代謝性酸中毒,病因：H+或HCO3-原因：腹瀉、丟失堿性物質(zhì)進食少、吸收不良、攝入酮體血容量組織灌注乳酸腎血流量尿量酸性產(chǎn)物表現(xiàn)：分度：血HCO3-濃度輕度1813mmol/L中度139mmol/L重度9mmol/L,輕度：不明顯，僅R、血氣較重：R、HR、厭食、乏力、惡心、口唇櫻紅、嘔吐、神萎、煩躁、嗜睡、昏睡、昏迷,嚴重：(pH7.20)HR、周圍血管阻力心肌收縮力心輸出量Bp心力衰竭,低鉀血癥,血清鉀3.5mmo1/L病因：a吐瀉丟失大量消化液b進食少、攝入不足c.腎臟保鉀比保鈉差:久瀉、營養(yǎng)不良d脫水、酸中毒糾正后/血鉀被稀釋血清鉀從細胞外移入細胞內(nèi)尿量大便繼續(xù)排鉀,血清鉀,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少鉀排出相對少,低鉀血癥：,神經(jīng)肌肉興奮性：神萎、乏力、弛緩性癱瘓腸麻痹、呼吸肌麻痹心肌興奮性：心音低鈍、心動過速、心衰、猝死，房早、室早、室顫、U波、S-T段下降、房室傳導阻滯-EKG變化腎小管上皮細胞空泡變性：濃縮、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-,低鉀血癥表現(xiàn)：,低鈣和低鎂血癥,進食少、丟失多一般不重久瀉、佝僂病兒脫水酸中毒糾正后極少數(shù)有缺鎂,低鈣、低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多,低鈣、低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；,幾種類型腸炎的臨床特點,好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡潛伏期，起病情況癥狀及伴隨癥狀大便狀況病程,.,1、輪狀病毒腸炎,好發(fā)于秋冬季，年齡624個月潛伏期13天，起病急伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀大便10次/日數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭病程：自限性38天,2、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎,58月份為多潛伏期12天可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC病程：一般為37天,3、侵襲性細菌引起的腸炎：可引起細菌性痢疾類似的癥狀癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞,病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應的致病菌。,空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎,鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行；可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。,4、出血性大腸桿菌性腹瀉,初為水樣便，后轉(zhuǎn)為血水樣大便，有特殊臭味，可伴有腹痛；大便鏡檢：大量紅細胞，一般無白細胞。,5、抗生素誘發(fā)的腸炎,金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于長期口服廣譜抗生素之后起病急，中毒癥狀重大便黃色或暗綠色似海水樣，有腥臭味。鏡檢：鏡檢膿細胞、G+球菌、培養(yǎng),偽膜性小腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引起幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病表現(xiàn)為腹瀉，輕癥停用抗生素即可治愈，重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排除；大便帶血，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；全身中毒癥狀。大便厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)腸鏡檢查,霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見，常并發(fā)于其它感染，或大量應用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時；病程遷延，常伴鵝口瘡；大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,幾種特殊類型腸炎的特點（表）,病因：可因感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹瀉未徹底治療為主；多見于人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患兒。,遷延性和慢性腹瀉,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：4倍！