蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 1 前言 過(guò)去普遍認(rèn)為麻醉、手術(shù)對(duì)大腦不會(huì)產(chǎn)生 持續(xù)的 功能性 影響，近年卻有越來(lái)越多的人在手術(shù) 麻醉 后出現(xiàn) 記憶力減退、理解力下降、譫妄、抑郁或癡呆等，并有長(zhǎng)期惡化發(fā)展的傾向。 1955 年 首次發(fā)現(xiàn)麻醉手術(shù)后患者存在 術(shù)后認(rèn)知功能障礙（ 自此麻醉 手術(shù) 對(duì)患者大腦功能的影響受到臨床醫(yī)生，尤其是麻醉醫(yī)生和患者及家屬的廣泛關(guān)注。 1 定義 手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的注 意力不集中、理解力下降、抑郁、精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)力下降，同時(shí) 伴有 社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即人格、社會(huì)能力及技巧的改變 2。特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不同于藥物的急性作用所導(dǎo)致的譫妄和急性精神紊亂狀態(tài) 3。按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)對(duì)認(rèn)知功能障礙的分類(lèi)， 于輕度認(rèn)知功能障礙，患者的日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱等和日常操作活動(dòng)如 家務(wù) 勞動(dòng) 、使用電話(huà)等仍能保持正常水平 4。因此，一些滿(mǎn)足 斷標(biāo)準(zhǔn)的患者并沒(méi)有覺(jué)察到自己認(rèn)知功能的改變 5。 2 測(cè)評(píng) 狀自評(píng)法 指患者本人或與患者較親近的親戚或朋友對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)與術(shù)前比較 進(jìn)行評(píng)估。 1955 年 對(duì) 4250 例患者的回顧性研究即采用了該方法。由于癥狀自評(píng)主觀性較強(qiáng)，客觀性較差，目前在 研究中已較少使用。 易智力量表（ 該量表是 在 1975 年編制的適用于老年認(rèn)知功能障礙的一種篩查工具，結(jié)合了 薦的復(fù)合性國(guó)際診斷問(wèn)卷，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者 11 個(gè)問(wèn)題（包括對(duì)時(shí)間的判斷力、注意力、計(jì)算能力、短期回憶力等），定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。高分為 30 分，得分低于 24 分顯 示患者已有嚴(yán)重的智力障礙。該量表一般 作為研究對(duì)象人選的篩查指標(biāo)，不作為術(shù)后認(rèn)知功能的測(cè)定指標(biāo)。其原因是要是篩查有無(wú)癡呆的量表，對(duì)于智力正常的人具有明顯的封頂效應(yīng)，不能夠反映術(shù)后認(rèn)知功能的微弱變化 7。 經(jīng)心理學(xué)方法 神經(jīng)心理學(xué)方法最早是由 8和 9使用并推薦的。該法是采用相同的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)對(duì)手術(shù)患者在術(shù)前術(shù)后重復(fù)測(cè)量，通過(guò)測(cè)量值的變化情況來(lái)推斷 無(wú)發(fā)生。由于神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)可從各個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)腦功能，如解決問(wèn)題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力 等，因此成為目前 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 2 臨床研究中最常使用的方法。 目前 國(guó)內(nèi)外研究中 采用較多的是國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究協(xié)作組 10推薦的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)量方法，即韋氏成人智力量表和韋氏成人記憶量表。該組織采用健康志愿者作為空白對(duì)照，這至少有兩方面 作用：首先，學(xué)習(xí)效應(yīng)是重復(fù)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)中難以避免的負(fù)效應(yīng)。在本課題 選用的 6 項(xiàng)測(cè)驗(yàn)中，有 5 項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的復(fù)測(cè)值都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地高于首測(cè)值。學(xué)習(xí)效應(yīng)無(wú)疑會(huì)降低重復(fù)測(cè)驗(yàn)的敏感性。設(shè)立對(duì)照組可以取得重復(fù)測(cè)驗(yàn)的平均學(xué)習(xí)效應(yīng)，從而在病例組 診斷中消除學(xué)習(xí)效應(yīng)的影響。其次，由于正常情況下每個(gè)人 的認(rèn)知功能也會(huì)有變異，設(shè)立對(duì)照組可以幫助鑒別手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能變化是自然的隨機(jī)變異還是手術(shù)麻醉或疾病導(dǎo)致的變化。 