氣大傷，機(jī)能衰減，多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良。 (2)邪盛神亂而失神： 臨床表現(xiàn) 為神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急。 臨床意義：提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。皆屬機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多見于急性病人，亦屬病重。 4假神 臨床表現(xiàn)：原本目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露； 本為面色晦暗，一時(shí)面似有華，但為兩顴泛紅如妝； 本已神昏或精神極度萎靡，突然神識(shí)似清，想見親人，言語不休，但精神煩躁不安； 原本身體沉重難移，忽思起床活動(dòng)，但并不能自己轉(zhuǎn)動(dòng)； 本來毫無食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 7/146 臨床意義：因?yàn)榕K 腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)即將離決所致，古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”，常是危重病人臨終前的征兆。 * 假神與病情好轉(zhuǎn)應(yīng)加以區(qū)別。 一般假神見于垂危病人，病人局部癥狀的突然“好轉(zhuǎn)”，與整體病情的惡化不相符合，且為時(shí)短暫，病情很快惡化。 重病好轉(zhuǎn)時(shí)，其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況好轉(zhuǎn)相一致，如飲食漸增，面色漸潤(rùn)，身體功能漸復(fù)等。 5神亂 指神志錯(cuò)亂失常。臨床常表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和卒然昏倒等，多見于癲、狂、癡、癇、臟躁等病人。 (1)焦慮恐懼：指病人時(shí)時(shí)恐懼， 焦慮不安，心悸氣促，不敢獨(dú)處一室的癥狀。 臨床意義：多屬虛證，常見于 卑諜、臟躁 等病人，多由心膽氣虛，心神失養(yǎng)所致。 (2)狂躁不安：指病人狂躁妄動(dòng)，胡言亂語，少寐多夢(mèng)，打人罵詈，不避親疏的癥狀。 臨床意義：多屬陽(yáng)證，常見于 狂病 等，多由暴怒氣郁化火，煎津?yàn)樘担祷饠_亂心神所致。 (3)淡漠癡呆：指病人表情淡漠，神識(shí)癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望的癥狀。 臨床意義：多屬陰證，常見于 癲病 、癡呆等，多由憂思?xì)饨Y(jié)，津凝為痰，痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致。 (4)卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四 肢抽搐，醒后如常的癥狀。 臨床意義：屬 癇病 ，多由臟氣失調(diào)，肝風(fēng)夾痰上逆，阻閉清竅所致。 * 神志錯(cuò)亂失常與邪盛神亂而失神的臨床意義不同。 前述邪盛所致神昏譫語，循衣摸床等，亦屬神亂，但主要是言神志昏迷，一般出現(xiàn)于全身性疾病的嚴(yán)重階段，病重已至失神； 此處所說神亂主要是言神志錯(cuò)亂，多反復(fù)發(fā)作，緩解時(shí)常無“神亂”表現(xiàn)，神亂癥狀主要是作為診病的依據(jù)。 得神、少神、失神、假神的鑒別 得 神 少神 失神 假神 目光 兩目靈活 兩目晦滯 兩目晦暗 雖目似有光 明亮有神 目光乏神 目無光彩 但浮光暴露 面色 面色榮潤(rùn) 面色少華 面色無華 雖面似有華 含蓄不露 暗淡不榮 晦暗暴露 但泛紅如妝 神情 神志清晰 精神不振 精神萎靡 雖神識(shí)似清 表情自然 思維遲鈍 意識(shí)模糊 但煩躁不安 體態(tài) 肌肉不削 肌肉松軟 形體羸瘦 雖思欲活動(dòng) 反應(yīng)靈敏 動(dòng)作遲緩 反應(yīng)遲鈍 但不能自轉(zhuǎn) 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 8/146 3. 望色 面部分侯臟腑 1） . 靈樞。五色分侯法，如右圖 古代面部分屬 根據(jù)靈樞五色篇的分法，把整個(gè)面部分為：鼻部稱為明堂，眉間稱為闕，額稱庭 (顏 )，頰側(cè)稱為藩，耳門稱為蔽。 面部各部分與五臟相關(guān)位置是： 靈樞名稱 現(xiàn)用名稱 所侯臟腑 庭（ 顏 ） 額 首面 闕上 眉心上 咽喉 闕中 (印堂 ) 眉心 肺 闕下 (下極、山根 ) 鼻根 心 下極之下 (直下、年壽 ) 鼻柱 肝 肝部左右 鼻柱旁 膽 肝下 (面王、準(zhǔn)頭 ) 鼻尖 脾 方上 鼻翼 胃 中央 顴骨下 大腸 挾大腸 頰 腎； 明堂以上 ，面王以上 鼻翼旁 小腸 明堂以下 ，面王以下 人中 膀胱、子處。 2） . 素問。刺熱分侯法，以額部侯心，鼻部侯脾，左頰侯肝，右頰侯肺，頦部侯腎。 一般內(nèi)傷雜病多應(yīng)用靈樞面部分侯臟腑，而外感熱病則多按素問面部分侯臟腑。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 9/146 4常色的概念和特點(diǎn) 健康人面部皮膚的色澤，謂之常色。 其特點(diǎn)是 明潤(rùn)，含蓄 。明潤(rùn)，即面部皮膚光明潤(rùn)澤，是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正?！肮饷髡?，神氣之著；潤(rùn)澤者，精血之充?！?含蓄，即面色 紅黃隱隱 ，見于皮膚 之內(nèi)，而不特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。正如四診抉微所說：“內(nèi)含則氣藏外露則氣泄。” 由于體質(zhì)稟賦、季節(jié)、氣候、環(huán)境等的不同而有差異，常色又可分為主色和客色兩種： (1)主色：又稱正色。主色為人生來就有的基本膚色，屬個(gè)體素質(zhì)，終生基本不變。 但由于種族、稟賦的原因，主色也有偏赤、白、青、黃、黑的差異。 “五臟之色，隨五形之人而見，百歲不變，故為主色也?！?我國(guó)多數(shù)民族屬于黃色人種，其主色的 特點(diǎn) 是 紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄 。 (2)客色：因外界因素 (如季節(jié)、晝夜、陰晴氣候等 )的不同，或生活條 件的差別，而微有相應(yīng)變化的正常膚色 (特別是面色 )，謂之客色。 客色屬于常色范圍，因此仍具有常色的明潤(rùn)、含蓄等基本特征。其變化不如主色明顯，并且是暫時(shí)的，易于恢復(fù)成主色。 如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，長(zhǎng)夏可面色稍黃，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑?！八臅r(shí)之色，隨四時(shí)加臨，推遷不常，故為客色也?！?又如天熱則脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血充盈，面色可 稍赤 ；天寒則脈絡(luò)收縮，血行減少而遲滯，面色可 稍白或稍青 。 5病色概念和特點(diǎn) 人體在疾病狀態(tài)時(shí)面部顯示的色澤，稱為病色。 病色的特點(diǎn)是 晦暗、暴露 。 晦暗，即面部皮膚枯槁晦暗 而無光澤，是臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮的表現(xiàn)。 暴露，即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。 如實(shí)熱證見滿面通紅，即為病色外現(xiàn)；腎病患者出現(xiàn)面黑暴露，枯槁無華，即為真臟色外露。故病色可反映不同性質(zhì)、不同臟腑的病變。 一般而言，新病、輕病、陽(yáng)證病人的面色鮮明顯露但尚有光澤，而久病、重病、陰證則面色暴露與晦暗并見。觀察病色的關(guān)鍵，在于分辨面色的善色與惡色。 (1)善色：指病人面色 雖有異常 ，但 仍光明潤(rùn)澤 。 這說明病變尚輕，臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，多見于新病、輕病、陽(yáng)證，其病易治，預(yù) 后較好，故稱善色。 如黃疸病人面色黃而鮮明如橘皮色，即為善色。 (2)惡色：指病人 面色異常 ，且 枯槁晦暗 。 這說明病變深重，臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，多見于久病、重病、陰證，其病難治，預(yù)后較差，故稱惡色。 如鼓脹病人面色黃黑晦暗枯槁，即為惡色。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 10/146 6. 病色交錯(cuò) 五 臟 正色 正病 病色交錯(cuò) 附注 色生病 病生色 病克色 色克病 （吉中之順） （吉中小逆） （兇中之順） （兇中之逆） 1. 相生為吉，順證 色生病為吉中之順 病生色為吉 中小逆 2. 相克為兇，逆證 病克色為兇中順 色克病為兇中逆 肝 青 黑 赤 黃 白 心 赤 青 黃 白 黑 脾 黃 赤 白 黑 青 肺 白 黃 黑 青 赤 腎 黑 白 青 赤 黃 7. 內(nèi)經(jīng)論述面部色澤變化 無色 五臟 平人 病人 有華無病 無華有病 有華主生（善色） 無華病危 (惡色 ) 赤 心 如白裹朱 如赭 如雞冠 如 衃血 白 肺 如鵝羽 如鹽 如 豕膏 如枯骨 黃 脾 如羅裹雄黃 如黃土 如蟹腹 如枳實(shí) 青 肝 如蒼璧之澤 如藍(lán) 如翠羽 如草茲 黑 腎 如重漆色 如地蒼 如烏羽 如 炲 8. 五色主病 以五色反映疾病的不同性質(zhì)，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。這種根據(jù)病人面部五色變化以診察疾病的方法，即五色主病，或稱“五色診” 。其具體表現(xiàn)和主病如下 1）赤色 主熱證，亦可見于戴陽(yáng)證。 滿面通紅者，屬實(shí)熱證。 午后兩顴潮紅者，屬陰虛證。 久病重病面色蒼白，卻時(shí)而泛紅如妝、游移不定者，屬戴陽(yáng)證。 古人按五行理論，認(rèn)為火形人面色稍赤；夏季面色稍赤為正常。 心病面赤而枯槁晦暗，如蝦血，或如赫石者，為真臟色見； 肺病面赤無華為難治。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 11/146 2）白色 主虛證 (包括血虛、氣虛、陽(yáng)虛 )、寒證、失血證。（奪氣：） 病人面色發(fā)白，多由氣虛血少，或陽(yáng)衰寒盛。 面色淡白無華，唇舌色淡者，多屬血虛證或失血證。 面色咣白者，多屬陽(yáng)虛證； 若咣白虛浮，則多 屬陽(yáng)虛水泛。 面色蒼白者，多屬亡陽(yáng)、氣血暴脫或陰寒內(nèi)盛。 古人按五行理掄，認(rèn)為金形人面色可略白；秋季面色稍白為正常。 肺病面白枯槁無華，如枯骨之色者，為真臟色見； 肝病面白無華為難治。 3）黃色 主脾虛、濕證。 病人面色發(fā)黃，多由脾虛機(jī)體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊(yùn)、脾失運(yùn)化所致。 面色萎黃者，多屬脾胃氣虛，氣血不足。 面黃虛浮者，屬脾虛濕蘊(yùn)。 面目一身俱黃者，為黃疸。 其中面黃鮮明如橘皮色者，屬陽(yáng)黃，乃濕熱為患； 面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，乃寒濕為患。 古人按五行理論，認(rèn)為土形人面色可略黃；長(zhǎng)夏面色較黃為正常。 脾病面黃而枯槁晦暗，如黃土或如枳實(shí)之色者，為真臟色見；腎病面黃無華為難治。 4）青色 主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。 病人面見青色，多由寒凝氣滯，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，或因疼痛劇烈，或因熱盛而動(dòng)風(fēng)。 面色淡青或青黑者，屬寒盛、痛劇?？梢娪隗E起的氣滯腹痛、寒滯肝脈等病證中。 突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微，則多為心陽(yáng)暴脫，陰寒內(nèi)盛，心血瘀阻之象?？梢娪谡嫘耐吹炔∪恕?久病面色與口唇青紫者，多屬心氣、心陽(yáng)虛衰，血行瘀阻，或肺氣閉塞，呼吸不利。 面色青黃 (即面色青黃相兼，又稱蒼黃 )者，可見于肝郁脾虛的病 人，脅下每有癥積作痛。 小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青者，多屬驚風(fēng)?？梢娪诟邿岢榇せ純?。 婦女面色青，可見肝強(qiáng)脾弱，月經(jīng)不調(diào)。 古人按五行理論，認(rèn)為木形人面色稍青；春季面色稍青為正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，為真臟色見；脾病面青無華為難治。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 12/146 5）黑色 主腎虛 、寒證、水飲、血瘀、劇痛。 病人面色發(fā)黑，多因腎陽(yáng)虛衰或因劇痛。 面黑暗淡或黧黑者，多屬腎陽(yáng)虛。 面黑干焦者，多屬腎陰虛。 眼眶周圍發(fā)黑者，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。 面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)者，多由 血瘀 日久所致。 古人按五行理論，認(rèn)為水形人面色稍黑；冬季面色稍黑為正常。腎病面黑而枯槁晦暗，如鍋底之焓者，為真臟色見；心病面黑無華為難治。 9. 望色十法 望色十法，是根據(jù)面部皮膚色澤的浮、沉、清、濁、微、甚、散、摶、澤、夭等十類變化，以分析病變性質(zhì)、部位及其轉(zhuǎn)歸的方法。 望色十法，由清。汪宏望診遵經(jīng)根據(jù)靈樞 “五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤天，以觀成?。徊炱渖?，以知遠(yuǎn)近；視其上下，以知病處”的論述，結(jié)合臨床實(shí)踐而歸納成的。望色十法的具體內(nèi)容是： 浮 沉 清 濁 微 甚 散 摶 澤 夭 表現(xiàn) 面色浮顯于皮膚之外 面色沉隱于皮膚之內(nèi) 面色清明 其色舒 面色濁暗 其 色慘 面色淺淡 面色 深濃 面色疏散 其 色開 是面色壅滯 其 色閉 面色潤(rùn)澤 面 色枯槁 主病 主表證 主里證 主陽(yáng)證 主陰證 主虛證 主實(shí)證 主新病 或病邪將解 多主久病， 或病邪漸聚 主精氣未衰， 病輕易 主精氣已衰， 病重難醫(yī)。 