,非病理性腹瀉1）“生理性”腹瀉：多見于出生六個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹;除腹瀉外，一般狀態(tài)好，不影響生長發(fā)育。2）饑餓性腹瀉:急性腹瀉恢復期，因不敢增加飲食，使患兒長期處于半饑餓狀態(tài)；哭鬧、糞便水分不多量少。,【輔助檢查】,1.血常規(guī)2.糞便檢驗便常規(guī)病原學檢查3.生化檢查,【治療】,原則：調(diào)整飲食預防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡合理用藥加強護理預防并發(fā)癥一、急性腹瀉的治療二、遷延性和慢性腹瀉的治療,一、急性腹瀉的治療,飲食療法藥物治療控制感染微生態(tài)療法腸粘膜保護劑糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（詳見液體療法）液體療法,飲食療法調(diào)整飲食,適宜的營養(yǎng)供應:不過分限制飲食勿濫用禁食調(diào)整飲食、少食多餐腹瀉止后、加強營養(yǎng),藥物治療,1、控制感染病毒性支持飲食療法為主非侵襲性一般不用抗生素侵襲性抗生素真菌性抗真菌藥2、微生態(tài)療法:抑制病原菌定植和侵襲,可恢復腸道正常菌群3、腸粘膜保護劑蒙脫石粉Smecta各型腹瀉4、止瀉劑:一般不用,對癥治療,1腹瀉:不宜止瀉2腹脹:補鉀、新斯的明、肛管排氣3嘔吐:胃復安、氯丙嗪預防并發(fā)癥,小兒腹瀉的液體療法,.,液體療法,目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂恢復機體的正常生理功能累積損失量補充繼續(xù)損失量生理需要量,三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三補：見酸補堿、見尿補鉀、驚跳補鈣1、定量：定補液量2、定性：定補液成份3、定速:定補液速度,補充累積損失量三定：定量、定性、定速,1、定量：定補液量輕度脫水:3050ml/kg中度脫水:50100ml/kg重度脫水:100120ml/kg一般給予2/3量,三定：定量、定性、定速,2、定性：定補液成份等滲性1/2或2/3張含鈉液按脫水性質(zhì)低滲性2/3含鈉液高滲性1/31/5張含鈉液判斷有困難時先按等滲性脫水補充,幾種常用的混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液成分比例簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)23150015244:3:2液(2/3張)43250020331:2液(1/3張)12500151:4液(1/5張)145009生理維持液(1/3張)1450097.5,三定：定量、定性、定速,3、定速：定補液速度應于輸液開始后的812小時內(nèi)完成中、重度脫水必要時應先擴容,補充繼續(xù)損失量,按實際損失量計算或一般按1040ml/kg.d1/31/2張含鈉液1216小時均勻靜滴輕癥無嘔吐：ORS消化液丟失：補鉀,補充生理需要量,包括熱量、液量、電解質(zhì)3個方面：葡萄糖供熱量按基礎(chǔ)代謝所需熱量計算嬰幼兒：5060Kcal/kg.d液量：每代謝100kcal熱量需120150ml水禁食：按6080ml/kg.d電解質(zhì)：靜滴1/31/5張含鈉液，可加0.15%KCl,口服補液鹽（ORS）氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g（枸櫞酸鈉2.9g）氯化鉀1.5g葡萄糖20g加溫開水1000ml稀釋2/3張含鈉液,口服補液鹽（ORS）,口服補液,補充累積損失量：輕度5080ml/kg用量中度80100ml/kg812小時補完可暫禁食46小時ORS每510分鐘喂1020ml維持補液：加等量水稀釋約50100ml/kg.d-1,ORS:氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20.0g水1000ml,靜脈補液,第一天補液（1）總量累積+繼續(xù)+生理輕度90120ml/kg中度120150ml/kg重度150180ml/kg,補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水501030608090120中度脫水5010010306080120150重度脫水10012010306080150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度,靜脈補液,第一天補液（2）種類累積損失量等滲1/2張含鈉液低滲2/3張含鈉液高滲1/3張含鈉液,靜脈補液,第一天補液（3）速度擴容：2:1等張含鈉液20ml/kg靜滴3060分鐘,總量不大于300ml補充累積損失量:輕度:50ml/kg,中度50100ml/kg，重度:100120ml/kg靜滴812小時,810ml/kg.h-1,靜脈補液,第一天補液（3）速度維持補液：（補繼續(xù)+生理）1/2總量或?qū)嶋H繼續(xù)損失量+生理需要量，靜滴，1216小時，5ml/kg.h-1,（4）糾正酸中毒,輕、中度酸中毒無需另行糾正重度酸中毒：堿性溶液提高HCO3-mmol/L重度脫水伴重度酸中毒,有循環(huán)衰竭時可用1.4%SB代替2:1等張含鈉液無條件測血氣:1.4%NaHCO33ml/kg可提高HCO3-1mmol/L1.87%Na-L,（5）鉀的補充,補鉀的原則：不宜過早（見尿補鉀,入院前6小時有尿）不宜過濃（0.3%,每100ml液體中最多加10%KCl3ml）不宜過快（一日總量68小時）不宜過久（能進食半量正常飲食）絕對不能靜脈推注!