他方法 包括血液內(nèi)相關(guān)因子 11、腦內(nèi)特殊分子 12等檢測(cè)及影像學(xué)檢查等。 3 診斷 身對(duì)比法 13 該法將同一患者各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的復(fù)測(cè)值與基礎(chǔ)值直接比較，若同 一患者有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測(cè)驗(yàn)的復(fù)測(cè)值低于基礎(chǔ)值的 20%以上時(shí)即可診斷 標(biāo)準(zhǔn)有一定的隨意性，且使用學(xué)習(xí)效應(yīng)強(qiáng)的測(cè)驗(yàn)會(huì)降低 檢出率。 準(zhǔn)差法 14 標(biāo)準(zhǔn)差法是將每個(gè)患者術(shù)前得分 與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差相比，若同一患者術(shù)后有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測(cè)驗(yàn)的術(shù)后降分值大于或等于一個(gè)該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)差，即可診斷該患者存在 于該標(biāo)準(zhǔn)差是所有患者術(shù)前測(cè)驗(yàn)得分的標(biāo)準(zhǔn)差，它實(shí)際上反映的是該群體中不同個(gè)體間的變異性，如果變異性小會(huì)夸大 發(fā)生，反之，又會(huì)忽略 發(fā)生，因此，在診斷認(rèn)知缺陷時(shí)有很大的風(fēng)險(xiǎn)。 計(jì)分法 15 該方法需要設(shè)立由健康人群組成的對(duì)照組，將單項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)術(shù)前術(shù)后得分的變化值減去對(duì)照組變化值的均數(shù)，然后除以對(duì)照組變化值的標(biāo)準(zhǔn)差，所得分值即為該患者該 項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的 Z 分。各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn) Z 分之和除以對(duì)照組 Z 分標(biāo)準(zhǔn)差即為總 若 同一患者 有至少 2 項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的 Z 分 總 Z 分 即可 診斷 該患者發(fā)生了 由于 Z 計(jì)分法將對(duì)照組的學(xué)習(xí)效應(yīng)作為平均學(xué)習(xí)效應(yīng)，消除了學(xué)習(xí)效應(yīng)在試驗(yàn)組中的影響，是目前 斷較為合理的方法。 他 如在應(yīng)用 13，將降分值大于 2 分或 4 分定義為認(rèn)知功能受損，或得分值低于 24 分定義為認(rèn)知功能缺損。該標(biāo)準(zhǔn)顯然缺乏一定的合理性，故較少蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 3 使用。 4 發(fā)病機(jī)制 國(guó)內(nèi)外研究表明，老年患者 生是在中樞神經(jīng) 系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退 16，多見(jiàn)于體外循環(huán)下心臟手術(shù) 17, 18或非心臟大手術(shù)術(shù) 后 19， 其中 阿爾茨海默?。?s 患者更是在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退的高風(fēng)險(xiǎn)人群 20。 近年隨著分子水平研究逐漸深入， 各種 分子 因素 在 發(fā)生發(fā)展中起到 重要作用 34，如 關(guān) 淀粉樣前體蛋白與 淀粉樣蛋白 21, 22、 神經(jīng)元微管相關(guān)蛋 白 23、 載脂蛋白 E (, 因 24、 白 25、 腦損傷蛋白 26、炎性因子 27, 28、 中樞膽堿能系統(tǒng) 29, 30、 5關(guān)因子 褪黑素 31 ，但其具體 作用 機(jī)制仍待研究 。 危險(xiǎn)因素涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個(gè)方面。術(shù)前因素包括：年齡、基礎(chǔ)疾病、受教育水平、精神狀態(tài)；術(shù)中因素有：手術(shù)類(lèi)型、麻醉方法及時(shí)間、低氧血癥、高碳酸血癥；術(shù)后因素包括：二次手術(shù)、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；其他如醫(yī)源性因素包括：疼痛、術(shù)后環(huán)境不良、睡眠障礙及住院時(shí)間等均與 發(fā)生密切相 關(guān) 35。 值得注意的是，術(shù)后早期發(fā)生的 遠(yuǎn)期認(rèn)知功能減退的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均有明顯的預(yù)后作用 10。因此對(duì)術(shù)后早期 觀察具有重要臨床意義。對(duì)于那些長(zhǎng)時(shí)間甚至是永久出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能紊亂的患者，盡管外科手術(shù)獲得成功，但若仍處于嚴(yán)重神經(jīng)精神異常狀態(tài)，會(huì)大大影響患者的預(yù)后。而這些神經(jīng)精神主訴十分普遍，所以常為臨床醫(yī)生忽視，因此有必要對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)，特別是長(zhǎng)期神經(jīng)精神功能紊亂進(jìn)行深入研究。只有了解真正的 原因，采取有效的措施，才能保證患者特別在接受手術(shù)治療后不留下 神經(jīng)精神并發(fā)癥。 