轉(zhuǎn)歸 面色由浮轉(zhuǎn)沉，是邪氣由表入里；由沉轉(zhuǎn)浮，是病邪自里達(dá)表。 面色由清轉(zhuǎn)濁，是病從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰；由濁轉(zhuǎn)清，是病由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。 面色由微轉(zhuǎn)甚，是病因虛而致實(shí)；由甚轉(zhuǎn)微。是病由實(shí)而轉(zhuǎn)虛。 面色由摶轉(zhuǎn)散，是病雖久而邪將解；由散轉(zhuǎn)摶，是病雖近而邪漸聚。 面色由澤轉(zhuǎn)夭，是病趨重危； 由夭轉(zhuǎn)澤，是病情好轉(zhuǎn)。 望色十法，以浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭五對(duì)綱領(lǐng)，對(duì)病情的表里、陰陽(yáng)、新久、輕重、善惡，乃至邪正的虛實(shí)和疾病的轉(zhuǎn)歸情況，作了細(xì)致的分析。 說明病人的膚色不論其見何種顏色，凡是呈沉、濁、摶、夭表現(xiàn)的，多屬里證、久病、重病； 反之，呈浮、清、散、澤表現(xiàn)的多屬表證、新病、輕病。 面色 主病 赤 熱證，亦見于戴陽(yáng)證（陰盛格陽(yáng)） 白 寒證、失血證、 虛證 (包括血虛、氣虛、陽(yáng)虛 )、 黃 脾虛、 濕證 青 寒證、血瘀、疼痛、 驚風(fēng)、氣滯、 黑 寒證、血瘀、劇痛、腎虛、 水飲、 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 13/146 10. 望形體的內(nèi)容 形體強(qiáng)弱 觀察形體強(qiáng)弱時(shí)，要將形體的外在表現(xiàn)與機(jī)體的功能狀態(tài)、神的衰旺等結(jié)合起來，進(jìn)行綜合判斷。 (1)體強(qiáng)：指身體強(qiáng)壯。臨床表現(xiàn)：為骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤，筋強(qiáng)力壯等。 臨床意義：為形氣有余，說明體魄強(qiáng)壯，內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，抗病力強(qiáng)，不易生病，有病易治，預(yù)后較好。 (2)體弱：指身體衰弱。臨床表現(xiàn)為骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無力等。 臨床意義：為形氣不足，說明體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱 ，氣血不足，抗病力弱，容易患病，有病難治，預(yù)后較差。 觀察形體組織的強(qiáng)弱狀態(tài)，有助于了解臟腑的虛實(shí)和氣血的盛衰。 如心主血脈，面色榮潤(rùn)，脈象和緩，是心氣充盛，氣血調(diào)和的表現(xiàn)；面色枯槁，脈律紊亂，則屬心氣血虛，脈氣不調(diào)。 肺主皮毛，皮膚榮潤(rùn)光澤，腠理致密，是肺氣充沛，營(yíng)衛(wèi)充盛的表現(xiàn)；皮膚枯槁，腠理疏松，則屬肺氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)不足。 脾主肌肉，肌肉豐滿，堅(jiān)實(shí)有力，是脾胃之氣旺盛，氣血充足的表現(xiàn)；肌肉消瘦，軟弱無力，則屬脾胃氣虛，氣血不足。 肝主筋，筋粗有力，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活，是 肝血 充盛，血能榮筋的表現(xiàn)；筋細(xì)無力，關(guān)節(jié)屈 伸不利，則屬肝血不足，筋失血養(yǎng)。 腎主骨，骨骼粗壯堅(jiān)實(shí)，是腎氣充盛，髓能養(yǎng)骨的表現(xiàn)；骨骼細(xì)小脆弱，或有畸形，則屬腎氣不足，發(fā)育不良。 形體胖瘦的臨床表現(xiàn)和意義 正常人胖瘦適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。 (1)肥胖：體重超過正常標(biāo)準(zhǔn) 20者，一般可視為肥胖。 其體形特點(diǎn)是頭圓形，頸短粗，肩寬平，胸厚短圓，大腹便便，體形肥胖。 臨床意義：若胖而能食，為形氣有余；肥而食少，是形盛氣虛。 肥胖多因嗜食肥甘，喜靜少動(dòng)，脾失健運(yùn)，痰濕脂膏積聚等所致。 由于形盛氣虛，水濕難以周流，則痰濕積 聚，故有“肥人多痰”、“肥人濕多”之說。 (2)消瘦：體重明顯下降，較標(biāo)準(zhǔn)體重減少 10以上者，一般可視作消瘦。 其體形特點(diǎn)是頭長(zhǎng)形，頸細(xì)長(zhǎng)，肩狹窄，胸狹平坦，大腹瘦癟，體形顯瘦長(zhǎng)。 臨床意義：若形瘦食多，為中焦有火； 形瘦食少，是中氣虛弱。 消瘦多因脾胃虛弱，氣血虧虛，或病氣消耗等所致。 由于消瘦者，形瘦皮皺，多屬陰血不足，內(nèi)有虛火的表現(xiàn)，易患肺癆等病。故有“瘦人多火”之說。 若久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。此即內(nèi)經(jīng)所謂“大骨枯槁，大肉陷下”。 此外，在觀察形體胖瘦時(shí)應(yīng)注 意其內(nèi)在精氣的強(qiáng)弱 (主要表現(xiàn)為臟腑功能的強(qiáng)弱 )，并把 形與氣兩者綜合起來 加以判斷，才能得出正確的結(jié)論。 “形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽?！?中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 14/146 即是說精氣充于形體之中，形體雖胖而精氣不足，少氣乏力者，抗病力弱，故主夭；形體雖瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力強(qiáng)，故主壽。 由此可見，形與氣兩者相比較，氣的強(qiáng)弱尤具重要意義。 體質(zhì)形態(tài)（常見畸形） 體質(zhì)是個(gè)體在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與機(jī)能方面的特殊性。體質(zhì)在一定程度上反映了機(jī)體陰陽(yáng)氣血盛衰的稟賦特點(diǎn)和對(duì)疾病的易感受性，不同體質(zhì)的人得病后的轉(zhuǎn)歸也有不同 ，故觀察病人的體質(zhì)形態(tài)有助于了解病人陰陽(yáng)氣血的盛衰和預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，可作為臨床治療的參考。 中醫(yī)早在內(nèi)經(jīng)中就有關(guān)于人體體質(zhì)形態(tài)的劃分、體質(zhì)與疾病關(guān)系的論述。目前一般主張將人的體質(zhì)分為陰臟人、陽(yáng)臟人、平臟人三種類型。 (1)陰臟人：體型偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢(shì)多后仰，平時(shí)喜熱惡涼。其特點(diǎn)是陽(yáng)氣較弱而陰氣偏旺，患病易從陰化寒，多寒濕痰濁內(nèi)停。正如醫(yī)法心傳所說：“陰臟者陽(yáng)必虛，陽(yáng)虛者多寒。”“陰臟所感之病，陰者居多?！?(2)陽(yáng)臟人：體型偏于瘦長(zhǎng)，頭長(zhǎng)頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢(shì)多前屈，平時(shí) 喜涼惡熱。其特點(diǎn)是陰氣較虧而陽(yáng)氣偏旺，患病易于從陽(yáng)化熱，導(dǎo)致傷陰傷津。正如醫(yī)法心傳所說：“陽(yáng)臟者陰必虛，陰虛者多火?！薄瓣?yáng)臟所感之病，陽(yáng)者居多。” (3)平臟人：又稱陰陽(yáng)和平之人，體型介于陰臟人和陽(yáng)臟人兩者之間。其特點(diǎn)是陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)勻，在平時(shí)無寒熱喜惡之偏，是大多數(shù)人的體質(zhì)類型。正如醫(yī)法心傳所說：“平臟之人，或寒飲或熱食，俱不妨事。即大便一日一度，不堅(jiān)不溏。若患病，若系熱者不宜過涼，系寒者不宜過熱。至于補(bǔ)劑，亦當(dāng)陰陽(yáng)平補(bǔ)?！?此外，望形體的內(nèi)容還包括對(duì)各種形體畸形的觀察，其具體表現(xiàn)和臨床意義詳見 局部望診。 11動(dòng)靜姿態(tài)的臨床表現(xiàn)和意義 望診遵經(jīng)說：“體態(tài)異焉，總而言之，其要有八：日動(dòng)，日靜，日強(qiáng)，日弱，日俯，日仰，日屈，日伸。八法交參，則雖行住坐臥之際，作止語默之間，不外乎此?！贝思此^“望診八法”，其辨證意義一般是：動(dòng)者、強(qiáng)者、仰者、伸者，多屬陽(yáng)證、熱證、實(shí)證； 靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證?？勺鳛橥麆?dòng)靜姿態(tài)的要點(diǎn)。 (1) 坐形： 坐而仰首，多見于哮病、肺脹、氣胸，痰飲停肺、肺氣壅滯等病證； 坐而喜俯，少氣懶言，多屬體弱氣虛； 但臥不能坐，坐則暈眩，不耐久坐，多為肝陽(yáng)化風(fēng)，或氣 血俱虛、脫血奪氣； 坐時(shí)常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視，為精神衰敗。 (2)臥式： 臥時(shí)面常向里，喜靜懶動(dòng)，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陰證、寒證、虛證； 臥時(shí)面常向外，躁動(dòng)不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陽(yáng)證、熱證、實(shí)證。 仰臥伸足，掀去衣被，多屬實(shí)熱證； 蜷臥縮足，喜加衣被者，多屬虛寒證。 咳逆倚息不得臥，臥則氣逆，多為肺氣壅滯，或心陽(yáng)不足，水氣凌心，或肺有伏飲。 坐臥不安是煩躁之征，或腹?jié)M脹痛之故。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 15/146 (3)立姿： 站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉，常并見眩暈者，多屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或腦有病變； 不耐久站，站立時(shí)常欲依靠它物支撐，多 屬氣血虛衰。 站立 (或坐 )時(shí)常以兩手捫心，閉目不語，多見于心虛怔忡； 以兩手護(hù)腹，俯身前傾者，多為腹痛之征。 (4)行態(tài)： 以手護(hù)腰，彎腰曲背，行動(dòng)艱難，多為腰腿?。?行走之際，突然止步不前，以手護(hù)心，多為脘腹痛或心痛； 行走時(shí)身體震動(dòng)不定，是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或是筋骨受損，或?yàn)槟X有病變。 12衰憊姿態(tài)的臨床表現(xiàn)和意義 素問說：“夫五臟者，身之強(qiáng)也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣； 背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣； 腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣； 膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣； 骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。” 即是說：頭是精氣神明所居之處，如頭部低垂，無力抬起，兩目深陷，呆滯無光，是精氣神明將衰憊之象； 背前連胸，是心肺所居之處，如后背彎曲，兩肩下垂，是心肺宗氣將衰憊之象； 腰與腎功能關(guān)系密切，如腰酸軟疼痛不能轉(zhuǎn)動(dòng)，是腎將衰憊之象； 膝為筋腱聚會(huì)之處，如兩膝屈伸不利，行則俯身扶物，是筋將衰憊之象； 骨為藏髓之處，如不能久立，行則振搖幣穩(wěn)，是髓不養(yǎng)骨，骨將衰憊之象。 以上衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。 13異常動(dòng)作的臨床表現(xiàn)和意義 病人唇、瞼、指、 趾顫動(dòng)者，如見于外感熱病多為動(dòng)風(fēng)先兆； 如見于內(nèi)傷虛證，多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。 頸項(xiàng)強(qiáng)直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，常見于小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、癰病、子癰、馬錢予中毒等。 卒然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂者屬中風(fēng)病。 卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癰病。 惡寒戰(zhàn)栗，謂之寒戰(zhàn)，見于瘧疾發(fā)作，或?yàn)橥夂u表，或?yàn)閭疁夭⌒罢齽?zhēng)欲作戰(zhàn)汗之時(shí)。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 16/146 肢體軟弱，行動(dòng)不便，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。 兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，呶嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足， 風(fēng)濕內(nèi)侵所致。 14. 望頭部 望頭部的情況，主要可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。望診時(shí)應(yīng)注意觀察頭顱、囟門、頭發(fā)的異常。 .頭頗 頭顱的大小以頭圍 (頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長(zhǎng) )來衡量 (圖 2-2)，一般新生兒約 34cm， 6 個(gè)月時(shí)約 42cm， 1 周歲時(shí)約 45cm， 2 周歲時(shí)約 47cm， 3 周歲時(shí)約 48.5cm。明顯超出此范圍者為頭形過大，反之為頭形過小。 (1)頭大：小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者， 多屬先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦所致。 (2)頭小：小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱 縫早合，智力低下者， 多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致。 (3)方顱：小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形， 亦是腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn)，可見于佝僂病、先天性梅毒等患兒。 (4)頭搖：病人頭搖不能自主，不論成人或小兒， 多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之兆，或?yàn)槔夏隁庋撍ツX神失養(yǎng)所致。 囟門 囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙，有前囟、后囟之分。 后囟呈三角形，約在出生后 2 4 個(gè)月內(nèi)閉臺(tái)； 前囟呈菱形，約在出生后 12 18 個(gè)月內(nèi)閉合 ，是臨床觀察的主要部位。 (1)囟填：即囟門突起。多屬實(shí)證，臨床意義：多因溫病火邪上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水液停聚所致。但小兒在哭泣時(shí)囟門暫時(shí)突起為正常。 (2)囟陷：即囟門凹陷。多屬虛證臨床意義：多因吐瀉傷津，氣血不足和先天腎精虧虛，腦髓失充所致。但 6 個(gè)月以內(nèi)的嬰兒囟門微陷屬正常。 (3)解顱：即囟門遲閉。 臨床意義：是腎氣不足，發(fā)育不良的表現(xiàn)，多見于佝僂病患兒，常兼有 “五軟” (頭軟、項(xiàng)軟、手足軟、肌肉軟、口軟 )、“五遲” (立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲 )等癥狀表現(xiàn)。 頭發(fā) 頭發(fā)的 生長(zhǎng)與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切，故望發(fā)主要可以診察腎氣的強(qiáng)弱和精血的盛衰。正常人發(fā)黑稠密潤(rùn)澤，是腎氣充盛，精血充足的表現(xiàn)。 (1)發(fā)黃：指發(fā)黃干枯，稀疏易落。多屬精血不足，可見于大病后或慢性虛損病人。 小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長(zhǎng)遲緩，甚至久不生發(fā)，多因先天不足，腎精虧損所致； 小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，多屬于疳積。 (2)發(fā)白：指青年白發(fā)。發(fā)白伴有耳鳴、腰酸等癥者，屬腎虛； 伴有失眠健忘等癥者，為勞神傷血所致。 發(fā)白有因先天稟賦所致者，不屬病態(tài)。 (3)脫發(fā)：片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿。 青壯年 頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘、腰膝酸軟者，為腎虛； 有頭皮發(fā)癢、多屑、多脂者，為血熱化燥所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 17/146 15. 望面部 觀察面部的色澤形態(tài)和神情表現(xiàn)，不僅可以了解 神的衰旺 ，而且可以診察 臟腑精氣的盛衰 和有關(guān)的病變。 1面形異常 (1)面腫：面部浮腫。多見于水腫病，常是全身水腫的一部分。 陽(yáng)水： 其中眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速者為 陽(yáng)水 ， 臨床意義：多由外感風(fēng)邪，肺失宣降所致； 陰水： 兼見面色咣白，發(fā)病緩慢者屬 陰水 ， 臨床意義：多由脾腎陽(yáng)衰，水濕泛溢所致； 水氣凌心： 兼見面唇青紫、心悸氣喘、不能平臥者， 臨床意義：多屬心腎陽(yáng)衰，血行瘀阻， 水氣凌心 所致。 (2)腮腫：痄腮 ： 臨床表現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感及壓痛者，為痄腮， 臨床意義：因外感溫毒之邪所致多見于兒童。 發(fā)頤，托腮癰：臨床表現(xiàn)：若顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛者，為發(fā)頤，或?yàn)橥腥b， 臨床意義： 因陽(yáng)明熱毒上攻所致。 腮腺腫瘤 ：臨床表現(xiàn)：耳下腮部出現(xiàn)腫塊，不紅不熱者，多為腮腺腫瘤。 (3)面削顴聳：又稱面脫。臨床表現(xiàn)：面部肌肉消瘦，兩顴高聳，眼窩、頰部凹陷。 臨床意義：因氣血 虛衰，臟腑精氣耗竭所致。多見于慢性病的危重階段。 (4)口眼歪斜：口僻：臨床表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)口眼喁斜而無半身癱瘓，患側(cè)面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺口角下垂向健側(cè)歪斜者，病名曰口僻。 臨床意義：為風(fēng)邪中絡(luò)所致。 中風(fēng)：臨床表現(xiàn)：口眼歪斜兼半身不遂者，多為中風(fēng)。 臨床意義：為肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)痰阻閉經(jīng)絡(luò)所致。 2特殊面容 (1)驚怖貌：指患者面部呈現(xiàn)恐懼的癥狀。多見于小兒驚風(fēng)、客忤以及癲病、癭氣等病。 若遇聲、光、風(fēng)刺激或見水、聞水聲時(shí)出現(xiàn)者，可能為狂犬病。 (2)苦笑貌：指患者面部呈現(xiàn)無可奈何 的苦笑樣癥狀。是由于面部肌肉痙攣所致，乃破傷風(fēng)的特殊征象。 16. 望目 目為肝之竅，心之使，目為腎精之所藏，為血之宗，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目與五臟六腑皆有聯(lián)系，而與 心、肝、腎的關(guān)系更為密切 ，可反映臟腑精氣的盛衰。重訂通俗傷寒論說：“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要?！?靈樞日：“精之窠為眼骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！?中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 18/146 后世醫(yī)家據(jù)此而歸納為“五輪學(xué)說”，即瞳仁屬腎，稱為 水輪 ；黑睛屬肝，稱為 風(fēng)輪 ；兩眥血絡(luò)屬心， 稱為血輪；白睛屬肺，稱為 氣輪 ；眼瞼屬脾，稱為肉輪 )，并且認(rèn)為觀察五輪的形色變化，可以診察相應(yīng)臟腑的病變。五輪學(xué)說對(duì)眼科臨床和內(nèi)科病證的診斷具有一定的意義。 望目應(yīng)重點(diǎn)觀察兩眼的 目神、目色、目形和目態(tài) 的異常改變。 目神 是診察兩目的神氣之有無。凡視物清楚，精彩內(nèi)含，神光充沛者，是目有神； 若視物昏暗，目無精彩，浮光暴露者，是目無神。 石芾南說：“人之神氣，棲于兩目?！惫誓可袷峭竦闹攸c(diǎn)。目有神者，精氣未虛，雖病易治；目無神者，精氣虧虛，病重難治。 形色外診簡(jiǎn)摩指出：“凡病雖劇，而兩眼有神，顧盼靈活者吉 ”。 目色 正常人眼瞼內(nèi)及兩眥紅潤(rùn)，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜無色透明。靈樞說：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！?這是目色與五臟的關(guān)系。其異常改變主要有： 目赤 腫痛 ，多屬實(shí)熱證。如白睛發(fā)紅為肺火或外感風(fēng)熱； 兩眥赤痛，為心火上炎； 臉緣赤爛，為脾有濕熱； 全目赤腫，為肝經(jīng)風(fēng)熱上攻。 白睛發(fā)黃，為 黃疸 的主要標(biāo)志，多由濕熱或寒濕內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致。 目眥淡白，屬血虛、失血，是血少不能上榮于目所致。 目胞色黑晦暗 多屬腎虛； 目眶周圍色黑 常見于腎虛水泛，或寒濕下注 。 黑睛灰白混濁，稱為目生翳。多因邪毒侵襲，或肝膽實(shí)火上攻?；驖駸嵫?，或陰虛火炎等，使黑睛受傷而成。 目生翳是黑睛疾病的主要病變形式和必有癥狀，眼外傷及某些全身疾病、小兒疳積等亦可見目生翳。 目形 目胞浮腫，多為水腫的表現(xiàn)。 因目胞屬脾，脾惡濕，且該處組織疏松，故水腫可先見于目胞。但健康人低枕睡眠后一時(shí)性胞瞼微腫不屬病態(tài)。 眼窩凹陷，多見于吐瀉傷津或氣血虛衰的病人。 若久病重病眼窩深陷，甚則視不見人，則為陰陽(yáng)竭絕之候，屬病危。 眼球突出，兼喘咳氣短者，屬肺脹，因痰濁阻肺，肺氣不宣，呼吸不利所致； 若兼 頸前腫塊，急躁易怒者，為癭氣，因肝郁化火痰氣壅結(jié)所致。 胞瞼紅腫，若瞼緣腫起結(jié)節(jié)如麥粒，紅腫不甚者，為針眼； 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 19/146 若胞瞼漫腫，紅腫較重者，為眼丹。二者皆為風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻于目所致。 17目態(tài) 正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大直徑約為 3 4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏眼球運(yùn)動(dòng)隨意靈活。其異常改變主要有： (1)瞳孔縮?。嚎梢娪诖?、草烏、毒蕈、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，以及某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔縮小等； 眼部疾病見之，主要為瞳神緊小等。 (2)瞳孔散大：常見于綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障等五風(fēng)內(nèi)障、青盲等病人， 亦見于杏仁中毒以及 某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔散大等。 危急癥病人，瞳孔完全散大，為臟腑功能衰竭、心神散亂、瀕臨死亡的重要體征。 如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于溫?zé)岚B熱極生風(fēng)證、中風(fēng)、顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤等病人。 青少年或成年人在極度興奮、恐懼、愉快及疼痛之時(shí)，出現(xiàn)瞳孔散大，多系情緒急劇變化所致。 (3)目睛凝視：又稱目睛微定。指病人兩眼固定，不能轉(zhuǎn)動(dòng)。 固定前視者，稱瞪目直視； 固定上視者，稱戴眼反折； 固定側(cè)視者稱橫目斜視。 多屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征，常有神昏、抽搐等表現(xiàn)，屬病重； 或見于臟腑精氣耗竭，或痰熱內(nèi)閉證； 瞪目直視還見于癭 氣。 (4)昏睡露睛：指病人昏昏欲睡睡后胞瞼未閉而睛珠外露。 多屬脾胃虛衰，或吐瀉傷津，以小兒為多見，因脾虛清陽(yáng)不升，或津液大傷，神氣衰憊胞瞼啟閉失司所致。 某些厥病類病人亦常表現(xiàn)有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多屬危重。 (5)胞瞼下垂：又稱瞼廢。指胞瞼無力張開而上瞼下垂。 其中雙瞼下垂者，多為先天不足，脾腎虧虛； 單瞼下垂者，多因脾氣虛衰或外傷所致。 （ 6）目 瞤 風(fēng)熱外來，賊邪不瀉 血衰氣弱，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 20/146 18. 望耳 腎開竅于耳，心寄竅于耳，手足少陽(yáng)經(jīng)脈布于耳， 手足太陽(yáng)經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)也分布于耳或耳周圍。 靈樞說：“十二經(jīng)絡(luò)，三百六十五絡(luò)，其別氣走于耳而為聽?！惫识鸀椤白诿}之所聚”。 所以耳與全身均有聯(lián)系，而尤 與腎、膽關(guān)系密切 ，所以望耳可以診察腎、膽和全身的病變。 耳廓上的一些特定部位與全身各部有一定的聯(lián)系，其分布大致像一個(gè)在子宮內(nèi)倒置的胎兒，頭顱在下，臀足在上。 1耳之色澤 正常人耳廓色澤紅潤(rùn)，是氣血充足的表現(xiàn)。 耳輪淡白，多屬氣血虧虛； 耳輪紅腫，多為肝膽濕熱或熱毒上攻； 耳輪青黑，多見于陰寒內(nèi)盛或有劇痛的病人； 耳輪干枯焦黑 ，多屬腎精虧虛，精不上榮， 為病重，可見于溫病晚期耗傷腎陰及下消等病人； 小兒 耳背有紅絡(luò) ，耳根發(fā)涼，多為出麻疹的先兆。 2耳之形態(tài) 正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。 耳廓瘦小而薄，是先天虧損，腎氣不足； 耳廓腫大，是邪氣充盛之象。 耳輪干枯萎縮，多為腎精耗竭，屬病危； 耳輪皮膚甲錯(cuò)，可見于血瘀日久的病人。 3耳內(nèi)病變 耳內(nèi) 流膿 水，稱為膿耳，多由肝膽濕熱，蘊(yùn)結(jié)日久所致； 膿耳后期轉(zhuǎn)虛，則多屬腎陰不足，虛火上炎。 耳道之內(nèi)贅生小肉團(tuán)，稱為 耳痔 ，因濕熱痰火上逆，氣血瘀滯耳道而成。 耳道局部紅腫疼痛為 耳癤 多因邪熱搏結(jié)耳竅所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 21/146 19. 望鼻 鼻居面部中央，為肺之竅；鼻稱明堂，為脾之所應(yīng)。 鼻之周圍有各臟腑的相應(yīng)部位，五臟次于中央，六腑夾其兩側(cè)，故認(rèn)為“五色獨(dú)決于明堂” (靈樞 )。 此外，足陽(yáng)明胃經(jīng)分布于鼻旁。所以望鼻不僅可以診察 肺和脾胃 的病變，而且還可以判斷臟腑的虛實(shí)、胃氣的盛衰、病情的輕重和預(yù)后。 鼻之色澤 正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤(rùn)，是胃氣充足的表現(xiàn)。 鼻端微黃明潤(rùn)，見于新病為雖病而胃氣未傷，屬病輕； 見于久病為胃氣來復(fù)，屬向愈。鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見于失血病人； 鼻端色赤，多屬肺脾蘊(yùn)熱； 鼻端色青 ，多見于陰寒腹痛病人； 鼻端色微黑，常是腎虛寒水內(nèi)停之象； 鼻端晦暗枯槁，為胃氣已衰，屬病重。 鼻頭枯槁，是脾胃虛衰，胃氣失榮之候。 