內(nèi)窺鏡下淚囊開窗引流術,1,適應癥,淚囊炎1慢性2急性3粘液性鼻淚管阻塞,2,術前準備,（一）淚道阻塞部位確定：1.用0.9生理鹽水經(jīng)上、下淚小點沖洗，觀察沖洗液返流情況，有無膿性分泌物；2.必要時進行淚道探通，以判斷淚道阻塞部位，排除上淚道阻塞可能；3.可用3碘油經(jīng)下淚小點注入后攝顱骨正位平片，即進行淚囊碘油造影。淚囊碘油造影不但有助于判斷淚道阻塞部位，且對淚囊大小、骨壁增生程度、淚囊位置有一個大致的了解，特別是對鼻眶骨外傷造成的慢性淚囊炎尤為重要。,3,術前準備,（二）藥物治療：1.術前使用減充血劑（如羥甲唑啉滴鼻液）、含激素的噴鼻劑（如布地奈德鼻噴劑）等噴鼻，可收縮鼻粘膜，緩解變應性因素造成的局部癥狀；2.對于淚囊黏液囊腫、淚囊內(nèi)膿性分泌物多且淚囊壁肥厚者，術前可采用妥布霉素地塞米松淚道沖洗，1次/天，連續(xù)1-2天后再手術；3.對于急性化膿性淚囊炎、慢性淚囊炎急性發(fā)作者，應全身及局部應用抗生素、淚道膿液引流等控制病情后再手術；4.術前30分鐘可肌注血凝酶針等止血類藥物，減少術中出血。手術期避免女性患者月經(jīng)期,4,術前準備,（三）鼻腔鼻內(nèi)窺鏡檢查：觀察有無嚴重鼻中隔偏曲、急性鼻竇炎、萎縮性鼻炎等，如存上述疾病，待先行治療后再手術；對鼻中隔偏曲也可同期手術治療。,5,術前準備,（四）鼻竇CT檢查：有條件醫(yī)院，可用泛影葡胺注射液經(jīng)淚小點注入淚道造影后行鼻竇CT檢查；對于外傷或伴有鼻竇炎者，應常規(guī)進行鼻竇CT檢查。,6,術前準備,（五）清潔鼻腔：常規(guī)術前需剪鼻毛，清潔鼻腔。對于鼻腔分泌物較多患者，可應用藥物進行鼻腔清洗。,7,術后處理,（一）淚道沖洗術后次日經(jīng)下淚小點以“妥布霉素8萬u地塞米松5mg”沖洗淚道，1次/日；,8,術后處理,（二）鼻腔處理1.術后2周內(nèi)，一般無需清潔處理鼻腔；2.如滲血較明顯、鼻粘膜分泌物較多，術后3-4日可在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)的積血或血癡、分泌物、及肉芽等，注意植入人工淚小管位置及有無松脫；3.術后2周后，內(nèi)窺鏡下可處理術腔增生組織，去除美樂膠；,9,術后處理,（三）藥物使用1.噴鼻劑：使用減充血劑（如羥甲唑啉滴鼻液）或含激素的噴鼻劑（如布地奈德鼻噴劑）噴鼻，收縮鼻粘膜，減少局部炎癥反應；但減充血劑不宜連續(xù)使用超過7天；2.抗生素：眼局部應用抗生素1-2周，必要時可全身使用抗生素預防感染；3.糖皮質(zhì)激素：可口服強地松（0.5-1mg/(kgd)，晨7-8時頓服），以減少開窗口粘膜瘢痕形成；對于炎癥反應較重患者，可全身應用氫化潑尼松龍針或地塞米松針抗炎治療。,10,術后處理,（四）人工淚管拔除人工淚管一般術后3-6月取出；如果開窗口周圍粘膜尚未完全上皮化，或局部肉芽增生，可延長人工淚管留置時間，同時鼻內(nèi)鏡下清除肉芽組織。,11,并發(fā)癥處理,（一）淚小點損傷1.原因：術中淚小點擴張及操作時動作粗暴，幅度過大，可造成淚小點豁裂損傷；2.處理：損傷輕者可觀察，不予處理；如損傷明顯，可考慮淚小點成形術或聯(lián)合人工淚小管植入術。,12,并發(fā)癥處理,（二）醫(yī)源性淚道損傷1.原因：淚道探針插入或操作時，動作粗暴，或盲目操作可造成淚道損傷甚至假道形成；2.處理：停止操作，調(diào)整淚道探針方向，順淚道自然方向進行操作，必要時植入并留置人工淚管3-6月。,13,并發(fā)癥處理,（三）術中出血1.原因：切開粘膜或造骨孔時一般有少量出血；嚴重出血，多為損傷較大血管所致。2.處理：術中損傷血管，可用電凝鑷或鉗電凝止血。骨頭滋養(yǎng)血管出血可使用骨蠟封閉。術中填塞棉片、止血紗進行止血；如出血較多，可填塞明膠海綿或可降解耳鼻止血棉等。從避免并發(fā)癥的角度講，全麻下控制性低血壓技術較局麻更容易控制出血，提高術野的清晰程度。,14,并發(fā)癥處理,（四）術后出血1.原因：多為粘膜滲血；2.處理：可全身使用血凝酶針等止血類藥物，必要時填塞鼻腔壓迫止血。,15,并發(fā)癥處理,（五）復發(fā)性淚道阻塞1.原因：（1）術中切開淚囊時損傷淚道粘膜，術后瘢痕形成，導致淚道狹窄或重新阻塞；（2）造瘺口骨面裸露過多（3）淚囊粘膜瓣以及鼻腔黏膜瓣對位欠佳（4）造瘺口過小，周圍疤痕增生堵塞造瘺口，導致淚道阻塞；（5）術后損傷造瘺口，或原有淚囊炎癥未控制，術后淚道粘膜充血水腫，導致淚道阻塞或狹窄；（6）病例選擇不當，如外傷性淚道周圍骨折、嚴重鼻部病變等難治性淚道阻塞，單純DCR術難以解決；,16,并發(fā)癥處理,（五）復發(fā)性淚道阻塞2.處理：淚囊造瘺口完全閉鎖后，需進一步檢查淚囊大小。如淚囊仍較大，可再次行淚囊鼻腔黏膜吻合術；如果淚囊較小，可行高頻電浚通聯(lián)合置管術。如系病例選擇不當，可考慮DCR聯(lián)合眼眶及鼻部手術。,17,并發(fā)癥處理,（六）全身并發(fā)癥1.原因：極少發(fā)生，多與患者全身情況差，存在哮喘、高血壓、糖尿病等全身疾病有關；麻醉可導致心律失常及心臟驟停等；2.處理：立即進行相應急救處理。,18,并發(fā)癥處理,