5 防治 在預(yù)防老年住院患者發(fā)生 處理方案中，研究最多的是“住院老年患者生命計(jì)劃” 36，包括對(duì)認(rèn)知缺損、睡眠剝奪、制動(dòng)、視力缺損、聽(tīng)力缺損和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面進(jìn)行干預(yù)。試驗(yàn)表明 36，積極的干預(yù)措施可以從本質(zhì)上減小（ 13% 19%） 發(fā)生。針對(duì)高?；颊吆涂杉m正的促發(fā)因素進(jìn)行早期預(yù)防，可以降低 生率，縮短其持續(xù)時(shí)間。因此，充分評(píng)估患者術(shù)前的認(rèn)知功能狀態(tài)，加強(qiáng)術(shù)中管理，強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理、鎮(zhèn)痛及預(yù)防感染，可在一定程度上為預(yù)防和治療 明方向。 6 少年兒童 研究 近年大量嚙 齒類(lèi)、 靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物研究及體內(nèi)、外研究均證實(shí) 37在 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)育特殊時(shí)期 ，尤其在 神經(jīng)易損期 （ of 接受手術(shù)麻醉，蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 4 可 引起腦內(nèi)出現(xiàn)多種 退行性變 ，如突觸 合成 受到 抑制、 樹(shù)突 發(fā)育結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)元凋亡 、蛋白變性沉積等 ， 導(dǎo)致 動(dòng)物 出現(xiàn)注意力、記憶力及學(xué)習(xí)能力下降等 長(zhǎng)期神經(jīng)行為學(xué)異常 41。故手術(shù)麻醉對(duì) 少年 兒童的 不良 影響 也 日漸引起重視。 有文獻(xiàn)報(bào)道，嬰幼兒及兒童體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá) 42% 67%42術(shù)后神經(jīng)功能障礙早期多表現(xiàn)為中風(fēng)、 癲癇發(fā)作；遠(yuǎn)期多以智力發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)能力下降和社會(huì)適應(yīng)能力降低等認(rèn)知功能障礙為主，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率更高 45。由于術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更多地表現(xiàn)為亞臨床癥狀，往往不易被發(fā)現(xiàn)，具有更大的潛在危害性。 目前關(guān)于兒童時(shí)期接受手術(shù)麻醉引起神經(jīng) 心理學(xué) 發(fā)育異常的研究 多為回顧性調(diào)查 。 在一項(xiàng)關(guān)于剖宮 產(chǎn)手術(shù) 、 麻醉方式與兒童學(xué)習(xí)障礙（ D） 關(guān)系的研究中 46發(fā)現(xiàn)，兒童語(yǔ)言、閱讀及數(shù)學(xué)能力 經(jīng)陰道分娩兒童（ 相比，全身麻醉（ 或區(qū)域組織麻醉（ 剖宮產(chǎn)手術(shù)并不增加 少年 兒童在 19歲前 說(shuō)明圍生期短暫接受麻醉藥物對(duì)兒童長(zhǎng)期神經(jīng)功能發(fā)育不會(huì)造成傷害。有趣的是，接受區(qū)域阻滯麻醉出生的兒童，其 可能與該種麻醉方式抑制傷害性應(yīng)激 有關(guān) 。 47使用 兒童行為量表（ 243名實(shí)施泌尿 系統(tǒng) 手術(shù)的 0 6歲兒童進(jìn)行流行病研究發(fā)現(xiàn) ， 2歲前在全身麻醉下接受泌尿系統(tǒng)手術(shù)的兒童比 2歲后接受 該 手術(shù)的兒童更容易出現(xiàn)行為 異常。48的 回顧性隊(duì)列研究 也 發(fā)現(xiàn)， 3歲前行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)兒童發(fā)生行為學(xué)異常的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)手術(shù)史 同齡 對(duì)照組兒童的 42對(duì) 5357 名兒童 的 調(diào)查 研究指出： 4 歲前接受多次 全身 麻醉（ 2次及 2 次以上）的兒童發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。至 19 歲時(shí)，這些 少年 兒童 身 麻醉兒童的 2 倍之多， 且發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)與 全身 麻醉累積持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，即 麻醉 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)， 生 風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然研究指出，多次接受麻醉是兒童出現(xiàn)繼發(fā)學(xué)習(xí)障礙的重要危險(xiǎn)因素 ， 但究竟是 全身麻醉本身作用 ，還是 與手術(shù)等其他危險(xiǎn) 因素共同 作用 導(dǎo)致 學(xué)習(xí) 能力 下降等認(rèn)知功能障礙 ，還 有 待 進(jìn)一步 研究。 目前有兩個(gè)正在進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究組織，針 對(duì)手術(shù) 麻醉對(duì)兒童 神經(jīng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響進(jìn)行分析。