鼻之形態(tài) 鼻頭紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱； 鼻端生紅色粉刺，稱為酒齄鼻，多因肺胃蘊(yùn)熱，使血瘀成齄所致； 鼻柱潰陷多見于 梅毒 病人； 鼻柱塌陷，且眉毛脫落，多為 麻風(fēng) 惡候。 鼻翼煽動(dòng)，稱為鼻煽，多見于肺熱，或?yàn)橄?，是肺氣不宣，呼吸困難的表現(xiàn)； 若重病中出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而額汗如油，是肺氣衰竭之危候。 鼻內(nèi)病變 鼻孔干燥，黑如煙煤，多屬高熱日久或陽(yáng)毒熱深。 鼻塞流涕，可見 于外感表證或鼻淵等 其中鼻流清涕者多屬外感風(fēng)寒； 鼻流濁涕者多屬外感風(fēng)熱； 鼻流腥臭膿涕者多為鼻淵，為外邪侵襲或膽經(jīng)蘊(yùn)熱上攻于鼻所致。 鼻腔出血，稱為鼻衄，多因肺胃蘊(yùn)熱灼傷鼻絡(luò)，或外傷所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 22/146 鼻孔內(nèi)贅生柔軟、半透明的光滑小肉，撐塞鼻孔，氣息難通者，為鼻息肉 鼻痔 ，多由濕熱邪毒壅結(jié)鼻竅所致。 20 望口與唇 口為飲食通道，臟腑要沖，脾開竅于口，其華在唇，手足陽(yáng)明經(jīng)環(huán)繞口唇，故望口與唇的異常變化，主要可以診察 脾與胃 的病變。 1望口 (1)口之形色： 口角流涎，小兒見之多屬脾虛濕盛，成人見之多為中風(fēng)口歪 不收。 唇內(nèi)和口腔肌膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，局部灼痛者，為口瘡。 口腔肌膜糜爛成片，口氣臭穢者，為 口糜 ，多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上蒸口腔所致。 小兒口腔、舌上出現(xiàn)片狀白屑，狀如鵝口者，為 鵝口瘡 ，多因感受邪毒。心脾積熱，上熏口舌所致。 (2)口之動(dòng)態(tài)：正常人口唇可隨意開合，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 望診遵經(jīng)將口唇的異常動(dòng)態(tài)歸納為“口形六態(tài)”： 口張 口開而不閉，屬虛證。若狀如魚口，張口氣直，但出不入，則為肺氣將絕，屬病危。 口噤 口閉而難開，牙關(guān)緊急，屬實(shí)證。多因筋脈拘急所致，可見于中風(fēng)、癇病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢子中 毒等。 口撮 上下口唇緊聚，為邪正交爭(zhēng)所致，可見于新生兒臍風(fēng)，表現(xiàn)為撮口不能吮乳； 若兼見角弓反張者，多為破傷風(fēng)病人。 口角向一側(cè)歪斜可見于 口僻 ，屬 風(fēng)邪 中絡(luò)； 或見于中風(fēng)，為 風(fēng)痰 阻絡(luò)。 口振 戰(zhàn)栗鼓頜，口唇振搖，多為陽(yáng)衰寒盛或邪正劇爭(zhēng)所致，可見于外感寒邪，溫病、傷寒欲作戰(zhàn)汗，或瘧疾發(fā)作。 口動(dòng) 口頻繁開合，不能自禁，是胃氣虛弱之象； 若口角掣動(dòng)不止，則為熱極生風(fēng)或脾虛生風(fēng)之象。 2察唇 （ 1）唇之色澤：唇部色診與望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色澤變化比面色更為明顯，易于觀察。 正常人唇色紅潤(rùn)，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。 唇色淡白，多屬血虛或失血，是血少不能上充于唇絡(luò)所致； 唇色深紅，多屬熱盛，是因熱而唇部絡(luò)脈擴(kuò)張，血液充盈所致； 嘴唇紅腫而干者，多屬熱極； 嘴唇呈櫻桃紅色，多見于煤氣中毒； 嘴唇青紫，多屬血瘀證，可見于心氣、心陽(yáng)虛衰和嚴(yán)重呼吸困難的病人； 嘴唇青黑，多屬寒盛、痛極，是因寒盛血脈凝澀，或痛極血絡(luò)郁阻所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 23/146 (2) 唇之形態(tài)： 唇干而裂，為津液巳傷，多屬燥熱傷津或陰虛液虧。 嘴唇糜爛，多為脾胃積熱上蒸，熱邪灼傷唇部所致。 唇內(nèi)潰爛，其色淡紅，為虛火上炎。 唇邊生瘡 ，紅腫疼痛，為心脾積熱。 唇角生疔，麻木癢痛，為 鎖口疔 ； 人中部生疔，人中溝變淺平，麻木癢痛，為 人中疔 。 久病而人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒，稱“人中滿唇反”，為脾氣將絕，屬病危。 21. 望齒與齦 齒為骨之余，骨為腎所主；齦護(hù)于齒，為手足陽(yáng)明經(jīng)分布之處，故望牙齒與牙齦主要可以診察 腎、胃的病變，以及津液 的盈虧。 溫病學(xué)派對(duì)驗(yàn)齒十分重視，在陽(yáng)明熱盛和熱傷腎陰的情況下，觀察齒與齦的潤(rùn)燥情況，可以了解胃津、腎液的存亡， 正如葉天士所說：“溫?zé)嶂?，看舌之后，亦須?yàn)齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)。熱邪不燥胃津，必耗腎 液?！?1察牙齒 (1)牙齒色澤：正常人牙齒潔白潤(rùn)澤而堅(jiān)固，是腎氣充足、津液未傷的表現(xiàn)。 若牙齒干燥，為胃陰已傷； 牙齒光燥如石，為陽(yáng)明熱甚，津液大傷； 牙齒燥如枯骨，多為腎陰枯蝎、精不上榮所致，可見于溫?zé)岵〉耐砥?，屬病重?牙齒枯黃脫落，見于久病者多為骨絕，屬病重。 齒焦有垢，為胃腎熱盛，但氣液末竭； 齒焦無垢，為胃腎熱甚，氣液巳竭。 (2)牙齒動(dòng)態(tài)：牙關(guān)緊急，多屬風(fēng)痰阻絡(luò)或熱極動(dòng)風(fēng)。 咬牙切齒多為熱盛動(dòng)風(fēng)。 睡中切齒，多因胃熱或蟲積所致，亦可見于常人。 2望牙齦 (1)牙齦色澤：正常人牙齦淡紅而 潤(rùn)澤，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。 牙齦淡白，多屬血虛或失血，因血少不能充于齦絡(luò)所致； 牙齦紅腫疼痛，多為胃火亢盛，因火熱循經(jīng)上炎，熏灼于牙齦所致。 (2)牙齦形態(tài)： 牙縫出血，稱為齒衄，可因撞擊等外力損傷，或胃腑積熱，肝經(jīng)火盛及陰虛火旺，脈絡(luò)受損，或脾氣虛弱，血不循經(jīng)所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 24/146 齦肉萎縮，牙根暴露，牙齒松動(dòng)，稱為牙宣，多屬腎虛或胃陰不足，虛火燔灼，齦肉失養(yǎng)所致。 牙齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落者，稱為牙疳，多因外感疫癘之邪，積毒上攻所致。 22. 望咽喉 咽通于胃腑，是飲食之道，為胃所系； 喉連于氣道，為 氣息之門，歸肺所屬； 足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本，亦與咽喉關(guān)系密切。故望咽喉主要可以診察 肺、胃、腎 的病變。 1.咽喉色澤 健康人咽喉色淡紅潤(rùn)澤，不痛不腫，呼吸通暢，發(fā)音正常，食物下咽順利無阻。 若咽部深紅，腫痛明顯者，屬實(shí)熱證，多由肺胃熱毒壅盛所致； 若咽部嫩紅、腫痛不顯者，屬陰虛證，多由腎陰虧虛、虛火上炎所致； 咽部淡紅漫腫，多由痰濕凝聚所致。 2咽喉形態(tài) (1)紅腫：一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫肥大，形如乳頭或乳蛾表面或有膿點(diǎn)，咽痛不適者，為 乳蛾 ，屬肺胃熱盛，邪客喉核，或虛火上炎，氣血瘀滯所致。 咽喉部紅腫高突 ，疼痛劇烈，吞咽困難，身發(fā)寒熱者，為 喉癰 ，多因臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，熱毒客于咽喉所致。 (2)成膿：咽部腫痛，若腫勢(shì)高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發(fā)熱不退者，為膿已成； 若腫勢(shì)散漫，無明顯界限疼痛不甚者，為未成膿。 (3)潰爛：咽部潰爛，分散表淺者，為肺胃之熱輕淺或虛火上炎； 潰爛成片或洼陷者，為肺胃熱毒壅盛； 咽部潰腐日久，周圍淡紅或蒼白者，多屬虛證。 (4)偽膜：咽部潰爛處表面所覆蓋的層黃白或灰白色膜，稱為 偽假 膜 。 如偽膜松厚，容易拭去者，病情較輕，是肺胃 熱濁之邪上壅于咽； 若偽膜堅(jiān)韌，不易拭去重剝出血，很快復(fù)生者，為白喉，多見于兒童，屬烈性傳染病。 23. 望頸項(xiàng) 頸項(xiàng)是連接頭部和軀干的部分，其前部稱頸，后部稱項(xiàng)。 頸項(xiàng)起著支撐頭部，連接頭身的重要作用； 頸項(xiàng)中有氣管、食道、脊髓和血脈通過，是清氣、飲食、氣血、津液循行之要道； 手足陽(yáng)明經(jīng)與任脈行于頸，太陽(yáng)經(jīng)與督脈行于項(xiàng)，少陽(yáng)經(jīng)行于兩側(cè)，是經(jīng)氣運(yùn)行之路。 頸項(xiàng)若有阻滯，可引起全身的病變； 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 25/146 而臟腑氣血失調(diào)，亦往往可在頸項(xiàng)部反映出來。 望頸項(xiàng)外形 正常人的頸項(xiàng)直立，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中；矮胖者略粗短，瘦 高者略細(xì)長(zhǎng)；男性喉結(jié)突出，女性喉結(jié)不顯；頸側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)在安靜時(shí)不易見到。 其異常表現(xiàn)主要有： (1)癭瘤 ：指頸部結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)，可隨吞咽而上下移動(dòng)。 臨床意義：多因肝郁氣結(jié) 痰 凝所致，或因水土失調(diào)，痰氣搏結(jié)所致。 (2)瘰疬 ：指頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠。 臨床意義：多由肺腎陰虛虛火內(nèi)灼，煉液為 痰 ，結(jié)于頸部，或因外感風(fēng)火時(shí)毒，夾痰結(jié)于頸部所致。 (3)頸瘺 ：指頸部癰腫、瘰疬潰破后，久不收口，形成管道。病名日鼠瘺。 臨床意義：因 痰 火久結(jié)，氣血凝滯瘡孔不收而成。 (4)項(xiàng)癰 、頸癰： 項(xiàng)部或頸部?jī)蓚?cè)焮紅漫腫，疼痛灼熱，甚至潰爛流膿者謂之項(xiàng)癰或頸癰。 臨床意義：多由風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)蒸，氣血壅滯， 痰 毒互結(jié)于頸項(xiàng)所致。 (5)氣管偏移：指氣管不居中，向一側(cè)偏移。多為胸脯有水飲或氣體，或因單側(cè)癭瘤、腫物等，擠壓、牽拉氣管所致，可見于懸飲、氣胸、石癭、肉癭、肺部腫瘤等病。 動(dòng)態(tài) 正常人的頸項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)俯仰自如，其恬動(dòng)范圍約是：左右旋轉(zhuǎn)各 30 度，后仰 30 度，前屈 30 度，左右側(cè)屈各 45 度。其異常改變主要有： (1)項(xiàng)強(qiáng) ：指項(xiàng)部拘緊或強(qiáng)硬。 如項(xiàng)部拘急牽引不舒。兼有惡寒、發(fā)熱，是風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣不利所 致。 若項(xiàng)部強(qiáng)硬，不能前俯，兼壯熱、神昏、抽搐者，多屬溫病火邪上攻或腦髓有病。 若項(xiàng)強(qiáng)不適，兼頭暈者，多屬陰虛陽(yáng)亢，或經(jīng)氣不利所致。 如睡眠之后，項(xiàng)強(qiáng)而痛，并無它苦者，為落枕，多因睡姿不當(dāng)，項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)氣滯所致。 (2)項(xiàng)軟 ：指頸項(xiàng)軟弱，抬頭無力。 小兒項(xiàng)軟，多因先天不足，腎精虧損，后天失養(yǎng)，發(fā)育不良，可見于佝僂病患兒。 久病、重病頸項(xiàng)軟弱，頭垂不抬，眼窩深陷，多為臟腑精氣衰竭之象屬病危。 (3)頸脈搏動(dòng) ：指在安靜狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)頸側(cè)人迎脈搏動(dòng)明顯。 臨床意義：可見于 肝陽(yáng)上亢 或 血虛重證 等病人。 (4)頸脈怒 張 ：指頸部脈管明顯脹大，平臥時(shí)更甚。 臨床意義：多見于 心血瘀阻，肺氣壅滯及心腎陽(yáng)衰、水氣凌心 的病人。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 26/146 24. 望胸脅 橫膈以上，鎖骨以下的軀干正面謂之胸； 胸部?jī)蓚?cè)，由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域滑之脅。 胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等構(gòu)成，內(nèi)藏心肺等重要臟器，屬上焦，為宗氣所聚，是經(jīng)脈、血管循行布達(dá)之處。 胸廓前有乳房，屬胃經(jīng)，乳頭則屬肝經(jīng)； 脅肋是肝膽經(jīng)脈循行之處。 望胸脅主要可以診察 心、肺 的病變和 宗氣 的盛衰，以及 肝膽 、 乳房 疾患。 1望胸脅外形 正常人的胸廓呈扁圓柱形，兩側(cè)對(duì)稱，左右徑大于前后徑 (比例 約為 1.5:1)，小兒和老人則左右徑略大于前后徑或相等，兩側(cè)鎖骨上下窩亦對(duì)稱。常見的胸廓變形有： (1)扁平胸：表現(xiàn)為胸廓較正常人扁平，前后徑小于左右徑的一半頸部細(xì)長(zhǎng)，鎖骨突出，兩肩向前，鎖骨上、下窩凹陷。 臨床意義：多見于形瘦之人，或肺腎陰虛、氣陰兩虛的病人。 (2)桶狀胸：表現(xiàn)為胸廓較正常人膨隆，前后徑與左右徑約相等頸短肩高，鎖骨上、下窩平展，肋間加寬，胸廓呈圓桶狀。 臨床意義：多為久病咳喘，肺腎氣虛，以致肺氣不宣而壅滯，日久促使胸廓變形。 (3)雞胸：表現(xiàn)為胸骨下部明顯前突，胸廓前后徑長(zhǎng)而左右 徑短，肋骨側(cè)壁凹陷，形似雞之胸廓。 臨床意義：多見于小兒佝僂病，因先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充骨骼發(fā)育異常所致。 (4)胸廓兩側(cè)不對(duì)稱：一側(cè)胸廓塌陷，肋間變窄肩部下垂，脊骨常向?qū)?cè)凸出者， 臨床意義：多見于肺痿、肺部手術(shù)后等病人； 若一側(cè)胸廓膨隆，肋間變寬或兼外凸，氣管向健側(cè)移位者， 臨床意義：多見于懸飲、氣胸等病人。 (5)肋如串珠：指肋骨與肋軟骨連接處變厚增大狀如串珠。 