一般:按34mmol/kg/日，KCl200300mg/kg/日嚴重:按46mmol/kg/日，KCl300450mg/kg/日,（6）鈣和鎂的補充,營養(yǎng)不良、佝僂病、早期補鈣10%葡萄糖酸鈣510ml等量GS靜滴鈣劑無效時：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次深部肌注,第二天及以后的補液,補充繼續(xù)損失量,防止發(fā)生新的累積損失量丟失多少補多少，30ml/kg.d-1估算1/2或1/3張補充生理需要量6080ml/kg1/5張補鉀、供能1224小時均勻靜滴,液體療法的定量、定性與定時(第一天）,兒科補液總原則：先快后慢先濃后淡先鹽后糖見尿補鉀見驚補鈣,二、遷延性和慢性腹瀉的治療,1.針對病因治療,忌濫用抗生素.2.預防和糾正脫水,糾正電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂.3.營養(yǎng)治療繼續(xù)母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)兒應調(diào)整飲食雙糖不耐受者去雙糖飲食過敏性腹瀉改用其他飲食要素飲食靜脈營養(yǎng),【護理評估】,（一）健康史喂養(yǎng)方式、添加輔食及斷奶情況，環(huán)境有無變化，腹瀉的次數(shù)、時間、色、質(zhì)、量（二）癥狀體征生命體征、體重、出入量、尿量、神志、營養(yǎng)、皮膚等，評估脫水的程度和性質(zhì)，肛周皮膚有無發(fā)炎、破損,實驗室檢查。（三）社會心理因素,【護理診斷】1.腹瀉與喂養(yǎng)不當、感染導致腸功能紊亂有關(guān)2.體液不足與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)3.體溫過高與腸道感染有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)5.潛在并發(fā)癥脫水、酸中毒、低血鉀6.知識缺乏與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識以及腹瀉患兒的護理知識有關(guān),【護理措施】調(diào)整飲食：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：人工喂養(yǎng)：*繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏,調(diào)整飲食繼續(xù)進食，嚴重嘔吐者禁食46小時，不禁水；母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者喂米湯或稀釋的牛奶、代乳品，腹瀉次數(shù)減少后逐漸由半流質(zhì)過渡到正常飲食；病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對可疑病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā)酵乳；腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富飲食，并每日加餐1次，共2周，以趕上正常生長；對少數(shù)嚴重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應加強支持療法，必要時靜脈營養(yǎng)。,【護理措施】,體液不足的護理：1、口服補液的療法：適用于無脫水、輕中度脫水或嘔吐不嚴重的患兒：1）無脫水的患兒可在家口服補液2）輕中度患兒應用ORS也及時糾正脫水,ORS:氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20.0g水1000ml,2、靜脈補液適用于中度以上的脫水，吐、瀉重或腹脹的患兒。1）第一天補液：三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三補：見酸補堿、見尿補鉀、驚跳補鈣2）第二天及以后的補液：主要補充生理需要量和繼續(xù)損失量,可改為口服補液.,嚴密觀察病情a.監(jiān)測生命體征,高熱者給予降溫措施，擦干汗液，及時更衣，做好口腔及皮膚護理。b.觀察脫水情況：注意患兒神志，有無口渴、皮膚粘膜干燥程度，眼窩、囟門凹陷程度，尿量多少等。c.觀察代謝性酸中毒表現(xiàn)：當患兒出現(xiàn)精神萎靡、呼吸深長、口唇櫻紅，及時報告醫(yī)生。d.觀察低血鉀表現(xiàn)：當發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力、哭聲低下、吃奶無力、肌張力低下、反應遲鈍、惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失，提示有低血鉀存在，應及時予以補充。,控制感染病毒性支持飲食療法為主非