其中 兒童麻醉與神經(jīng)發(fā)育評(píng)定 組織（ 是美國(guó)一個(gè)大規(guī)模、多中心的雙向隊(duì)列研究。該組織的研究目的是探討兒童 36 個(gè)月前在全身麻醉下行腹股溝疝手術(shù)后神經(jīng)發(fā)育的影響，研究擬納入 1000 例兒童及其 500 例同胞兄妹， 在兒童 8的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試以評(píng)估其認(rèn)知功能的改變。 另一 組織是一個(gè)國(guó)際性蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 5 隨機(jī)對(duì)照研究組織，研究擬納入 600 名行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的嬰幼兒，比較七氟烷全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對(duì)兒童術(shù)后 長(zhǎng)期 神經(jīng)功能發(fā)育的影響。 研究 在兒童 2歲和 5 歲時(shí)分別使用不同的量表對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 并進(jìn)一步分析 。上述兩項(xiàng)組織的研究成果 暫時(shí)未 正式發(fā)表 41。 兒童術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能異常的原因多樣，其危險(xiǎn)因素 包括：患兒的手術(shù) 年齡、單親家庭 、家庭經(jīng)濟(jì)情況、教育環(huán)境 、 就醫(yī) 環(huán)境、與父母分離、麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中焦慮、多種麻醉用藥、術(shù)后惡心 嘔吐 、疼痛及病理性感覺(jué)異常等等 43, 44, 49。生活在鄉(xiāng)村地區(qū) 的兒童 或術(shù)前使用咪達(dá)唑侖可能具有一定保護(hù)作用 50。 另外 ，圍術(shù)期家長(zhǎng)的焦慮狀態(tài)會(huì)引起兒童焦慮加重，導(dǎo)致兒童術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)心理學(xué)異常，如噩夢(mèng)、分離焦慮、飲食障礙及新近出現(xiàn)的尿床現(xiàn)象等 ，皆與認(rèn)知功能障礙有關(guān) 51。故術(shù)前訪(fǎng)視時(shí) ， 為家長(zhǎng)提供相關(guān)信息可能會(huì)促進(jìn)家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)麻醉知識(shí)的了解，減輕他們的焦慮狀態(tài) ，并間接預(yù)防兒童術(shù)后認(rèn)知功能減退 的發(fā)生。 綜上所述，隨著社會(huì)的發(fā)展， 來(lái)越引起人們的重視。雖然近年來(lái)對(duì)研究進(jìn)展很快，但其具體的發(fā)病機(jī)制，尤其是少年兒童 研究還存在眾多未知領(lǐng)域，仍需進(jìn)行更深入的研究，對(duì) 得較全面的了解，以降低其發(fā)生率，進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量 。 蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 6 資 料與方法 1 設(shè)計(jì)方案 本試驗(yàn)為前瞻性的隨機(jī)單盲對(duì)照研究。 2 研究對(duì)象 本 研 究 已 獲 蘭 州 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 倫 理 委 員 會(huì) 同 意 （ 批 件 編 號(hào) ：，患者及其家屬均簽署書(shū)面 知情 同意書(shū) 。 采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇 擇期非心臟手術(shù) 少年兒童 110 例 作為手術(shù)組（ O 組） ， 級(jí) 或 級(jí)， 性別不限， 年齡 4 16 歲 。 無(wú) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性疾病、多動(dòng)癥、視聽(tīng)覺(jué)障礙 ，能 配合完成全程測(cè)試 。 于醫(yī)院附屬幼兒園及學(xué)校按學(xué)生注冊(cè)表隨機(jī) 選擇同年齡段健康 少年 兒童 50 例作為對(duì)照組 （ C 組） ， 經(jīng)證實(shí)體檢合格， 與手術(shù)組同期完成測(cè)試。 排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因不能配合完成全程神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的受試者。 3 主要藥品和儀器 丙泊酚 （批號(hào)： 西安立邦制藥有限公司 氯胺酮 （批號(hào)： 福建古田藥業(yè)有限公司 咪達(dá)唑侖（ 批號(hào)： 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 芬太尼（批號(hào)： 湖北宜昌人福 藥業(yè) 有限公司 瑞芬太尼（ 批號(hào)： 湖北宜昌人福藥業(yè) 有限公司 順式阿曲庫(kù)銨 （批號(hào)： 遼寧葛蘭素史克藥業(yè)有限公司 利多卡因 （批號(hào)： 山西石藥銀湖制藥有限公司 布比卡因 （批號(hào)： 上海 禾 豐制藥有限公司 醉機(jī) 德國(guó)德?tīng)柛窆?參數(shù)監(jiān)護(hù)儀 德國(guó) 司 4 試驗(yàn)方法 驗(yàn)分組 將所有受試少年兒童分為 2 組，即 O 組與 C 組。 