臨床意義：可見于腎氣不足，或后天失養(yǎng)，發(fā)育不良的佝僂病患兒。 (6)乳房腫潰：婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流 膿，身發(fā)寒熱者，為乳癰。 臨床意義：多因肝氣不舒，胃熱壅滯或外感邪毒所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 27/146 2望胸脅動(dòng)態(tài) 脅隨呼吸而活動(dòng)。正常人呼吸均勻，節(jié)律整齊，每分鐘約 16 18 次，胸廓起伏左右對(duì)稱，均勻輕松。 婦女以胸式呼吸為主，男子和兒童以腹式呼吸為主。常見的呼吸異常有： (1)呼吸形式改變：如胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱，多為腹部有病，可見于鼓脹、腹內(nèi)瘕積、腹部劇痛等病人，亦可見于妊娠婦女； 如胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)，多為胸部有病，可見于肺癆、懸飲、胸部外傷等??； 如兩側(cè)胸部呼吸不對(duì)稱，即胸部一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較另側(cè)明顯減 弱，為呼吸運(yùn)動(dòng)減弱側(cè)胸部有病，可見于懸飲、氣胸、肺腫瘤等病人。 (2)呼吸時(shí)間改變 ：若吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間凹陷，多因吸氣困難所致，可見于急喉風(fēng)、白喉等病人； 若呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴口張目突、端坐呼吸，多為呼氣困難所致，可見于哮病、肺脹、塵肺等病人。 (3)呼吸強(qiáng)度改變：如呼吸急促，胸部起伏顯著，多為邪熱、痰濁阻肺，肺失清肅，肺氣不宣所致。 如呼吸微弱胸廓起伏不顯多為肺氣虧虛，氣虛體弱所致。 (4)呼吸節(jié)律改變：呼吸節(jié)律不整，表現(xiàn)為呼吸由淺漸深，再由深漸淺，以至?xí)和?，往返重?fù)，或 呼吸與暫停相交替，皆為肺氣虛衰之象，屬病重。 25. 望腹部 腹部指軀干正面劍突以下至恥骨以上的部位，屬中下焦，內(nèi)藏 肝、膽、脾、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮 等臟腑。故望腹部可以診察內(nèi)在臟腑的病變和 氣血 的盛衰。 1外形 正常人腹部對(duì)稱、平坦，直立時(shí)腹部可稍隆起，約與胸平齊，仰臥時(shí)則稍凹陷。外形異常主要包括： (1)腹部膨?。杭囱雠P時(shí)前腹壁明顯高于胸恥連線。 若僅腹部膨脹，四肢消瘦者，多屬 鼓脹 ，為肝氣郁滯，濕阻血瘀所致； 若腹部脹大，周身俱腫者，多屬 水腫 病，為肺脾腎三臟功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚所致； 腹局部膨隆 ，多見于腹內(nèi)有 癥積 的病人。 (2)腹部凹陷：即仰臥時(shí)前腹壁明顯低于胸恥連線。 若腹部凹陷，形體消瘦，多屬 脾胃虛弱 ， 氣血不足 ，可見于久病脾胃氣虛，機(jī)體失養(yǎng)，或新病吐瀉太過、津液大傷的病人； 若腹皮甲錯(cuò)深凹著脊，可見于長(zhǎng)期臥床不起，肉消著骨的病人，為 精氣耗竭 ，屬病危。 (3)腹壁青筋暴露：即病人腹大堅(jiān)滿，腹壁青筋怒張。多因肝郁氣滯，脾虛濕阻日久，導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻所致，可見于 鼓脹重證 。 (4)腹壁突起：腹壁有半球狀物突起，多發(fā)于臍孔、腹正中線、腹股淘等處。每于直立或用力后發(fā)生者多屬 疝氣 。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 28/146 2動(dòng)態(tài) 正常人腹部動(dòng)態(tài)主要與呼吸活動(dòng)有關(guān)。腹部的動(dòng)態(tài)異常多因某些病變致使腹式呼吸強(qiáng)度改變有關(guān)?？蓞⒖肌巴孛{”中有關(guān)內(nèi)容。 26. 望腰背部 背為胸中之府，亦為 心肺 之所居與 肝膽 相關(guān)。腰為身體運(yùn)動(dòng)的樞紐，為腎之府。故望腰背部的異常表現(xiàn)，可以診察有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的病變。 望腰背時(shí)應(yīng)注意觀察脊柱及腰背部有無形態(tài)異常及活動(dòng)受限。 望腰背部外形 正常人腰背部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，直立時(shí)脊柱居中，頸、腰段稍向前彎曲，胸、骶段稍向后彎曲但無左右側(cè)彎。其異常改變主要有： (1)脊柱后突：指脊骨過度后彎，致使前胸塌陷，背部凸起。又名龜背 ，俗稱駝背。 臨床意義：多由腎氣虧虛、發(fā)育異常，或脊椎疾患所致，亦可見于 老年人 。 若久病病人后背彎曲，兩肩下垂稱為“背曲肩隨”，為 臟腑精氣虛衰之象 。 (2)脊柱側(cè)彎：指脊柱偏離正中線向左或右歪曲。 臨床意義：多由小兒發(fā)育期 坐姿不良 所致， 亦可見于 先天不足 、腎精虧損、發(fā)育不良的患兒和一側(cè)胸部有病的病人。 (3)脊疳 ：指病人極度消瘦，以致脊骨突出似鋸。 臨床意義：為 臟腑精氣極度虧損 之象，見于慢性重病患者。 (4)發(fā)背 ：癰、疽、瘡、癤生于脊背部位者，統(tǒng)稱為 發(fā)背 ， 臨床意義：多因 火毒凝滯 于肌腠而成。 (5)纏腰火丹 ：腰部皮膚鮮紅成片，有水皰簇生如帶狀，灼熱腫脹者，稱 纏腰火丹 ， 臨床意義：由外感火毒與 血熱搏結(jié) ，或 濕熱浸淫 ，蘊(yùn)阻肌膚，不得外泄所致。 望腰背部動(dòng)態(tài) 正常人腰背部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如。其異常改變主要有： (1)角弓反張：指患者病中脊背后彎，反折如弓。常兼頸項(xiàng)強(qiáng)直四肢抽搐。 臨床意義：為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈拘急之象，可見于 熱極生風(fēng) 之驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢子 中毒 等病人。 (2)腰部拘急：指腰部疼痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利。 臨床意義：多因 寒濕 內(nèi)侵，腰部脈絡(luò)拘急，或 跌仆閃挫 ，局部氣滯血瘀所致。 27. 望四肢 四肢包括 上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、脛、踝、跗、趾等部位。 就其與臟腑的關(guān)系而言，因心主四肢血脈，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，腎主四肢之骨，故五臟均與四肢有關(guān)，而 脾與四肢的關(guān)系尤為密切 。 就其與經(jīng)脈的關(guān)系而言則上肢為手三陰、手三陽(yáng)經(jīng)脈循行之處，下肢為足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)脈循行之處。 故望四肢主要可以診察五臟病變和循行于四肢的經(jīng)脈病變。望診時(shí)應(yīng)注意觀察手足、掌腕、指趾的外形變化和動(dòng)態(tài)的異常。 1望手足外形 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 29/146 (1)四肢萎縮：指四肢或某一肢體肌肉消瘦、萎縮，松軟無力。 臨床意義：多因 氣血虧虛或經(jīng)絡(luò)閉阻肢體失養(yǎng)所致。 (2)肢體腫脹：指四肢或某一肢體腫脹。 若四肢腫脹，兼紅腫疼痛者，多為瘀血或熱壅血瘀所致； 若足跗腫脹，或兼全身浮腫，多見于水腫。 下肢腫脹，皮膚粗厚如象皮者，多見于絲蟲病。 (3)膝部腫大：膝部紅腫熱痛，屈伸不利，見于熱痹，為風(fēng)濕郁久化熱所致。 若膝部腫大而股脛消瘦形如鶴膝，稱為“ 鶴膝風(fēng) ”，多因寒濕久留、氣血虧虛所致。 膝部紫暗漫腫疼痛，因外傷所致者，為膝骨或關(guān)節(jié)受損。 (4)小腿青筋 ：指小腿青筋暴露，形似蚯蚓。 臨床意義：多因寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀所致。 (5)下肢畸形 ：直立時(shí)兩踝并攏而兩膝分離，稱為膝內(nèi)翻 (又稱“ 0”型腿 )； 兩膝并攏而兩踝分離，稱為膝外翻 (又稱“ x”型腿 )。 若踝關(guān)節(jié)呈固定型內(nèi)收位，稱足內(nèi)翻；呈固定外展位，稱足外翻。上 述畸形皆屬先天不足，腎氣不充，或后天失養(yǎng)，發(fā)育不良。 2望手足動(dòng)態(tài) (1)肢體痿廢：指肢體肌肉萎縮，筋脈弛緩，痿廢不用。多見于痿病。常因精津虧虛或濕熱浸淫，筋脈失養(yǎng)所致。 若一側(cè)上下肢痿廢不用者，稱為半身不遂，見于中風(fēng)病人多因風(fēng)痰阻閉經(jīng)絡(luò)所致； 若雙下肢痿廢不用者，見于截癱病人多由腰脊外傷、瘀血阻絡(luò)所致。 (2)四肢抽搐 ：指四肢 筋脈攣急與弛張間作，舒縮交替，動(dòng)作有力。 臨床意義：見于 驚風(fēng) ，多因 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) ，筋脈拘急所致。 (3)手足拘急：指手足筋肉攣急不舒，屈伸不利。 如在手可表現(xiàn)為腕部屈曲，手指強(qiáng)直，拇指內(nèi)收貼近掌心與小指相對(duì)； 在足可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后彎，足趾挺直而傾向足心。多因寒邪凝滯手拘急或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。 (4)手足顫動(dòng)：指雙手或下肢顫抖或振搖不定，不能自主。 臨床意義：多由血虛筋脈失養(yǎng)或飲酒過度所致，亦可為動(dòng)風(fēng)之兆。 (5)手足蠕動(dòng)：指手足時(shí)時(shí)掣動(dòng)，動(dòng)作遲緩無力，類似蟲之蠕行。 臨床意義：多為脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)，或陰虛 動(dòng)風(fēng)所致。 (6)揚(yáng)手?jǐn)S足 ：指熱病之中，神志昏迷，手足躁動(dòng)不寧。 臨床意義：是內(nèi)熱亢盛，熱擾心神所致。 (7)循衣模床，撮空理線 ：指重病神識(shí)不清，病人不自主地伸手撫摸衣被、床沿，或伸手向空，手指時(shí)分時(shí)合。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 30/146 臨床意義：為病重失神之象。 28望掌腕 . 望掌腕形澤 (1)手掌厚?。菏终坪駥?shí)者，是臟氣充實(shí)之象； 手掌瘦薄者，是臟氣不足之征。 (2)掌腕潤(rùn)燥：掌腕肌膚滑澤，是津液充足之象； 掌腕肌膚干澀，是津液不足之征。 手掌水皰、脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂，自覺癢痛者，稱 鵝掌風(fēng) ，因 風(fēng)濕蘊(yùn) 結(jié)，或 血虛風(fēng)燥 ， 膚失 濡養(yǎng) 所致。 望掌腕魚際 掌腕望診須察魚際。魚際是手大指本節(jié)后豐滿之處，其絡(luò)脈稱為魚絡(luò)。 魚際屬手太陰肺經(jīng)之部因肺經(jīng)起于中焦，故胃氣亦上至手太陰經(jīng)；加之魚際位置易察，魚絡(luò)顯露，故可候 胃氣之強(qiáng)弱 。 (1)魚際形態(tài)：魚際大肉未削，是胃有生氣； 魚際大肉削脫，是胃無生氣。 (2)魚絡(luò)顏色：魚絡(luò)色青，是胃中有寒； 魚絡(luò)色赤，是胃中有熱。 29. 望指趾 形態(tài) (1)手指攣急：指手指拘攣，不能伸直。俗稱 雞爪風(fēng) 。 臨床意義：多因血液虧虛，血不養(yǎng)筋，復(fù)感寒邪所致。 (2)手指變形：手指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，活動(dòng)受限 者，稱為梭狀指 臨床意義：多由風(fēng)濕久蘊(yùn)痰瘀結(jié)聚所致； 指趾末節(jié)膨大如杵者，稱為杵狀指，常兼氣喘唇暗， 臨床意義：多由久病心肺氣虛，血瘀痰阻而成。 (3)趾節(jié)潰脫：腳趾皮膚紫黑、潰爛，趾節(jié)脫落，肉色不鮮，氣臭痛劇者，稱為 脫疽 。 臨床意義：常因正虛陰火燔灼，外感寒濕之邪。阻滯脈絡(luò)，氣血痹阻，腳趾局部骨肉腐爛所致。 (4)指頭螺癟：指頭干癟螺紋顯露者，稱為癟螺。 臨床意義：多因吐瀉太過，津液暴脫所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 31/146 爪甲 正常爪甲紅潤(rùn)是氣血充盛，榮潤(rùn)于甲的表現(xiàn)。望診應(yīng)注意甲色與甲態(tài)的變化。 (1)甲色： 甲色深 紅，是氣分有熱； 甲色鮮紅，多為陰液不足，虛熱內(nèi)生； 甲色淺淡，多屬氣血虧虛，或陽(yáng)虛氣血失運(yùn)； 甲色發(fā)黃多為濕熱交蒸之黃疽； 甲色紫黑，多屬血脈瘀阻，血行不暢。 (2)甲態(tài)：甲態(tài)候病的方法是醫(yī)生以拇指、食指按壓患者指甲，隨即放松，觀察其甲色的變化及速度。 若按之色白，放之即紅，為氣血流暢，雖病較輕； 若按之色白，放不即紅，為氣血運(yùn)行不暢，病情較重。 30. 望二陰 前陰為腎所司，宗筋所聚，太陰、陽(yáng)明經(jīng)所會(huì)，陰戶通于胞官并與沖任二脈密切相關(guān)，肝經(jīng)繞陰器，故前陰病變與腎、膀胱、肝關(guān)系密切。 后陰亦為腎所司， 又脾主運(yùn)化升提內(nèi)臟大腸主傳導(dǎo)糟粕，故后陰病變與脾、胃、腸、腎關(guān)系密切。 望前陰 1外陰腫脹，男性陰囊或女性陰戶腫脹，稱為 陰腫 。 陰腫而不癢不痛者，可見于水腫病。 陰囊腫大，一般稱為 疝氣 ，可因小腸墜人陰囊，或內(nèi)有瘀血、水液停積，或脈絡(luò)迂曲，睪丸腫脹等引起。 若陰囊或陰戶紅腫、瘙癢、灼痛，多為肝經(jīng)濕熱下注所致。 2外陰收縮，男性陰囊陰莖，或女性陰戶收縮拘急疼痛，稱為 陰縮 。 臨床意義：多因寒邪侵襲肝經(jīng)凝滯氣血，肝脈拘急收引所致。 3外陰生瘡，前陰部生瘡，或有硬結(jié)破潰腐爛時(shí)流膿水或血水者，稱為 陰瘡 。 臨床意義：多因肝經(jīng)濕熱下注，或感染梅毒所致。若硬結(jié)潰后呈菜花樣，有腐臭氣，則多為癌腫，病屬難治。 4外陰濕疹，男子陰囊，或女子大小陰唇起疹，瘙癢灼痛，濕潤(rùn)或有滲液者，分別稱為 腎 陰 囊風(fēng) 、 女陰濕疹 。 臨床意義：多由肝經(jīng)濕熱下注，風(fēng)邪外襲所致；若日久皮膚粗糙變厚者，多為陰虛血燥之證。 5. 睪丸異常，小兒睪丸過小或觸不到， 臨床意義：多屬先天發(fā)育異常，亦可見于痄腮后遺癥 (睪丸萎縮 )。 6 陰戶有物突出，婦女陰戶中有物突出如梨狀，名為 陰挺 。 臨床意義：多由脾虛中氣下陷或產(chǎn)后勞傷，使胞官下墜陰戶之外所致 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 32/146 望后陰 肛門部常見的異常改變有： 1肛癰 肛門周圍局部紅腫疼痛，狀如桃李，破潰流膿者，為肛癰。 臨床意義：多由濕熱下注，或外感邪毒阻于肛周而成。 2肛裂 肛門與肛管的皮膚黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有多發(fā)性小潰瘍，排便時(shí)疼痛流血者，為肛裂。 臨床意義：多因熱結(jié)腸燥或陰津不足，燥屎內(nèi)結(jié)，努力排便時(shí)撐傷肛門皮膚，或濕熱下注所致。 3痔瘡 肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，突起如峙者，為痔瘡。其生于肛門齒狀線以內(nèi)者為內(nèi)痔，生于肛門齒狀線以外者為外痔，內(nèi)外皆有者為混合痔。 臨床意義：多由腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)或血熱腸燥，或久坐 、負(fù)重、便秘等使肛門部血脈瘀滯所致。 4瘺管 肛癰成膿自潰或切開后久不斂口，外流膿水所形成的管腔，稱為肛瘺。瘺管長(zhǎng)短不一，或通入直腸，局部癢痛，纏綿難愈。 5脫肛 指直腸黏膜或直腸全層脫出肛外輕者便時(shí)脫出便后縮回；重者脫出后不能自回，須用手慢慢還納。 臨床意義：本病多由脾虛中氣下陷所致。 望皮膚 正常人皮膚榮潤(rùn)有光澤，是精氣旺盛，津液充沛的征象。 望診時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚色澤形態(tài)的變化和表現(xiàn)于皮膚的某些病癥，如斑、疹、痘、癰、疽、疔、癤等。 31.皮膚色澤異常 (1)皮膚發(fā)赤：皮膚突然鮮紅戒片， 色如涂丹，邊緣清楚，灼熱腫脹者，為 丹毒 。 發(fā)于頭面者。名抱頭火丹； 發(fā)于小腿足部者名流火； 發(fā)于全身、游走不定者，名赤游丹。 發(fā)于上部者多由 風(fēng)熱化火 所致，發(fā)于下部者多因 濕熱化火 而成，亦有因 外傷染毒 而引起者。 (2) 皮膚發(fā)黃：面目、皮膚、爪甲俱黃者，為 黃疸 ， 多因外感濕熱、疫毒，內(nèi)傷酒食，或脾虛濕困，血瘀氣滯等所致。 其黃色鮮明如橘皮色者，屬陽(yáng)黃，因濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢肌膚而成。黃色晦暗如煙熏色者，屬陰黃，因寒濕阻遏，膽汁外溢肌膚所致。 (3)皮膚紫黑：面、手、乳暈、腋窩、外生殖器、口腔黏膜等處呈彌漫性棕黑色改變者， 多為 黑疽 ，由勞損傷腎所致； 周身皮膚發(fā)黑亦可見于腎陽(yáng)虛衰的病人。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 33/146 (4)皮膚白斑：四肢、面部等處出現(xiàn)白斑，大小不等，界限清楚，病程緩慢者，為 白駁風(fēng) 多因風(fēng)濕侵襲，氣血失和，血不榮膚所致。 32. 皮膚病癥 1斑疹 斑、疹均為全身性疾病表現(xiàn)于皮膚的癥狀，兩者雖常常并稱，但實(shí)質(zhì)有別。 (1)斑：指皮膚黏膜出現(xiàn)深紅色或青紫色片狀斑塊，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色的癥狀。 可由外感溫?zé)嵝岸?，熱毒竄絡(luò)，內(nèi)迫營(yíng)血； 或因脾虛血失統(tǒng)攝，陽(yáng)衰寒凝氣血； 或因外傷等，使血不循經(jīng)，外溢肌膚所致。 (2)疹 ：指皮膚出現(xiàn)紅色或紫紅色、粟粒狀疹點(diǎn)，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色的癥狀。 常見于麻疹、風(fēng)疹、癮疹等病亦可見于溫?zé)岵≈小?多因外感風(fēng)熱時(shí)邪或過敏，或熱入營(yíng)血所致。 （ 3）斑疹順逆 不論斑或疹，在外感病中見之，若色紅身熱，先見于胸腹，后延及四肢斑疹發(fā)后熱退神清者，是邪去正安，為順； 若布點(diǎn)稠密成團(tuán)色深紅或紫暗，先見于四肢后延及胸腹，壯熱不退，神識(shí)不清者，是邪氣內(nèi)陷，為逆。 2水皰 指皮膚上出現(xiàn)成簇或散在性小水皰的癥狀?？捎邪尊?、水痘、熱氣瘡、濕疹等。 (1)白痦 ：又稱白疹。指皮膚出現(xiàn)的一種白色小皰 疹。 其特點(diǎn)是：晶瑩如粟，高出皮膚，根部膚色不變內(nèi)含漿液，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見。面部不發(fā)，消失時(shí)有皮屑脫落。 臨床意義：白痦的出現(xiàn)，多因外感濕熱之邪，郁于肌表，汗出不徹，蘊(yùn)釀而發(fā)，乃濕溫病人濕熱之邪透泄外達(dá)之機(jī)。 分 類：白痦晶瑩飽滿，顆粒清楚者，禰為晶瘩，說明津氣尚充足； 白痦色枯而白，干癟無漿者，稱為枯痞說明津氣已虧竭。 預(yù) 后：一般白痞透發(fā)后熱退神清者，是正能勝邪，濕熱外達(dá)之順證：若透發(fā)后身熱不退，反見神昏者，為正不勝邪，邪毒內(nèi)陷之逆證 . (2)水痘 ：指小兒皮膚出現(xiàn)粉紅色 斑丘疹，很快變成橢圓形的小水皰。 其特點(diǎn)是：頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出現(xiàn)，常兼有輕度惡寒發(fā)熱表現(xiàn)。 臨床意義：因外感時(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)濕熱所致屬兒科常見傳染病。 (3)濕疹 ：指周身皮膚出現(xiàn)紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現(xiàn)紅色濕潤(rùn)之糜爛面者。 臨床意義：多因濕熱蘊(yùn)結(jié)復(fù)感風(fēng)邪，郁于肌膚而發(fā)。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 34/146 (4)熱氣瘡：是針頭到綠豆大小的水泡，常為一群或兩三群，有癢或燒灼感，好發(fā)于口角唇緣，或眼瞼外陰、包皮等處。 臨床意義：常見于高熱病人，正常人亦可發(fā)生，多由風(fēng)熱之毒 阻于肺胃二經(jīng)，濕熱熏蒸皮膚而發(fā)。 3.瘡瘍，指發(fā)于皮肉筋骨之間的瘡瘍類疾患。主要有 癰、疽、疔、癤 等。 (1)癰：指患部紅腫高大，根盤緊束，掀熱疼痛，并能形成膿瘍的疾病。 具有未膿易消，已膿易潰，瘡口易斂的特點(diǎn)。 臨床意義：屬陽(yáng)證，多為濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯所致。 (2)疽：指患部漫腫無頭，皮色不變，疼痛不已的疾病。 具有難消、難潰、難斂，潰后易傷筋骨的特點(diǎn)。 臨床意義：一般指無頭疽。屬陰證多為氣血虧虛陰寒凝滯而發(fā)。 (3)疔：指患部形小如粟，根深如釘，漫腫灼熱，麻木疼痛的疾病。多發(fā)于顏面和手足。 臨床意 義：因竹木刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。 (4)癤：指患部形小而圓，紅腫熱痛不甚，根淺、膿出即愈的疾病。 臨床意義：因外感火熱毒邪或濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。 33. 皮膚形態(tài)異常 (1)皮膚干燥：指皮膚干枯無華甚至皸裂、脫屑的癥狀。 臨床意義：多因陰津已傷、營(yíng)血虧虛，肌膚失養(yǎng)，或因外邪侵襲、氣血滯澀等所致。 (2)肌膚甲錯(cuò)：指皮膚干枯粗糙，狀若魚鱗的癥狀。 臨床意義：多屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。 (3)皮膚硬化：指皮膚粗厚硬腫，失去彈性，活動(dòng)度減低的癥狀。 臨床意義：可因外邪侵襲、稟賦不足、陽(yáng)虛血液虧少、 情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、瘀血阻滯等引起肌膚失養(yǎng)所致。 望排出物 望排出物變化總的規(guī)律是：凡色白、質(zhì)稀者，多屬虛證、寒證；凡色黃、質(zhì)稠者，多屬實(shí)證、熱證。 34. 望痰 痰是由肺和氣道排出的病理性黏液。觀察痰的色、質(zhì)、量，可以判斷臟腑的病變和病邪的性質(zhì)。 痰白清稀者，多屬寒痰。 因寒邪阻肺津凝不化，聚而為痰，或脾陽(yáng)不足，濕聚為痰，上犯于肺所致。 痰黃稠有塊者，多屬熱痰。 因邪熱犯肺，煎津?yàn)樘担稻塾诜嗡隆?痰少而黏，難于咯出者，多屬燥痰。 因燥邪犯肺，耗傷肺津，或 肺陰虛津虧，清肅失職所致。 痰白滑量多，易于咯出者，多屬濕痰。因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，上犯于肺所致。 痰中帶血色鮮紅者，稱為咯血。 常見于肺癆、肺絡(luò)張、肺癌等病人。多因肺陰虧虛和肝火犯肺火熱灼傷肺絡(luò)，或痰熱、邪毒壅肺，肺絡(luò)受損所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 35/146 咯吐膿血痰，氣腥臭者，為肺癰。 是熱毒蘊(yùn)肺，化腐成膿所致。 35. 望涕 新病 鼻塞流清涕，是 外感風(fēng)寒 ； 鼻流濁涕，是 外感風(fēng)熱 。 陣發(fā)性 清涕量多如注，伴噴嚏頻作者，多屬 鼻鼽 ，是風(fēng)寒柬于肺衛(wèi)所致。 久流 濁涕，質(zhì)稠、量多、氣腥臭者，多為 鼻淵 ，是濕熱蘊(yùn)阻所致。 36. 望涎 涎是從口腔流出的清稀黏液。涎為脾之液由口腔分泌，具有濡潤(rùn)口腔、協(xié)助進(jìn)食和促進(jìn)消化的作用。 望涎主要診察 脾與胃 的病變。 口流清涎量多者，多屬脾胃虛寒。因脾胃陽(yáng)虛，氣不化津所致。 口中時(shí)吐黏涎者，多屬脾胃濕熱。為濕熱困阻中焦，脾失運(yùn)化，濕濁上泛所致。 小兒口角流涎，涎漬頤下病名日 滯頤 。多由脾虛不能攝津所致，亦可見于胃熱蟲積。 睡中流涎者，多為胃中有熱或宿食內(nèi)停、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。 37. 望唾 唾是從口腔吐出的稠滯泡沫狀黏液。唾為腎之液，然亦關(guān)乎胃。 胃中虛冷，腎陽(yáng)不足，水液失其溫運(yùn)，氣化失司， 則水邪上泛，可見時(shí)吐唾沫。 胃有宿食，或濕邪留滯，唾液隨胃氣上逆而溢于口，故見多唾。 38. 望嘔吐物 嘔吐物是指胃氣上逆，由口吐出的胃內(nèi)容物。外感內(nèi)傷皆可引起。 嘔吐物清稀 無酸臭味 ，或嘔吐清水痰涎，多因胃陽(yáng)不足，腐熟無力，或寒邪犯胃，損傷胃陽(yáng)，導(dǎo)致水飲內(nèi)停于胃，胃失和降所致。 嘔吐物穢濁 有酸臭味 ，多因邪熱犯胃，胃失和降，邪熱蒸腐胃中飲食。則吐物酸臭。 吐 不消化、味酸腐 的食物，多屬傷食，因暴飲暴食，損傷脾胃，食積不化，胃氣上逆，推邪外出所致。 嘔吐 黃綠苦水 ，多屬肝膽郁熱或濕熱。 吐 血色暗紅或紫暗有塊，夾有 食物殘?jiān)?，屬胃有積熱，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 36/146 39. 望大便 正常的大便色黃，呈軟圓柱狀或條狀。 大便清稀水樣，多為外感寒濕或飲食生冷，脾失健運(yùn)。清濁不分所致。 大便黃褐如糜而臭，多為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導(dǎo)失常所致。 大便夾有黏凍、膿血，多見于痢疾和腸癌等病，為濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)大腸，腸絡(luò)受損所致。 大便灰白呈陶土色，多見于黃疸。 大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難，多因熱盛傷津、陰血虧虛，腸失濡潤(rùn)，傳化不行所致。 40. 望小便 正常的小便色淡黃，清凈而不渾濁。冬天汗少尿多，其色較清；夏 日汗多尿少，其色較黃。 小便清長(zhǎng)，見于病人多屬虛寒證。因陽(yáng)虛不能蒸化津氣，水津下趨膀胱，故小便清長(zhǎng)量多。 小便短黃，見于病人多屬實(shí)熱證。因熱盛傷津，或汗、吐、下、利，傷津所致。 尿中帶血，多因結(jié)石損傷血絡(luò)，或濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，或陰虛火旺、疫毒或藥毒傷腎，或脾腎不固所致?？梢娪谑?、熱淋、腎癌、膀胱癌、某些血液病、傳染病等。 小便渾濁如米泔水，或滑膩如脂膏，稱為尿濁。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注氣化不利，不能制約脂液下流所致。 尿中有砂石，見于石淋病人。因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，久而結(jié)為砂石。 41. 望小兒指紋 小兒指紋是指 3 歲以內(nèi)小兒兩手食指掌側(cè)前緣部的淺表絡(luò)脈。望小兒指紋是觀察 3 歲以內(nèi)小兒指紋的形色變化以診察病情的方法。 小兒指紋診法始見于唐王超水鏡圖訣，是由靈樞“診魚際絡(luò)脈法”發(fā)展而來。 后世醫(yī)家如宋錢乙的小兒藥證直訣、清 .陳復(fù)正的幼幼集成、林之翰的四診抉微、汪宏的望診遵經(jīng)等，對(duì)此法都有詳細(xì)的論述和發(fā)揮，使之廣泛應(yīng)用于兒科臨床，對(duì)診斷小兒疾病具有重要的意義。 方法：診察小兒指紋時(shí)，令家長(zhǎng)抱小兒面向光亮，醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，再以右手拇指的側(cè)緣蘸少許清 水后在小兒食指掌側(cè)前緣從指尖向指根部推擦幾次，用力要適中，使指紋顯露便于觀察。 42. 正常小兒指紋 指紋特點(diǎn) 在食指掌側(cè)前緣，隱隱顯露于掌指橫紋附近，紋色淺紅，呈單支且粗細(xì)適中。 影響因素 小兒指紋亦受多種因素的影響。 如：年幼兒絡(luò)脈顯露而較長(zhǎng)；年長(zhǎng)兒絡(luò)脈不顯而略短。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 37/146 皮膚薄嫩者，指紋較顯而易見；皮膚較厚者，絡(luò)脈常模糊不顯。 肥胖兒絡(luò)脈較深而不顯；體瘦兒絡(luò)脈較淺而易顯。天熱脈絡(luò)擴(kuò)張，指紋增粗變長(zhǎng)；天冷脈絡(luò)收縮，指紋變細(xì)縮短。 43. 病理小兒指紋 對(duì)小兒病理指紋的觀察，應(yīng)注意其紋位、紋態(tài)、紋色 、紋形 4 方面的變化，其要點(diǎn)可概括為：三關(guān)測(cè)輕重，浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛宴。 