術(shù) 前 1d 訪(fǎng)視 時(shí) 記錄一般蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 7 資料，包括性別、年齡、體重、出生方式、受教育程度（就讀 “ 幼兒園小班 ”兒童受教育程度記為 1 年，依次逐年類(lèi)推）、家庭環(huán)境 （即住址） 、既往 具有麻醉過(guò)程的 手術(shù)史 。記錄對(duì)照組測(cè)試期間的就醫(yī)信息。 分析 關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，根據(jù)是 否發(fā)生 手術(shù)患者分成 2 組，即 與非 ，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 醉方法 入手術(shù)室后 多 功能監(jiān)護(hù)儀（ 德 國(guó)） 常規(guī)監(jiān)測(cè) P、 放靜脈通路。根據(jù)不同手術(shù)類(lèi)型采取以下兩種麻醉方法：氣管插管全身麻醉：靜脈注射 咪達(dá)唑侖（批號(hào)： 蘇恩華藥業(yè)股份有限公司） mg太尼（批號(hào)： 111104，湖北宜昌人福制藥有限公司） 1 2 g丙酚（批號(hào)： 西安立邦制藥有限公司 ）1 2 mg順式阿曲庫(kù)銨 （批號(hào)： 寧葛蘭素史克藥業(yè)有限公司） 0.2 mg管插管后行機(jī)械通氣： 10 ml2 30次 /流量 2 3 L/持 5 45 間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨，靜脈輸注異丙酚 4 12 mg瑞芬太尼（批號(hào)： 北宜昌人福制藥有限公司） 10 20 g持麻醉，必要時(shí)間斷吸入 異氟醚、七氟醚 ；術(shù)畢前 10 止追加麻醉藥物，術(shù)畢達(dá)常規(guī)拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，維持 95%以上。 非氣管插管靜脈麻醉：間斷靜脈注射 氯胺酮 （ 批號(hào)： 建古田藥業(yè)有限公司） 1 2 mg異丙酚 1 2 mg芬太尼 1 2 g要復(fù)合骶管麻醉：入室后靜脈注射異丙酚或氯胺酮 1 2 mg兒入睡后側(cè)臥位行骶管阻滯，穿刺成功后，單次注入 1%利多卡因 （批號(hào)： 西石藥銀湖制藥有限公司） 與 比卡因 （ 批號(hào)： 海禾豐制藥有限公司） 復(fù) 合液共 1.5 ml管麻醉完善后開(kāi)始手術(shù)，術(shù) 中間斷注射異丙酚或氯胺酮維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 記錄麻醉方式、麻醉時(shí)間、 麻醉用藥 、手術(shù)方式 及術(shù)中意外與處理 。 術(shù)后 1 3 天隨訪(fǎng)并發(fā)癥并記錄其治療情況。 術(shù)種類(lèi) 手術(shù)種類(lèi)包括： 耳鼻喉科 扁桃體和 /或腺樣體切除術(shù)， 兒外科 腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù) 及 闌尾切除術(shù)。 經(jīng)心理學(xué)測(cè)定 采用單盲法于術(shù)前 1 d、術(shù)后 3 d 行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。 4 6 歲 兒童采用 “ 韋氏幼兒智力量表 （ ，蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 8 6 16 歲兒 童采用 “ 韋氏兒童智力量表修訂版 （ 進(jìn)行測(cè)定 。測(cè)試內(nèi)容包括：知識(shí) 測(cè)驗(yàn)（ 、詞匯（ 驗(yàn) 、算術(shù) 測(cè)驗(yàn)（ 、領(lǐng)悟 測(cè)驗(yàn)（ 、數(shù)字廣度 測(cè)驗(yàn)（ 編碼 測(cè)驗(yàn)（ 6 項(xiàng) 分測(cè)驗(yàn) ， 記錄原始分對(duì)應(yīng)的 量表分 進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 。 診斷 采用 Z 計(jì)分法 10, 52：將患兒?jiǎn)雾?xiàng)分測(cè)驗(yàn)術(shù)前得分減去術(shù)后得分，得到的變化值減去對(duì)照組變化值的均數(shù)，除以對(duì)照組變化值的標(biāo)準(zhǔn)差，所得分值即該患兒該項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的 Z 分。各項(xiàng)測(cè)驗(yàn) Z 分之和除以對(duì)照組 Z 分標(biāo)準(zhǔn)差即為總 Z 分。若有至少 2 項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的 Z 分 總 Z 分 診斷為 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差（ x s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（ %）表示。計(jì)量資料組間比較（兩組年齡、體重等一般資料的比較， 非 可疑危險(xiǎn)因素的比較）采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較（ C 組前后、 O 組 手 術(shù)前后神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試量表分?jǐn)?shù)的比較）采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較（兩組性別、出生方式 、家庭地址及 用 2 檢驗(yàn)法。行多因素 歸分析前先以是否發(fā)生組對(duì)自變量進(jìn)行篩選，初步篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P可能影響因素，再結(jié)合既往研究相關(guān)的危險(xiǎn)因素行多因素 歸分析。 P 蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 9 結(jié)果 1 一般情況 手術(shù)組 100 例、對(duì)照組 43 例完成全程測(cè)量。 6 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染并發(fā)癥，均經(jīng)抗感染對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。 10 例手術(shù)患者及 7 例對(duì)照組受試者因提前出院或拒絕配合失訪(fǎng)。對(duì)照組在研究測(cè)試期間均無(wú)生病就醫(yī)情況。兩組患者 一般資料見(jiàn)表 1（兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。 表 1 對(duì)照組與手術(shù)組 一般情況的比較 項(xiàng)目 C 組 O 組 患者例數(shù)（ n） 43 100 性別（男 /女） 23/20 70/30 年齡（歲， x s） 重（公斤， x s） 教育年限（年， x s） 生方式（順產(chǎn) /剖宮產(chǎn)） 27/16 77/23 家庭地址（城 /縣 /村） 22/9/12 48/32/20 2 發(fā)生率 術(shù)后 3 天 手術(shù)組 發(fā)生率為 對(duì)照組 認(rèn)知功能減退的發(fā)生率為 兩組比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P 與 C 組相比，手術(shù)組術(shù)后知識(shí)、算術(shù)、領(lǐng)悟、編碼 4 項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)得分均明顯降低（表 2，圖 1,2,3）。 表 2 對(duì)照組與手術(shù)組認(rèn)知功能 的 比較 （ x s） 時(shí)間 組別 例數(shù) 2 4 6 術(shù)前 1d C 組 43 組 100 州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 10 續(xù) 表 2 對(duì)照組與手術(shù)組認(rèn)知功能 的 比較 （ x s） 術(shù)后 3d C 組 43 組 100 3.2 d d c ：與對(duì)照組比較， a Pb P術(shù)前 1d 比較， c Pd P 知識(shí) 測(cè)驗(yàn) 、 匯 測(cè)驗(yàn) 、 術(shù) 測(cè)驗(yàn) 、 悟 測(cè)驗(yàn) 、 字廣度 測(cè)驗(yàn)、 碼 測(cè)驗(yàn)。 P v e iv e Te 2 4 6Gr ou Gr ou C 組與 O 組術(shù)前認(rèn)知功能的比較 縱軸數(shù)據(jù)代表兩組少年兒童 術(shù)前 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分的均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差。 知識(shí) 測(cè)驗(yàn) 、 匯 測(cè)驗(yàn) 、 術(shù) 測(cè)驗(yàn) 、 悟 測(cè)驗(yàn) 、 字廣度 測(cè)驗(yàn)、 碼 測(cè)驗(yàn)。從圖中可以看出對(duì)照組與手術(shù)組術(shù)前各分測(cè)驗(yàn)比較無(wú)明顯差異 （ P 。 蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 11 圖 2 C 組與 O 組術(shù)后認(rèn)知功能的比較 縱軸數(shù)據(jù)代表兩組少年兒童 術(shù)后 6 項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分的均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差。 知識(shí)測(cè)驗(yàn) 、 匯 測(cè)驗(yàn) 、 術(shù) 測(cè)驗(yàn) 、 悟 測(cè)驗(yàn) 、 字廣度 測(cè)驗(yàn)、 碼 測(cè)驗(yàn)。從圖中可以看出對(duì)照組與手術(shù)組術(shù)后知識(shí)、算術(shù)、編碼及領(lǐng)悟分測(cè)驗(yàn)均存在明顯差異 （ a Pb P。 P o es ti 2 4 6Gr ou Gr ou pa 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 12 P at iv e iv e Te 2 4 6op er e er e O 組術(shù)前、后認(rèn)知功能的比較 縱軸數(shù)據(jù)代表手術(shù)組少年兒童患者 術(shù)前、后 6 項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分的均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差。 知識(shí) 測(cè)驗(yàn) 、 匯 測(cè)驗(yàn) 、 術(shù) 測(cè)驗(yàn) 、 悟 測(cè)驗(yàn) 、 字廣度 測(cè)驗(yàn)、 碼 測(cè)驗(yàn)。從圖中可以看出手術(shù)組術(shù)前、后領(lǐng)悟、詞匯及算術(shù)分測(cè)驗(yàn)均存在明顯 差異 （ c Pd P。 3 關(guān)危險(xiǎn)因素 根據(jù)是 否發(fā)生 手術(shù)患者分成 與非 ，將兩組的年齡、性別、體重、受教育年限、出生方式、家庭方式、既往麻醉手術(shù)史、術(shù)后感染、是否插管全麻、麻醉時(shí)間各項(xiàng)均 行 獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn) 。 結(jié)果顯示 既往麻醉手術(shù)史、氣管插管全身麻醉、麻醉時(shí)間及術(shù)后感染 共 4 項(xiàng)為 相關(guān)因素（ 見(jiàn)表 3）。 