三關(guān)測(cè)輕重 小兒食指按指節(jié)分為三關(guān)：食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，（指根）第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)（指尖）。 根據(jù)絡(luò)脈在食指三關(guān)出現(xiàn)的部位，可以測(cè)定邪氣的淺深病情的輕重。 指紋顯于風(fēng)關(guān)：是邪氣人絡(luò)，邪淺病輕，可見于外感初起。 指紋達(dá)于氣關(guān)：是邪氣人經(jīng)，邪深病重。 指紋達(dá)于命關(guān)：是邪人臟腑，病情嚴(yán)重。 指紋直達(dá)指端 (稱透關(guān)射甲 )：提示病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。 據(jù)現(xiàn)代研究，心氣心陽(yáng)虛衰和肺熱病患兒，大多數(shù)指紋向命關(guān)伸延，這是由于靜脈壓 升高所致。 因指紋充盈度與靜脈壓有關(guān)，靜脈壓愈高，指紋充盈度就愈大，也就愈向指尖方向發(fā)展。血虛患兒由于紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，則指紋變淡。 浮沉分表里 指紋浮而顯露 : 為病邪在表，見于外感表證。因外邪襲表，正氣抗?fàn)帲奈铓庋呄蛴诒恚手讣y浮顯。 指紋沉隱不顯：為病邪在里，見于內(nèi)傷里證。因邪氣內(nèi)困，阻滯氣血難于外達(dá)，故指紋沉隱。 紅紫辨寒熱 指紋的顏色變化，主要有紅、紫、青、黑、白等。 指紋偏紅：屬外感表證、寒證。 因邪正相爭(zhēng)，氣血趨向于表，指紋浮顯，故紋色偏紅。 指紋紫紅：屬里熱證。 因里熱熾盛，脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血壅滯，故見紫紅。 指紋青色：主疼痛、驚風(fēng)。 因痛則不通，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)使脈絡(luò)郁滯，氣血不通，故紋色變青紫。 指紋淡白：屬脾虛、疳積。 因脾胃氣虛，生化不足，氣血不能充養(yǎng)脈絡(luò)，故紋色淡白。 指紋紫黑：為血絡(luò)郁閉，病屬重危。因邪氣亢盛，心肺氣衰，脈絡(luò)瘀阻，故見紫黑。 一般來說，指紋色深暗者，多屬實(shí)證。是邪氣有余； 紋色淺淡者，多屬虛證，是正氣不足。 故四診抉微說：“紫熱紅傷寒，青驚白是疳?！?淡滯定虛實(shí) 指紋淺淡而纖細(xì)者，多屬虛證。因氣 血不足，脈絡(luò)不充所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 38/146 指紋濃滯而增粗者。多屬實(shí)證。因邪正相爭(zhēng)，氣血壅滯所致。 44. 舌診原理 我過最早的驗(yàn)舌專書是傷寒金鏡錄 舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的聯(lián)系。 舌為 心 之苗。手少陰心經(jīng)之別系舌本。因心主血脈，心主神明。故舌與心、神的關(guān)系極為密切，可以反映心、神的病變。 舌為 脾 之外候。舌苔是由胃氣蒸發(fā)谷氣上承于舌面而成，與脾胃運(yùn)化功能相應(yīng)，舌體賴氣血充養(yǎng)，所以舌象能反映氣血的盛衰。而與脾主運(yùn)化、化生氣血的功能相關(guān)。 肝 藏血、主筋，足厥陰肝經(jīng) 絡(luò)舌本 ；足太陰脾經(jīng) 連舌本、散舌下 ， 腎 藏精，足少陰腎經(jīng)循喉嚨， 夾舌本 ；足太陽(yáng) 膀胱 經(jīng)經(jīng)筋 結(jié)于舌本 ； 肺 系上達(dá)咽喉， 與舌根相連 。 其他臟腑組織，由經(jīng)絡(luò)溝通，也直接或間接與舌產(chǎn)生聯(lián)系，所以觀察舌象的變化，可以測(cè)知內(nèi)在臟腑的病變。 臟腑的病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。其中比較一致的說法是： 舌質(zhì)候五臟病變?yōu)橹?，?cè)重血分； 舌苔候六腑病變?yōu)橹鳎瑐?cè)重氣分。 舌尖多反映上焦心肺的病變； 舌中多反映中焦脾胃的病變； 舌根多反映下焦腎的病變： 舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。 另外，傷寒指掌還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說法。 根據(jù)臨床觀察，如舌尖紅赤或破潰，多為心火上炎 ； 舌體兩側(cè)出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)多為肝經(jīng)氣滯血瘀； 若舌見厚膩苔，多見于脾失健運(yùn)所致的濕濁、痰飲、食積； 若舌苔出現(xiàn)剝脫，在舌中多為胃陰不足，在舌根多為腎陰虛等等。 說明某些內(nèi)臟病變?cè)谏嘞笞兓矫嬗幸欢ǖ囊?guī)律，但并非絕對(duì)因?yàn)榧膊”憩F(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，故還須結(jié)合其他癥狀進(jìn)行綜合分析。 舌體的形質(zhì)和舌色，與氣血的盛衰和運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)； 舌苔和舌體的潤(rùn)燥與津液的盈虧有關(guān)。 舌下肉阜部有唾液腺體的開口，中醫(yī)認(rèn)為唾為腎液、挺為脾液，皆為津液的一部分，其生成、輸布離不開臟腑功能，尤其與 腎、脾胃 等臟腑密切相關(guān)， 所以通過觀察舌 體的潤(rùn)燥，可判斷體內(nèi)津液的盈虧及病邪性質(zhì)的寒熱。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 39/146 45. 舌診的方法 舌診以望診為主，有時(shí)還須結(jié)合聞診、問診和捫摸揩刮等方法進(jìn)行全面診察。 (一 )望舌的體位和伸舌姿勢(shì) 望舌時(shí)，醫(yī)者姿勢(shì)可略高于患者，以便俯視口舌部位?；颊呖梢圆捎米换蜓雠P位面向自然光線，頭略揚(yáng)起，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展舌尖略向下盡量張口使舌體充分暴露。如伸舌過分用力，舌體緊張卷曲，或伸舌時(shí)間過久都會(huì)影響舌體血液循環(huán)而引起舌色改變，或舌苔緊湊變樣，或干濕度發(fā)生變化。 (二 )診舌的方法 望舌的順序是先看 舌尖，再看舌中、舌邊，最后看舌根部。 望舌應(yīng)當(dāng)先看舌質(zhì)，再看舌苔。 望舌質(zhì)，主要觀察舌質(zhì)的顏色、光澤、形狀及動(dòng)態(tài)等； 察舌苔，重點(diǎn)觀察舌苔的有無、色澤、質(zhì)地及分布狀態(tài)等。 在望舌過程中，既要迅速敏捷，又要全面準(zhǔn)確，盡量減少患者伸舌的時(shí)間，以免口舌疲勞。 根據(jù)臨床需要，還可查看舌下靜脈。 (三 )除了通過望診了解舌象特征之外，為了使診斷更加準(zhǔn)確必要時(shí)還應(yīng)配合其他診察方法。 如清梁玉瑜在舌鑒辨證中提出用刮舌驗(yàn)苔的方法進(jìn)行舌診，認(rèn)為刮去浮苔，觀察苔底是辨舌的一個(gè)重要方面。 刮舌可用消毒壓舌板的邊緣 以適中的力量在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。 若刮之不去或刮而留有污質(zhì)多為里有實(shí)邪； 刮之即去，舌體明凈光滑者，多為虛證。 如需揩舌，可用消毒紗布卷在食指上，蘸少許清潔水在舌面上揩抹數(shù)次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。 (四 )還可以詢問舌上味覺的情況，舌體是否有疼痛、麻術(shù)、灼辣等異常感覺，舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活等，以協(xié)助診斷。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 40/146 46. 診舌的注意事項(xiàng) 為了使舌診所獲得的信息準(zhǔn)確，必須注意排除各種操作因素所造成的虛假舌象。望舌時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 光線影響 望舌以白天充 足而柔和的自然光線為佳，如在夜間或暗處，用日光燈為好，光線要直接照射到舌面，避免面對(duì)有色的門窗。如光線過暗，可使舌色暗滯；日光燈下，舌色多偏紫；白熾燈下，舌苔偏于黃色；用普通燈泡或手電筒照明，易使舌苔黃、白二色難于分辨。周圍有色物體的反射光，可使舌色發(fā)生相應(yīng)的改變。 飲食或藥品影響 飲食及藥物可使舌象發(fā)生變化。如進(jìn)食之后，由于食物的反復(fù)磨擦，使舌苔由厚變??； 飲水后，可使干燥舌苔變?yōu)闈駶?rùn)。 過冷過熱的飲食及刺激性食物可使舌色發(fā)生改變， 如剛進(jìn)辛熱食物舌色可由淡紅變?yōu)轷r紅，或由紅色轉(zhuǎn)為絳色。過食肥甘之品 及服大量鎮(zhèn)靜劑，可使舌苔厚膩；長(zhǎng)期服用某些抗生隸，可產(chǎn)生黑膩苔或霉腐苔。 某些飲食或藥物，會(huì)使舌苔染色，稱為 染苔 。 如飲用牛奶、豆?jié){、鋇劑、椰汁等可使舌苔變白、變厚； 食用花生、瓜子、豆類、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短時(shí)間可使舌面附著黃白色渣滓易與腐膩苔相混； 食用蛋黃、橘子、柿子、核黃素等，可將舌苔染成黃色； 各種黑褐色食品、藥品，或吃橄欖、酸梅，長(zhǎng)期吸煙等，可使舌苔染成灰色、黑色。 一般染苔多在短時(shí)問內(nèi)自然退去，或經(jīng)揩舌除去，與病情亦不相符。如有疑問，可詢問飲食、服藥等情況進(jìn)行鑒別。 口腔 對(duì)舌象的影響 牙齒殘缺可造成同側(cè)舌苔偏厚； 鑲牙可以使舌邊留有齒痕； 睡覺時(shí)張口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等等。這 些因素所致的舌象異常，都不能作為機(jī)體的病理征象，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，以免誤診。 舌診的內(nèi)容 舌診主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面的變化。 舌質(zhì)是指舌的肌肉脈絡(luò)組織，為臟腑氣血之所榮。望舌質(zhì)包括舌的顏色、形質(zhì)和動(dòng)態(tài)，以診察臟腑的虛實(shí)，氣血的盛衰。 舌苔是指舌面上附著的一層苔狀物，是胃氣上蒸所生。望舌苔包括診察苔質(zhì)和苔色兩個(gè)方面的情況，以察病邪的性質(zhì)、淺深邪正的消長(zhǎng)。 醫(yī)門棒喝說：“觀舌質(zhì)可 驗(yàn)其正之陰陽(yáng)虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱淺深?！?中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 41/146 47. 正常舌象 正常舌象的主要特征是：舌體柔軟靈活，舌色淡紅明潤(rùn)，舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中。簡(jiǎn)稱“ 淡紅舌，薄白苔 ”。 “舌色淡紅，平人之常候，紅者心之氣，淡者胃之氣?！?“舌乃心苗，心屬火，其色赤，心居肺內(nèi)，肺屬金，其色白，故當(dāng)舌地淡紅，舌苔微白，紅必紅潤(rùn)內(nèi)充，白必苔微不厚，或略厚有花。然皆干濕適中，不滑不燥。斯為無病之舌，乃火藏金內(nèi)之象?！?“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也?！?“舌之苔 ，胃蒸脾濕上潮而生?！闭f明舌象的形成，與心肺脾胃等臟腑的功能有關(guān)。 48. 舌象的生理變異 正常舌象受內(nèi)外環(huán)境的影響，可以產(chǎn)生生理性變異。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意某些生理變異，知常達(dá)變，才能準(zhǔn)確地判斷舌象。 1年齡性別因素 如老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，舌色多暗紅； 兒童陰陽(yáng)稚弱，脾胃功能尚薄，生長(zhǎng)發(fā)育很快往往處于代謝旺盛而營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足的狀態(tài)，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剝。 女性受月經(jīng)周期的生理影響，在經(jīng)期可以出現(xiàn)舌蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，或舌尖邊部點(diǎn) 刺增大，月經(jīng)過后恢復(fù)正常。 2體質(zhì)稟賦因素 臨床常見肥胖之人舌多見胖大且質(zhì)淡，消瘦之人舌體略瘦而舌色偏紅。 裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，均有屬于先天性者。 3氣候環(huán)境因素 在季節(jié)方面，夏季暑濕盛行，舌苔多厚，多見淡黃色； 秋季燥氣當(dāng)令，苫多偏薄偏干； 冬季嚴(yán)寒，舌常濕潤(rùn)。 在地域方面，我國(guó)東南地區(qū)偏濕偏熱，西北及東北地區(qū)偏寒冷干燥，均會(huì)使舌象發(fā)生一定的差異。 此外，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。 49. 望舌質(zhì) 舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì) 主要觀察 舌色、舌質(zhì)、動(dòng)態(tài)以及舌下絡(luò)脈 四個(gè)部分。 50. 舌色 舌色，即舌質(zhì)的顏色。一般分為淡紅、淡白、紅、絳、青、紫六種。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 42/146 (一 )淡紅舌 【舌象特征】舌色淡紅潤(rùn)澤、白中透紅。 “全舌淡紅，不淺不深者，平人也?！?【臨床意義】 為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人。病中見之多屬病輕?！吧嗌t，平人之候紅者心之氣，淡者胃之氣?！?(二 )淡白舌 【舌象特征】 比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少。舌色白，幾無血色者，稱為枯白舌。 (多為脫血奪氣，病情危重 ) 【臨 床意義】 主氣血兩虛、陽(yáng)虛?？莅咨嘀髅撗獖Z氣?！疤摵嘀旧！?若淡白光瑩，舌體瘦薄，屬氣血兩虛； 若淡白濕潤(rùn)，舌體胖嫩，多屬陽(yáng)虛水濕內(nèi)停。 (三 )紅舌 【舌象特征】較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色。