表 3 有 /無(wú) 兒可疑危險(xiǎn)因素的比較 危險(xiǎn)因素 非 值 患者例數(shù)（ n） 85 15 年齡（歲， x s） 別 （例，男 /女） 62/23 8/7 州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 13 續(xù) 表 3 有 /無(wú) 兒可疑危險(xiǎn)因素的比較 體重（ x s） 教育年限（歲， x s） 生方式（例，順產(chǎn) /剖宮產(chǎn)） 63/22 14/1 庭地址（例，城 /縣 /村） 42/25/18 6/6/3 往麻醉手術(shù)史（例，無(wú) /有） 70/15 9/6 后感染（例，無(wú) /有） 83/2 11/4 否插管全麻（例，是 /否） 47/38 15/0 醉時(shí)間（ x s） 立危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生 組對(duì)自變量進(jìn)行篩選，初步篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P可能影響因素包括：既往麻醉手術(shù)史、氣管插管全身麻醉、麻醉時(shí)間及 術(shù)后感染 。 因發(fā)生 者的麻醉方式均為氣管插管全麻，該項(xiàng)納入多因素 歸分析誤差偏大，不作為后續(xù)分析的自變量，故將初篩結(jié)果加上以往研究相關(guān)的年齡、出生方式 44, 46共 5 項(xiàng)自變量因素行多因素 果提示：既往麻醉手術(shù)史及術(shù)后感染是少年兒童發(fā)生 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表 4，圖 4）。 表 4 歸分析 結(jié)果 ) 1=1 0) 8) 0b 7) 0b 4) 0b 7) 0b 蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 14 續(xù) 表 4 歸分析 結(jié)果 1) 0b 注： Y=0：無(wú) 生 ； Y=1：有 生； ：年齡 4 6 歲； ：年齡 7 9歲； ：年齡 10 16 歲； ：麻醉時(shí)間 60：麻醉時(shí)間 超過(guò) 60：順產(chǎn) ：剖宮產(chǎn)； ：既往無(wú)麻醉手術(shù)史 ：既往有麻醉手術(shù)史； ：無(wú)感染 ：術(shù)后感染。 圖 4 手術(shù)患者 多因素 歸分析 數(shù)據(jù)代表 5 項(xiàng)危險(xiǎn)因素的 5%結(jié)合表 4，從圖中可以看出：既往無(wú)麻醉手術(shù)史或本次手術(shù)后無(wú)感染的少年兒童不容易出現(xiàn) 少年兒童 獨(dú)立危險(xiǎn)為 既往麻醉手術(shù)史 及術(shù)后感染。蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 15 討論 有研究表明 動(dòng)物在幼年尤其是大腦發(fā)育 高峰 期接受鎮(zhèn)靜、麻醉藥物后 ， 腦內(nèi)可出現(xiàn)如神經(jīng)元凋亡、炎癥因子過(guò)度表達(dá)、異常蛋白沉積等廣泛結(jié)構(gòu)性損傷及長(zhǎng)期認(rèn)知功能異常 53。一般認(rèn)為，哺乳動(dòng)物突觸合成高峰期為出生后 7天；而人類(lèi)“ 神經(jīng)易損窗 ” （ of 年齡約為 2歲 47，神經(jīng)認(rèn)知功能的發(fā)育在 5對(duì)較快 54。 結(jié)合 研究納入年齡為 4 16歲的受試者，平均年齡在 8歲左右， 在 該 年齡 段 接受麻醉手術(shù)后 很 可能出現(xiàn) 大腦異常改變致 目前關(guān)于 研究方法和研究指標(biāo)并不統(tǒng)一。本研究中借鑒了國(guó)際 10。首先，建立了一個(gè)由健康志愿者組成的空白對(duì)照組，目的在于判斷手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能變化是否為正常變異。再者，采用 法將對(duì)照組神經(jīng)心理學(xué)的重測(cè)學(xué)習(xí)效應(yīng)作為平均學(xué)習(xí)效應(yīng)，消除了重測(cè)學(xué) 習(xí)效應(yīng)在 且 何一點(diǎn)測(cè)試成績(jī)的退步都會(huì)被考慮在內(nèi)，因此 既可以 敏感地 發(fā)現(xiàn)整體認(rèn)知功能障礙的 患者 ，也能發(fā)現(xiàn)患 者 的單項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)異常 ，是目前 根據(jù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能受損的 主要 表現(xiàn)，本研究從 韋氏幼兒智力量表 和韋氏兒童智力量表修訂版 中選擇了 6項(xiàng)分測(cè)驗(yàn) (知識(shí)、詞匯、算術(shù)、領(lǐng)悟、數(shù)字廣度 、 編碼 )作為了解少年兒童患者術(shù)后認(rèn)知功能變化和 中，知識(shí) 測(cè)驗(yàn) 主要測(cè)量長(zhǎng)時(shí)記憶，詞匯 測(cè)驗(yàn) 和領(lǐng)悟 測(cè)驗(yàn) 主要測(cè)量語(yǔ)言和理解力，算術(shù)測(cè)驗(yàn) 主要 測(cè)量最基本的數(shù)理知識(shí)以及數(shù)學(xué)思維能力，數(shù)字廣度 測(cè)驗(yàn) 主要測(cè)驗(yàn)瞬時(shí)記憶力和注意力，編碼 測(cè)驗(yàn) 主要測(cè)量注意力、簡(jiǎn)單感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的持久力、建立新聯(lián)系的能力和速度 55。以上測(cè)驗(yàn)得分越高代表功能越好 。 考慮到麻醉藥物的殘余作用和術(shù)后止痛治療的影響，既往對(duì)大手術(shù)患者的研究 一般 以術(shù)后 756。亦有 小手術(shù)的類(lèi)似 研究45以術(shù)后 3期 術(shù)后 認(rèn)知功能判定的時(shí)間點(diǎn) ，結(jié)合本研究手術(shù)類(lèi)型相對(duì)短小，且術(shù)后疼痛輕微（未使用術(shù)后止痛治療），故 選擇 術(shù)后 3 二次神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 。 研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 3天 100例手術(shù)患者中有 15例發(fā)生 生率為 低于以往報(bào)告的嬰幼兒及兒童體外循環(huán)心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率（ 42% 67%）。這可能與先天性心臟病兒童疾病本身或體外循環(huán)有關(guān)。心臟畸形導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧耐受性差，體外循環(huán)相關(guān)炎蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 及 危險(xiǎn)因素分析 16 癥反應(yīng)及腦微栓與 45。目前 康人的認(rèn)知能力并不是不斷向上發(fā)展的，在生活工作中會(huì)因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)波動(dòng)性變化，這也是研究中設(shè)置對(duì)照組的原因之一，以排除認(rèn)知功能正常的波動(dòng)性干擾 10。故本 研究中在相同時(shí)間間隔內(nèi)， 43例健康少年兒童中有 1例出現(xiàn) 了認(rèn)知功能減退 。 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組術(shù)后知識(shí)、算術(shù)、領(lǐng)悟、編碼 4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)得 的 分 數(shù)均明顯低于對(duì)照組，即手術(shù)患者 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)記憶力、基本數(shù)學(xué)知識(shí)、理解力、建立事物間 新聯(lián)系及簡(jiǎn)單感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的能力均低于對(duì)照組 少年 兒童， 這 與陌生環(huán)境、與父母分離、疼痛、麻醉藥物及病理性感覺(jué)異常 等多因素相關(guān) 57， 麻醉和 /手術(shù)的影響可能更大。由于心理應(yīng)激反應(yīng)可以引起患者注意力不集中或?qū)?yīng)激原過(guò)分注意，思維雜亂、散漫、遲緩和不愿多思等，從而導(dǎo)致部分認(rèn)知功能下降，而手術(shù)患者由于對(duì)麻醉和手 術(shù)不了解，產(chǎn)生各種擔(dān)憂(yōu)和恐懼，在術(shù)前就進(jìn)入心理應(yīng)激狀態(tài)。因此可以推測(cè)，心理應(yīng)激反應(yīng)有可能是導(dǎo)致手術(shù)患者圍術(shù)期部分認(rèn)知功能下降的原因之一 55。但由于本研究未在術(shù)前評(píng)價(jià)患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，所以目前尚無(wú)法證實(shí)這一推測(cè)。 在 分析可疑危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，麻醉時(shí)間與麻醉方式在非 可能與全身麻醉接觸藥物種類(lèi)多、用藥時(shí)間長(zhǎng)及使用 機(jī)械通氣 有關(guān) 48。 關(guān)于 童年 時(shí)期接受小劑量麻醉藥物對(duì) 將來(lái) 神經(jīng)功能發(fā)育的影響， 58的一 項(xiàng)隊(duì)列研究指出： 童年 時(shí)期接受與斜疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的簡(jiǎn)單麻醉用藥 ， 其 15、 16歲時(shí)存在比同齡人學(xué)習(xí)差的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)麻醉和 /或手術(shù)的確會(huì)對(duì)發(fā)育期大腦產(chǎn)生不同程度的危害 ，麻醉用藥種類(lèi)及劑量可能起到重要作用。 本 研究 顯 示既往麻醉手術(shù)史是 少年 兒童 有麻醉手術(shù)史 的 患 兒 再次手術(shù)后更易發(fā)生 這 可能與 少年 兒童接受具有神經(jīng)毒性的麻醉藥物或手術(shù)本身有關(guān) 。 42也發(fā)現(xiàn)：在 4歲前接受多次麻醉（ 2次及 2次以上）的兒童發(fā)生學(xué)習(xí)障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，至 19歲時(shí)這些 人群學(xué)習(xí)障礙 的累積發(fā)病率是未接受 麻醉 人群 的 2倍之多。 少年兒童 另一個(gè)危險(xiǎn)因素為術(shù)后感染，這在老年人 有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，尤以肺部感染常見(jiàn) 10。近期一項(xiàng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在兒科 現(xiàn)神經(jīng)心理學(xué)異常的兒童，多為其原發(fā)病的并發(fā)癥導(dǎo)致 53。本研究中出現(xiàn)并發(fā)癥的 患者表現(xiàn)為術(shù)后隨訪(fǎng)期間發(fā)熱伴不同程度頭痛不適等持續(xù)超過(guò) 3 天，亦與其原發(fā)病相關(guān)，這會(huì)很大程度上引起其神經(jīng)心理測(cè)試時(shí)狀態(tài)欠佳。關(guān)于炎性機(jī)制與 切相關(guān)的報(bào)道較多 11, 28, 59術(shù)后感染很可能通過(guò)影響炎癥因子表達(dá)介導(dǎo) 發(fā)生 。 蘭州大學(xué)碩士研究生畢業(yè)論文 少年兒童非心臟手術(shù)術(shù)后 早期認(rèn)知功能障礙