紅舌可見于整個(gè)舌體，亦可只見于舌尖舌兩邊。 【臨床意義】主實(shí)熱、陰虛。 舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅，多屬外感風(fēng)熱表證初起； 舌體不小，色鮮紅，多屬實(shí)熱證。 舌尖紅，多為心火上炎； 舌兩邊紅，多為肝經(jīng)有熱?！吧啾局t者，為臟腑已受溫?zé)嶂畾舛乱??！?舌體小，舌鮮紅少苔，或有裂紋，或紅光無苔 ，為虛熱證。“舌色鮮紅，無苔點(diǎn)，舌底無津，舌面無液者，陰虛火炎也?！?(四 )絳舌 【舌象特征】較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色。 【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。 舌絳有苔，多屬溫?zé)岵崛藸I(yíng)血，或臟腑內(nèi)熱熾盛。絳色愈深，熱邪愈甚?！敖{，深紅色也。心主營(yíng)、主血，舌苔絳燥，邪已人營(yíng)中?！?舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。“絳而光亮者胃陰亡也。”“舌雖絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也”。 舌絳少苔而潤(rùn)，屬于瘀血。 (五 )紫舌 【舌象特征】全舌呈現(xiàn)紫色，或局部 現(xiàn)青紫斑點(diǎn)。舌淡而泛現(xiàn)青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現(xiàn)紫色者，為紫紅舌；舌絳而泛現(xiàn)紫色者，為絳紫舌；舌體局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不等，不高于舌面者，為斑點(diǎn)舌。 【臨床意義】主血行不暢。 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯； 舌有紫色斑點(diǎn)者，可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡(luò)損傷所致。 舌色淡紅中泛現(xiàn)青紫者，多因肺氣壅滯，或肝郁血瘀，或氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，使血流緩慢所致；亦可見于先天性心臟病，或某些藥物、食物中毒等。 淡紫舌多由淡白舌轉(zhuǎn)變而成其舌淡紫而濕潤(rùn)?？捎申幒畠?nèi)盛，陽(yáng)氣被遏，血行凝滯，或陽(yáng)氣虛衰，氣血 運(yùn)行不暢，血脈瘀滯所致。 紫紅舌、絳紫舌多為紅絳舌的進(jìn)一步發(fā)展其舌紫紅、絳紫而干枯少津。為熱毒熾盛，內(nèi)人營(yíng)血，營(yíng)陰受灼，津液耗損，氣血壅滯所致。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 43/146 51. 舌形 舌形是指舌質(zhì)的形狀包括 老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋 等方面的特征。 (一 )老、嫩舌 【舌象特征】舌質(zhì)紋理粗糙或皺縮，堅(jiān)斂而不柔軟，舌色較暗者，為蒼老舌； 舌質(zhì)紋理細(xì)膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。 【臨床意義】老舌多見于實(shí)證；嫩舌多見于虛證。 (二 )胖、瘦舌 【舌象特征】舌體比正常舌大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌。 舌體腫大滿嘴甚至不能閉口，不能 縮回稱為腫脹舌。 舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌 【臨床意義】胖 大舌多主水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛 。 舌淡胖大者，多為脾腎陽(yáng)虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內(nèi)的表現(xiàn)。 舌紅胖大者，多屬脾胃濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或平素嗜酒，濕熱酒毒上泛所致。 舌腫脹色紅絳，多見于心脾熱盛，熱毒上壅。 先天性舌血管瘤患者，可見舌局部血絡(luò)郁閉，呈現(xiàn)青紫腫脹者多無全身辨證意義。 瘦薄舌多主氣血兩虛、陰虛火旺。瘦薄舌總由氣血陰液不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)所致。 舌體瘦薄而色 淡者 ，多是氣血兩虛； 舌體瘦薄而色 紅絳干燥 者，多見于陰虛火旺，津液耗傷。 (三 )點(diǎn)、刺舌 【舌象特征】點(diǎn)，指突起于舌面的紅色或紫紅色星點(diǎn)。大者為星，稱紅星舌；小者為點(diǎn)，稱紅點(diǎn)舌。 刺，指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點(diǎn)刺，稱為芒刺舌。 點(diǎn)和刺相似時(shí)常并見，故可合稱點(diǎn)刺舌。點(diǎn)刺多見于舌尖部。 【臨床意義】提示臟腑熱極，或?yàn)檠譄崾ⅰ?根據(jù)點(diǎn)刺出現(xiàn)的部位，如舌尖生點(diǎn)刺，多為心火亢盛； 舌邊有點(diǎn)刺，多屬肝膽火盛； 舌中生點(diǎn)刺，多為胃腸熱盛。 舌紅而生芒刺，多為氣分熱盛。 點(diǎn)刺色鮮紅，多為血熱內(nèi)盛，或陰虛火旺。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 44/146 點(diǎn)刺色絳紫，為熱人營(yíng)血而 氣血壅滯。 (四 )裂紋舌 【舌象特征】舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝溝裂中并無舌苔覆蓋。 舌上裂紋可多少不等，深淺不一，可見于全舌，亦可見于舌前部或舌尖、舌邊等處， 裂紋可呈現(xiàn)“人”“川”“爻”“”等形狀，嚴(yán)重者可如腦回狀、卵石狀，或如刀割、剪碎一樣。 【臨床意義】 多由邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤(rùn)、脾虛濕侵所致。 若生來舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無不適感覺者，稱先天性舌裂，應(yīng)與病理性裂紋加以鑒別。 舌紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷津。 舌淡白而有裂紋多為血虛不潤(rùn)。 舌淡白胖嫩，邊 有齒痕又兼見裂紋者，則多屬脾虛濕侵。 (五 )齒痕舌 【舌象特征】舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡。 【臨床意義】 主脾虛、水濕內(nèi)盛證 。 舌淡胖大而潤(rùn)舌邊有齒痕者，多屬寒濕壅盛，或陽(yáng)虛水濕內(nèi)停； 舌質(zhì)淡紅而舌邊有齒痕者，多為脾虛或氣虛； 舌紅而腫脹滿口，舌有齒痕者為內(nèi)有濕熱痰濁壅滯。 舌淡紅而嫩舌體不大而邊有輕微齒痕者，可為先天性齒痕舌，病中見之示病情較輕，多見于小兒或氣血不足者。 52. 舌態(tài) 舌態(tài)，指舌體的動(dòng)態(tài)。舌體伸縮自如，運(yùn)動(dòng)靈恬，為正常舌態(tài)。提示臟腑機(jī)能旺盛，氣血充足，經(jīng)脈調(diào)勻 。常見的病理舌態(tài)包括痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮等。 (一 )痿軟舌 【舌象特征】 舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。 【臨床意義】多見于傷陰或氣血俱虛。 痿軟舌多因氣血虧虛，陰液虧損，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛，致使舌體痿軟。 舌痿軟而淡白無華者，多屬于氣血俱虛。多因慢性久病，氣血虛衰，舌體失養(yǎng)所致。 舌痿軟而紅絳少苔或無苔者，多見于外感病后期，熱極傷陰，或內(nèi)傷雜病，陰虛火旺所致。 舌紅干而漸痿者，乃肝腎陰虧，舌肌筋脈失養(yǎng)所致。 (二 )強(qiáng)硬舌 【舌象特征】舌失柔和，屈伸不利，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，板硬強(qiáng)直。 【臨床意義】 多見于熱人心包，或?yàn)楦邿醾蚧驗(yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò) 。 由于舌能調(diào)節(jié)發(fā)音，故強(qiáng)硬舌多兼見語言謇澀。“舌強(qiáng)不能言，病在臟腑?！?中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 45/146 “凡紅舌強(qiáng)硬，為臟腑實(shí)熱巳極?！闭f明舌強(qiáng)硬雖為局部表現(xiàn)，但與內(nèi)在臟腑病變密切相關(guān)。 舌強(qiáng)硬而色紅絳少津者，多因邪熱熾盛所致。 舌體強(qiáng)硬、胖大兼厚膩苔者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。 舌強(qiáng)語言謇澀，伴肢體麻木、眩暈者，多為中風(fēng)先兆。 (三 )歪斜舌 【舌象特征】伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，或左或右。 【臨床意義】多見于 中風(fēng)、喑痱或中風(fēng)先兆 。（ 發(fā)音不出或發(fā)音嘶啞叫喑痱。 ） “若色紫紅勢(shì)急者，由肝風(fēng)發(fā)痙，宜熄風(fēng)鎮(zhèn)痙 ，色淡紅勢(shì)緩者，由中風(fēng)偏枯；若舌偏歪語塞，口眼歪斜，半身不遂者，偏風(fēng)也。” （四） 顫動(dòng)舌 【舌象特征】舌體震顫抖動(dòng)，不能自主。輕者僅伸舌時(shí)顫動(dòng)；重者不伸舌時(shí)亦抖顫難寧。 【臨床意義】為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的征象。可因熱盛、陽(yáng)亢、陰虧、血虛等所致。 【機(jī)理分析】凡氣血虧虛，使筋脈失于濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或因熱極陰虧而動(dòng)風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)等皆可出現(xiàn)舌顫動(dòng)。 久病舌淡白而顫動(dòng)者，多屬血虛動(dòng)風(fēng)； 新病舌絳而顫動(dòng)者，多屬熱極生風(fēng)； 舌紅少津而顫動(dòng)者，多屬陰虛動(dòng)風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)。 另外，酒毒內(nèi)蘊(yùn)亦可見舌體顫動(dòng)。 (五 )吐弄舌 【舌 象特征】舌伸于口外，不即回縮者，稱為吐舌；舌反復(fù)吐而即回或舌舐口唇四周，掉動(dòng)不寧者，稱為弄舌。 【臨床意義】一般都屬心脾有熱。 【機(jī)理分析】吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕； 弄舌多見于熱甚動(dòng)風(fēng)先兆。 吐弄舌亦可見于小兒智力發(fā)育不全。 (六 )短縮舌 【舌象特征】舌體卷短、緊縮，不能伸長(zhǎng)。短縮舌常與瘙軟舌并見。 【臨床意義】多為病情危重的征象。 【機(jī)理分析】舌短縮，色淡白或青紫而濕潤(rùn)者，多屬寒凝筋脈，舌脈攣縮； 或氣血俱虛，舌失充養(yǎng)，筋脈痿弱而顯短縮。 舌短縮而胖苔滑膩者，多屬脾虛不運(yùn)痰濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)氣阻滯所 致。 舌短縮而紅絳干燥者，多屬熱盛傷津，筋脈攣急所致。 總之病中見舌短縮是病情危重的表現(xiàn)。 此外，先天性舌系帶過短，亦可顯現(xiàn)出舌短縮，但無辨證意義應(yīng)與短縮舌鑒別。 中 醫(yī) 診 斷 學(xué) 46/146 53. 舌下絡(luò)脈 望舌下絡(luò)脈主要觀察其長(zhǎng)度、形態(tài)、色澤、粗細(xì)、舌下小血絡(luò)等變化。 舌下絡(luò)脈異常及其臨床意義： 舌下絡(luò)脈短而細(xì)，周圍小絡(luò)脈不明顯舌色偏淡者，多屬氣血不足，脈絡(luò)不充。（虛證） 舌下絡(luò)脈粗脹，或呈青紫、絳、絳紫、紫黑色或舌下細(xì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)絡(luò)， 或舌下絡(luò)脈曲張如紫色珠子狀大小不等的結(jié)節(jié)等改變，皆為血瘀的征象。（實(shí)證） 其形成原因可有氣滯、寒凝、熱郁、痰濕、氣虛、陽(yáng)虛等需結(jié)合其他癥狀綜合分析。 舌下絡(luò)脈的變化，有時(shí)會(huì)早于舌色變化，因此，舌下絡(luò)脈是分析氣血運(yùn)行情況的重要依據(jù)。 54. 望舌苔 舌苔，指舌面上的一層苔狀物，由脾胃之氣燕化胃中食濁而產(chǎn)生。正常的舌苔一般是薄白均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃氣有強(qiáng)弱，病邪有寒熱，故可形成各種不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。 一、苔質(zhì) 苔質(zhì)指舌苔的質(zhì)地、形態(tài)。主要觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝落、真假等方面的改變。 (一 )薄、厚苔 【 舌象特征】舌苔的厚薄以“見底”、“不見底”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。 透過舌苔能隱隱見到舌質(zhì)者稱為薄苔，叉稱見底苔； 不能透過舌苔見到舌質(zhì)者，稱為厚苔，又稱不見底苔。 【臨床意義】主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。 薄苔是正常舌苔的表現(xiàn)之一，提示 胃有生發(fā)之氣 。 厚苔是由胃氣夾濕濁、痰濁、食濁、熱邪等熏蒸，積滯舌面所致，主痰濕、食積、里熱等證?！疤副≌?，形氣不足；苔垢厚者，病氣有余。” 辨舌苔厚薄可測(cè)邪氣的深淺。 外感疾病初起在表，病情輕淺，或內(nèi)傷病病情較輕，胃氣未傷舌苔亦無明顯變化，可見到薄苔。 舌苔厚或舌中根部尤著者多提示外感病邪氣已入里或胃腸內(nèi)有宿食，或痰濁停滯，病情較重。 舌苔由薄轉(zhuǎn)厚，提示邪氣漸盛，或表邪人里，為病進(jìn)； 舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，